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Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Zarko Alfirevic,

    Corresponding author
    1. The University of Liverpool, Department of Women's and Children's Health, Liverpool, UK
    • Zarko Alfirevic, Department of Women's and Children's Health, The University of Liverpool, First Floor, Liverpool Women's NHS Foundation Trust, Crown Street, Liverpool, L8 7SS, UK. zarko@liverpool.ac.uk.

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  • Stephen J Milan,

    1. The University of Liverpool, Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, Department of Women's and Children's Health, Liverpool, UK
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  • Stefania Livio

    1. University of Milan, Children's Hospital "V. Buzzi", Department of Obstetrics and Gynaecology, Milano, Italy
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Abstract

Background

Planned caesarean delivery for women thought be in preterm labour may be protective for baby, but could also be quite traumatic for both mother and baby. The optimal mode of delivery of preterm babies for both cephalic and breech presentation remains, therefore, controversial.

Objectives

To assess the effects of a policy of planned immediate caesarean delivery versus planned vaginal birth for women in preterm labour.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (24 April 2012).

Selection criteria

Randomised trials comparing a policy of planned immediate caesarean delivery versus planned vaginal delivery for preterm birth.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trials for inclusion. Two review authors independently extracted data and assessed risk of bias. Data were checked for accuracy.

Main results

We included six studies (involving 122 women) but only four studies (involving only 116 women) contributed data to the analyses.

Infant

There were very little data of relevance to the three main (primary) outcomes considered in this review: There was no significant difference between planned immediate caesarean section and planned vaginal delivery with respect to birth injury to infant (risk ratio (RR) 0.56, 95%, confidence interval (CI) 0.05 to 5.62; one trial, 38 women) or birth asphyxia (RR 1.63, 95% CI 0.84 to 3.14; one trial, 12 women). The only cases of birth trauma were a laceration of the buttock in a baby who was delivered by caesarean section and mild bruising in another allocated to the group delivered vaginally.

The difference between the two groups with regard to perinatal deaths was not significant (0.29, 95% CI 0.07 to 1.14; three trials, 89 women) and there were no data specifically relating to neonatal admission to special care and/or intensive care unit.

There was also no difference between the caesarean or vaginal delivery groups in terms of markers of possible birth asphyxia (RR 1.63, 95% CI 0.84 to 3.14; one trial, 12 women) or Apgar score less than seven at five minutes (RR 0.83, 95% CI 0.43 to 1.60; four trials, 115 women) and no difference in attempts at breastfeeding (RR 1.40, 95% 0.11 to 17.45; one trial, 12 women). There was also no difference in neonatal fitting/seizures (RR 0.22, 95% CI 0.01 to 4.32; three trials, 77 women), hypoxic ischaemic encephalopathy (RR 4.00, 95% CI 0.20 to 82.01;one trial, 12 women) or respiratory distress syndrome (RR 0.55, 95% CI 0.27 to 1.10; three trials, 103 women). There were no data reported in the trials specifically relating to meconium aspiration. There was also no significant difference between the two groups for abnormal follow-up in childhood (RR 0.65, 95% CI 0.19 to 2.22; one trial, 38 women) or delivery less than seven days after entry (RR 0.95, 95% CI 0.73 to 1.24; two trials, 51 women).

Mother

There were no data reported on maternal admissions to intensive care. However, there were seven cases of major maternal postpartum complications in the group allocated to planned immediate caesarean section and none in the group randomised to vaginal delivery (RR 7.21, 95% CI 1.37 to 38.08; four trials, 116 women).

There were no data reported in the trials specifically relating to maternal satisfaction (postnatal). There was no significant difference between the two groups with regard to postpartum haemorrhage. A number of non-prespecified secondary outcomes were also considered in the analyses. There was a significant advantage for women in the vaginal delivery group with respect to maternal puerperal pyrexia (RR 2.98, 95% CI 1.18 to 7.53; three trials, 89 women) and other maternal infection (RR 2.63, 95% CI 1.02 to 6.78; three trials, 103 women), but no significant differences in wound infection (RR 1.16, 95% CI 0.18 to 7.70; three trials, 103 women), maternal stay more than 10 days (RR 1.27, 95% CI 0.35 to 4.65; three trials, 78 women) or the need for blood transfusion (results not estimable).

Authors' conclusions

There is not enough evidence to evaluate the use of a policy of planned immediate caesarean delivery for preterm babies. Further studies are needed in this area, but recruitment is proving difficult.

摘要

背景

對於體型小的胎兒進行選擇性剖腹產或期待性處理法的比較

對於體型小或未成熟之胎兒,選擇性剖腹產可以減少胎兒或新生兒的死亡,但是可能會增加母親罹病率之風險

目標

評估選擇性剖腹產和期待性處理法(expectant management)對於體型小之胎兒的影響

搜尋策略

我們搜尋Cochrane Pregnancy和Childbirth Group's Trials Register (2006年6月1日)

選擇標準

隨機試驗比較選擇性剖腹產和必要時才進行剖腹產的期待性處理法

資料收集與分析

1位回顧作者評估適用性和試驗品質

主要結論

納入6篇研究、122名婦女。所有試驗都提到在招募研究對象時有困難。選擇組的胎兒比較不會有呼吸窘迫症候群(OR為0.43, 95% CI為0.18 – 1.06),不過他們在產後立即檢驗時,臍帶血有較酸之情形(OR為10.82, 95% CI為1.60 – 73.24),他們比較不會出現新生兒抽搐(0/39相較於2/42)、也較少死亡(2/62 versus 6/60),但是這些差異未達統計上的顯著意義。不過,他們的母親比較可能有嚴重的罹病情形(OR為6.44, 95% CI為1.48 – 27.89)

