Clozapine versus typical neuroleptic medication for schizophrenia

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Long-term drug treatment of schizophrenia with typical antipsychotic drugs has limitations: 25 to 33% of sufferers have illnesses that are treatment resistant. Clozapine is an antipsychotic drug, which is claimed to have superior efficacy and to cause fewer motor adverse effects than typical drugs for people with treatment-resistant illnesses. Clozapine carries a significant risk of serious blood disorders, which necessitates mandatory weekly blood monitoring at least during the first months of treatment.

Objectives

To evaluate the effects of clozapine compared with typical antipsychotic drugs in people with schizophrenia.

Search methods

For the current update of this review (November 2008) we searched the Cochrane Schizophrenia Group Trials Register.

Selection criteria

All relevant randomised controlled trials (RCTs).

Data collection and analysis

We extracted data independently. For dichotomous data we calculated relative risks (RR) and their 95% confidence intervals (CI) on an intention-to-treat basis, based on a fixed-effect model. We calculated numbers needed to treat/harm (NNT/NNH) where appropriate. For continuous data, we calculated weighted mean differences (WMD) again based on a fixed-effect model.

Main results

We have included 52 trials (4746 participants) in this review. Forty-four of the included studies are less than 13 weeks in duration, and, overall, trials were at a significant risk of bias. We found no significant difference in the effects of clozapine and typical neuroleptic drugs for broad outcomes such as mortality, ability to work or suitability for discharge at the end of the study. Clinical improvements were seen more frequently in those taking clozapine (n=1119, 14 RCTs, RR 0.72 CI 0.7 to 0.8, NNT 6 CI 5 to 8). Also, participants given clozapine had fewer relapses than those on typical antipsychotic drugs (n=1303, RR 0.62 CI 0.5 to 0.8, NNT 21 CI 15 to 49). BPRS scores showed a greater reduction of symptoms in clozapine-treated participants, (n=1205, 17 RCTs, WMD -3.79 CI -4.9 to -2.7), although the data were heterogeneous ( I2=69%). Short-term data from the SANS negative symptom scores favoured clozapine (n=196, 6 RCTs, WMD -7.21 CI -8.9 to -5.6). We found clozapine to be more acceptable in long-term treatment than conventional antipsychotic drugs (n=982, 6 RCTs, RR 0.60 CI 0.5 to 0.7, NNT 15 CI 12 to 20). Blood problems occurred more frequently in participants receiving clozapine (3.2%) compared with those given typical antipsychotic drugs (0%) (n=1031, 13 RCTs, RR 7.09 CI 2.0 to 25.6). Clozapine participants experienced more drowsiness, hypersalivation or temperature increase, than those given conventional neuroleptics. However, those receiving clozapine experienced fewer motor adverse effects (n=1495, 19 RCTs, RR 0.57 CI 0.5 to 0.7, NNT 5 CI 4 to 6).

The clinical effects of clozapine were more pronounced in participants resistant to typical neuroleptics in terms of clinical improvement (n=370, 4 RCTs, RR 0.71 CI 0.6 to 0.8, NNT 4 CI 3 to 6) and symptom reduction. Thirty-four per cent of treatment-resistant participants had a clinical improvement with clozapine treatment.

Authors' conclusions

Clozapine may be more effective in reducing symptoms of schizophrenia, producing clinically meaningful improvements and postponing relapse, than typical antipsychotic drugs - but data are weak and prone to bias. Participants were more satisfied with clozapine treatment than with typical neuroleptic treatment. The clinical effect of clozapine, however, is, at least in the short-term, not reflected in measures of global functioning such as ability to leave the hospital and maintain an occupation. The short-term benefits of clozapine have to be weighed against the risk of adverse effects. Within the context of trials, the potentially dangerous white blood cell decline seems to be more frequent in children and adolescents and in the elderly than in young adults or people of middle age.

The existing trials have largely neglected to assess the views of participants and their families on clozapine. More community-based long-term randomised trials are needed to evaluate the efficacy of clozapine on global and social functioning as trials in special groups such as people with learning disabilities.

摘要

背景

比較Clozapine與典型抗精神病藥物治療精神分裂症

以典型抗精神病藥物長期治療精神分裂症有其局限性:25至33%的患者是難治性。Clozapine是一種抗精神病藥物,是聲稱有更好的療效,並在難治性患者比典型抗精神病藥物減少運動的負面影響。Clozapine在嚴重血液疾病帶有很大的風險,因此必須強制每週監測血液,至少在頭幾個月的治療。

目標

評價Clozapine與典型抗精神病藥物在精神分裂症的人的影響。

搜尋策略

對於當前更新回顧(2008年11月),我們檢索了Cochrane精神分裂症組試驗註冊資料。

選擇標準

所有相關的隨機臨床試驗(RCTs)

資料收集與分析

我們提取的數據獨立。對於二分類數據,我們以意向性治療基礎計算固定效應下的相對危險度(RR)及其95%信賴區間(CI),以及益需治療數、需治療之傷害數(NNT/NNH)。對於連續數據則計算固定效應下的加權平均差異(WMD)。

主要結論

本回顧包括 52個試驗(4746名參加者)。 44個納入的研究小於13週時間,而最終的試驗有高度風險存在誤差。我們發現,Clozapine和典型的精神病藥物在廣泛的成果無顯著差異的影響,諸如死亡率,工作能力或出院適宜性在研究結束時。臨床改善,更經常出現在那些服用Clozapine的患者(n = 1119, 14 RCTs, RR 0.72 CI 0.7 to 0.8, NNT 6 CI 5 to 8)。此外,與會者給予Clozapine比那些典型抗精神病藥物復發較少(n = 1303, RR 0.62 CI 0.5 to 0.8, NNT 21 CI 15 to 49)。儘管數據有異質性(I2 = 69%),BPRS量表分數表現出Clozapine治療的患者症狀更大的減少(n = 1205, 17 RCTs, WMD −3.79 CI −4.9 to −2.7)。短期數據 SANS的負性症狀評分支持Clozapine((n = 196, 5 RCTs, WMD −5.92 CI −7.8 to −4.1)。我們發現Clozapine比傳統的抗精神病藥物在長期治療更易教人接受(n = 982, 16 RCTs, RR 0.60 CI 0.5 to 0.7, NNT 15 CI 12 to 20)。血液中出現問題較常發生在接受Clozapine參與者(3.2%),而那些給典型抗精神病藥物(0%)(n = 1031, 13 RCTs, RR 7.09 CI 2.0 to 25.6)。Clozapine,比給予常規抗精神病藥參與者經歷了嗜睡,流延,或溫度上升。然而,Clozapine的患者少運動的不良影響(n = 1495, 19 RCTs, RR 0.57 CI 0.5 to 0.7, NNT 5 CI 4 to 6)。 Clozapine在抗典型抗精神病藥物難治性與會者的臨床效果較為突出,在臨床上改善((n = 370, 4 RCTs, RR 0.71 CI 0.6 to 0.8, NNT 4 CI 3 to 6)和症狀減少。34%治療難治性與會者進行了Clozapine治療有臨床改善。

作者結論

Clozapine,比典型抗精神病藥物可能會更有效地減少精神分裂症的症狀,產生臨床意義的改善和延緩復發但數據薄弱,容易出現偏差。參加者對Clozapine的滿意度比治療典型抗精神病藥物治療高。在Clozapine的臨床療效,但至少是在短期內,沒有反映在整體功能上,如能離開醫院,保持一種職業。使用Clozapine的短期利益必須權衡風險的不利影響。在試驗中,有潛在危險的白血球下降,在兒童和青少年及中老年人似乎比年輕人或中年人變得更加頻繁。 Clozapine現有的試驗基本上忽略了參與者和他們的家屬的評估意見。更多社區為基礎的長期隨機試驗需要評價Clozapine在整體和社會功能的有效性如同在試驗中對特殊群體,如有學習障礙的人。

翻譯人

本摘要由彰化基督教醫院廖慈凰翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

精神分裂症是一種嚴重的,慢性及易復發的精神病,世界各地的終生患病率約為百分之一。精神分裂症的特點是正性的症狀,如幻覺和妄想和負性症狀,如情緒麻木和抽離。四分之一的人經歷過一段精神分裂症的恢復且疾病不再發生。另有25%無法緩解。一半有復發的問題,但有相當長的從正性症狀大量復原。對個人,他們的照顧者和社會的疾病整體成本相當大。 抗精神病藥分為典型及非典型藥物。第一代或‘典型’抗精神病藥,如chlorpromazine和haloperidol 曾是主流治療,並能有效地減少精神分裂症正性症狀,但負性症狀相當頑固治療。此外,藥物治療也帶來了不利的影響,而這往往降低藥物順從性,從而增加復發的發生率。 對抗精神病藥物不充分反應的人有時給予‘非典’抗精神病藥Clozapine,已經發現有效的治療一些難治性精神分裂症的人。Clozapine也比chlorpromazine較少運動失調,但可能會引起危及生命的白血球減少(顆粒細胞缺乏症)。 我們審查了Clozapine比較典型抗精神病藥物的藥物在精神分裂症的影響。 這次審查支持的觀點是Clozapine比典型抗精神病藥物在精神分裂症的人,和那些使用典型抗精神病藥物卻不改善的人,的治療各方面更有效。Clozapine比一般抗精神病藥物在運動方面較少的不利影響,但它可能會導致嚴重的血液有關的不利影響。對所有的服用Clozapine的人,白血球計數監測是強制性的。有一種擔心,但是,研究至少適度容易發生偏差有利於Clozapine。更好地開展和報告的審判可以大大增加了我們的信心的結果。

Résumé scientifique

Clozapine versus traitement neuroleptique typique dans la schizophrénie

Contexte

Le traitement à long terme de la schizophrénie avec des antipsychotiques typiques présente des limitations puisque 25 à 33 % des patients ont une maladie résistante au traitement. La clozapine est un médicament antipsychotique considéré comme plus efficace et associé à moins d'effets moteurs indésirables que les médicaments typiques chez les patients dont la maladie résiste au traitement. La clozapine entraîne un risque significatif de troubles sanguins graves qui exigent une surveillance hebdomadaire obligatoire, au moins pendant les premiers mois de traitement.

Objectifs

Évaluer les effets de la clozapine par rapport aux médicaments antipsychotiques typiques chez les sujets schizophrènes.

Stratégie de recherche documentaire

Pour la présente mise à jour de cette revue (novembre 2008), nous avons consulté le registre des essais du groupe Cochrane sur la schizophrénie.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents.

Recueil et analyse des données

Les données ont été extraites de manière indépendante. Pour les données dichotomiques, les risques relatifs (RR) et leurs intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été calculés sur la base de l'intention de traiter à partir d'un modèle à effets fixes. Le cas échéant, le nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice/effet nuisible du traitement (NST/NNN) a également été calculé. Pour les données continues, les différences moyennes pondérées (DMP) ont été calculées sur la base d'un modèle à effets fixes.

Résultats principaux

52 essais (4 746 participants) ont été inclus dans cette revue. Parmi les études incluses, quarante-quatre duraient moins de 13 semaines et, dans l'ensemble, les essais présentaient un risque de biais significatif. Aucune différence significative n'a été identifiée entre la clozapine et les médicaments neuroleptiques typiques concernant des critères de jugement larges tels que la mortalité, la capacité à travailler ou la pertinence de la sortie d'hôpital en fin d'étude. Des améliorations cliniques étaient observées plus fréquemment chez les patients prenant de la clozapine (n = 1 119, 14 ECR, RR de 0,72, IC entre 0,7 et 0,8, NST de 6, IC entre 5 et 8). En outre, les participants sous clozapine présentaient moins de rechutes que ceux sous médicaments antipsychotiques typiques (n = 1 303, RR de 0,62, IC entre 0,5 et 0,8, NST de 21, IC entre 15 et 49). Les scores BPRS révélaient une réduction supérieure des symptômes chez les participants sous clozapine (n = 1 205, 17 ECR, DMP de -3,79, IC entre -4,9 et -2,7), mais les données étaient hétérogènes (I2 = 69 %). Les données à court terme provenant des scores de symptômes négatifs SANS étaient favorables à la clozapine (n = 196, 6 ECR, DMP de -7,21, IC entre -8,9 et -5,6). Nous avons observé que la clozapine était plus acceptable dans le cadre d'un traitement à long terme que les médicaments antipsychotiques conventionnels (n = 982, 6 ECR, RR de 0,60, IC entre 0,5 et 0,7, NST de 15, IC entre 12 et 20). Des problèmes sanguins se produisaient plus fréquemment chez les participants sous clozapine (3,2 %) que chez ceux qui recevaient des médicaments antipsychotiques typiques (0 %) (n = 1 031, 13 ECR, RR de 7,09, IC entre 2,0 et 25,6). Les participants sous clozapine présentaient davantage de somnolence, d'hypersalivation ou d'augmentation de la température que les patients prenant des neuroleptiques conventionnels. Néanmoins, les patients sous clozapine présentaient moins d'effets moteurs indésirables (n = 1 495, 19 ECR, RR de 0,57, IC entre 0,5 et 0,7, NST de 5, IC entre 4 et 6).

Les effets cliniques de la clozapine étaient plus prononcés chez les participants résistants aux neuroleptiques typiques en termes d'amélioration clinique (n = 370, 4 ECR, RR de 0,71, IC entre 0,6 et 0,8, NST de 4, IC entre 3 et 6) et de réduction des symptômes. 34 % des participants résistants au traitement présentaient une amélioration clinique sous clozapine.

Conclusions des auteurs

La clozapine pourrait être plus efficace que les médicaments antipsychotiques typiques pour réduire les symptômes de la schizophrénie, produire des améliorations cliniquement importantes et retarder les rechutes, mais les données sont insuffisantes et sujettes à un biais. Les participants sous clozapine étaient plus satisfaits du traitement que ceux qui recevaient des neuroleptiques typiques. Néanmoins, l'effet clinique de la clozapine (tout du moins à court terme) ne se reflète pas dans les mesures du fonctionnement global, telles que la capacité à sortir d'hôpital et à garder un emploi. Les bénéfices à court terme de la clozapine doivent être mis en rapport avec le risque d'effets indésirables. Dans le contexte des essais, la réduction potentiellement dangereuse de la production de globules blancs semble plus fréquente chez les enfants, les adolescents et les personnes âgées que chez les jeunes adultes ou les individus d'âge mûr.

Dans l'ensemble, les essais existants omettaient d'évaluer l'opinion des participants et de leur famille concernant la clozapine. Plus d'essais randomisés de long terme en milieu ouvert sont nécessaires afin d'évaluer l'efficacité de la clozapine en termes de fonctionnement global et social chez des groupes spécifiques, notamment des sujets présentant des difficultés d'apprentissage.

Plain language summary

Clozapine versus typical neuroleptic medication for schizophrenia

 
Schizophrenia is a serious, chronic and relapsing mental illness with a worldwide lifetime prevalence of about one per cent. Schizophrenia is characterised by 'positive' symptoms such as hallucinations and delusions and 'negative' symptoms such as emotional numbness and withdrawal. One quarter of those who have experienced an episode of schizophrenia recover and the illness does not recur. Another 25% experience an unremitting illness. Half do have a recurrent illness but with long episodes of considerable recovery from the positive symptoms. The overall cost of the illness to the individual, their carers and the community is considerable.

Antipsychotic medications are classified into typical and atypical drugs. First generation or 'typical' antipsychotic drugs such as chlorpromazine and haloperidol have been the mainstay of treatment, and are effective in reducing the positive symptoms of schizophrenia, but negative symptoms are fairly resistant to treatment. In addition, drug treatments are associated with adverse effects which can often compromise compliance with medication and therefore increase the incidences of relapse.

People who do not respond adequately to antipsychotic medication are sometimes given the 'atypical' antipsychotic drug clozapine, which has been found to be effective for some people with treatment-resistant schizophrenia. Clozapine is also associated with having fewer movement disorders than chlorpromazine, but may induce life-threatening decreases in white blood cells (agranulocytosis). We reviewed the affects of clozapine in people with schizophrenia compared with typical antipsychotic drugs drugs.

This review supports the notion that clozapine is more effective than typical antipsychotic drugs for people with schizophrenia in general, and for those who do not improve on typical antipsychotic drugs in particular. Clozapine is associated with less movement adverse effects than typical antipsychotic drugs, but it may cause serious blood-related adverse effects. White blood cell count monitoring is mandatory for all people taking clozapine. There is a worry, however, that studies are - at the very least - moderately prone to bias favouring clozapine. Better conduct and reporting of trials could greatly have increased our confidence in the results.

Résumé simplifié

Clozapine versus traitement neuroleptique typique dans la schizophrénie

 
La schizophrénie est un trouble mental grave, chronique et récidivant dont la prévalence mondiale au cours de la vie est d'environ 1 %. Elle se caractérise par des symptômes positifs, tels que des hallucinations et des idées délirantes, et des symptômes négatifs, tels qu'un détachement émotionnel et un repli sur soi. Un quart des individus ayant été victimes d'une crise de schizophrénie se rétablissent et ne présentent pas de rechute. Un quart sont atteints d'une maladie sans rémission. La moitié présente une maladie récurrente accompagnée de longues périodes d'importante rémission des symptômes positifs. Le coût global de la maladie pour les patients, leurs soignants et la société est considérable.

Les médicaments antipsychotiques sont divisés en deux catégories : les médicaments typiques et atypiques. La première génération de médicaments antipsychotiques typiques, tels que la chlorpromazine et l'halopéridol, constituent le pilier du traitement et sont efficaces pour réduire les symptômes positifs de la schizophrénie, mais les symptômes négatifs sont relativement résistants au traitement. En outre, les traitements médicamenteux sont associés à des effets indésirables qui peuvent souvent nuire à l'observance du traitement et ainsi accroître l'incidence des rechutes.

Les patients qui ne répondent pas bien aux médicaments antipsychotiques se voient parfois prescrire de la clozapine, un antipsychotique atypique dont l'efficacité a été démontrée chez certains sujets atteints de schizophrénie résistante au traitement. La clozapine est également associée à moins de troubles du mouvement que la chlorpromazine, mais pourrait induire une réduction de la production de globules blancs (agranulocytose) engageant le pronostic vital. Nous avons examiné les effets de la clozapine chez des patients atteints de schizophrénie par rapport à des médicaments antipsychotiques typiques.

Cette revue confirme l'hypothèse selon laquelle la clozapine est plus efficace que les médicaments antipsychotiques typiques chez les patients schizophrènes en général, et chez ceux qui ne présentent pas d'amélioration sous antipsychotiques typiques en particulier. La clozapine est associée à moins d'effets moteurs indésirables que les médicaments antipsychotiques typiques, mais pourrait entraîner des effets indésirables graves liés à des problèmes sanguins. Une surveillance des globules blancs est indispensable chez tous les patients prenant de la clozapine. Nous pensons cependant que les études sont (pour le moins) modérément sujettes à un biais en faveur de la clozapine. Une mise en œuvre et une documentation de meilleure qualité auraient considérablement renforcé notre confiance en ces résultats.

Notes de traduction

Évaluation interne par les pairs du groupe Cochrane sur la schizophrénie finalisée (voir Module).
Évaluation externe par les pairs finalisée.

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

Laički sažetak

Usporedba klozapina i tipičnih neuroleptičkih lijekova u terapiji shizofrenije

 
Shizofrenija je ozbiljna, kronična i relapsirajuća mentalna bolest sa sveukupnom prevalencijom tokom života od jedan posto. Shizofrenija je obilježena "pozitivnim" simptomima poput halucinacija i deluzija te "negativnim" simptomima poput emocionalnog tupila i povlačenja. Četvrtina osoba koje dožive epizodu shizofrenije se oporave i bolest se ne vrati. Druga četvrtina razvije bolest koja se ne povlači. Polovica ima bolest koja se ponavlja, ali s dugim epizodama značajnog oporavka od pozitivnih simptoma. Sveukupna cijena bolesti za pojedinca, njihove skrbnike i društvo je značajna.

Antipsihotici se dijele na tipične i atipične. Antipsihotici prve generacije ili "tipični" antipsihotici poput kloropromazina i haloperidola bili su glavna terapija i učinkoviti su u smanjivanju pozitivnih simptoma shizofrenije, ali negativni simptomi su prilično otporni na liječenje. Uz to, terapija lijekovima povezana je s nuspojavama koje često mogu utjecati na želju za nastavkom terapije i tako povećati incidenciju relapsa.

Osobama koje primjereno ne odgovaraju na terapiju antipsihoticima povremeno se daje atipični antipsihotik klozapin, koji je učinkovit za neke osobe sa shizofrenijom otpornom na terapiju. Klozapin je povezan s manje poremećaja kretanja od kloropromazina, ali može uzrokovati smanjenje broja bijelih krvnih stanica (agranulocitozu) koja je opasna za život. Pregledali smo utjecaj klozapina na osobe sa shizofrenijom u usporedbi s tipičnim antipsihoticima.

Ovaj Cochrane sustavni pregled podupire tvrdnje da je klozapin općenito učinkovitiji od tipičnih antipsihotika za osobe sa shizofrenijom i za one čije se stanje ne poboljša tipičnim antipsihoticima. Klozapin je povezan s manje nuspojava vezanih uz pokrete od tipičnih antipsihotika, ali može uzrokovati ozbiljne nuspojave vezane uz krvne stanice. Obavezno je kontrolirati bijele krvne stanice osobama koje uzimaju klozapin. Postoji bojazan da su studije blago sklone pristranosti favoriziranja klozapina. Bolje izvođenje i izvještavanje studija bi moglo značajno povećati pouzdanje u rezultate.

Bilješke prijevoda

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Preveo: Adam Galkovski
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

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