作者結論

沒有足夠證據評估對體型小的胎兒使用選擇性剖腹產的政策。此一領域的隨機試驗可能還是會有招募研究對象的困難,不過,可能可以探討頭位的體型小之胎兒來進行選擇性剖腹產

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌

總結

沒有足夠證據顯示採取選擇性剖腹產而不以期待性處理法對體型小之胎兒的影響。剖腹產是一種切開母親腹部和子宮以產出胎兒的手術。此次回顧發現,沒有足夠的可信賴證據來比較選擇性剖腹產(事先計畫剖腹產)和期待性處理法(在有清楚醫療需求時才進行剖腹產)。有時候,可能因為產程太快而未能如計畫的進行剖腹;有時候,生產時出現併發症而必須進行剖腹產。回顧發現,這方面沒有充分研究。就這些有限的證據,選擇性剖腹對於胎兒有一些助益,但是得和增加母親之手術併發症風險的考量加以權衡

Résumé

Césarienne comparée à un accouchement par voie basse pour un accouchement prématuré dans les cas de grossesse unique

Contexte

L'accouchement par césarienne planifiée pour les femmes supposées être en travail prématuré peut avoir un effet protecteur pour le bébé, mais pourrait aussi être très traumatisant à la fois pour la mère et le bébé. Le mode optimal d'accouchement des bébés prématurés à la fois pour la présentation céphalique et la présentation par le siège reste, par conséquent, controversé.

Objectifs

Évaluer les effets d'une politique d'accouchement par césarienne planifiée immédiate par rapport à une naissance par voie basse planifiée pour les femmes en travail prématuré.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (mardi 24 avril 2012).

Critères de sélection

Des essais randomisés comparant une politique d'accouchement par césarienne planifiée immédiate à l'accouchement par voie basse planifié pour les naissances prématurées.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont évalué les essais à inclure de façon indépendante. Deux auteurs de la revue ont extrait les données et évalué le risque de biais de façon indépendante. L'exactitude des données a été vérifiée.

Résultats Principaux

Nous avons inclus six études (portant sur 122 femmes) mais seules quatre études (portant seulement sur 116 femmes) ont fourni des données pour les analyses.

Le nouveau-né

Il y avait très peu de données pertinentes pour les trois critères de jugement principaux (primaires) pris en compte dans cette revue : il n'y avait pas de différence significative entre une césarienne planifiée immédiate et un accouchement par voie basse planifié en ce qui concerne les lésions à la naissance du nouveau-né (risque relatif (RR) 0,56, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,05 à 5,62 ; un essai, 38 femmes) ou l'asphyxie du nouveau-né (RR 1,63, IC à 95 % 0,84 à 3,14 ; un essai, 12 femmes). Les seuls cas de traumatisme à la naissance étaient une lacération de la fesse chez un bébé qui a été dégagé par césarienne et de légères ecchymoses chez un autre attribué au groupe d'accouchement par voie basse.

La différence entre les deux groupes en ce qui concerne la mortalité périnatale n'était pas significative (0,29, IC à 95 % 0,07 à 1,14 ; trois essais, 89 femmes) et il n'y avait pas de données spécifiquement relatives à l'admission néonatale en unité de soins spéciaux et/ou en unité de soins intensifs.

Il n'y avait également aucune différence entre les groupes correspondants à l'accouchement par césarienne ou l'accouchement par voie basse en termes de marqueurs d'asphyxie possible du nouveau-né (RR 1,63, IC à 95 % 0,84 à 3,14 ; un essai, 12 femmes) ou de score Apgar inférieur à sept à cinq minutes (RR 0,83, IC à 95 % 0,43 à 1,60 ; quatre essais, 115 femmes) et aucune différence dans les tentatives d'allaitement maternel (RR 1,40, IC à 95 % 0,11 à 17,45 ; un essai, 12 femmes). Il n'y avait également aucune différence en ce qui concerne les convulsions/crises néonatales (RR 0,22, IC à 95 % 0,01 à 4,32 ; trois essais, 77 femmes), l'encéphalopathie hypoxique ischémique (RR 4,00, IC à 95 % 0,20 à 82,01 ; un essai, 12 femmes) ou le syndrome de détresse respiratoire (RR 0,55, IC à 95 % 0,27 à 1,10 ; trois essais, 103 femmes). Il n'y avait aucune donnée indiquée dans les essais portant spécifiquement sur l'aspiration de méconium. Il n'y avait également aucune différence significative entre les deux groupes concernant un suivi anormal dans l'enfance (RR 0,65, IC à 95 % 0,19 à 2,22 ; un essai, 38 femmes) ou un accouchement moins de sept jours après l'entrée (RR 0,95, IC à 95 % 0,73 à 1,24 ; deux essais, 51 femmes).

La mère

Il n'y avait aucune donnée indiquée en ce qui concerne les admissions maternelles aux soins intensifs. Cependant, il y avait sept cas de complications majeures post-partum de la mère dans le groupe affecté à une césarienne planifiée immédiate et aucun dans le groupe randomisé pour l'accouchement par voie basse (RR 7,21, IC à 95 % 1,37 à 38,08 ; quatre essais, 116 femmes).

Il n'y avait aucune donnée indiquée dans les essais portant spécifiquement sur la satisfaction (postnatale) de la mère. Il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les hémorragies post-partum. Un certain nombre de critères de jugement secondaires non-prédéfinis ont également été pris en compte dans les analyses. Il y avait un avantage significatif pour les femmes appartenant au groupe de l'accouchement par voie basse en ce qui concerne la fièvre puerpérale de la mère (RR 2,98, IC à 95 % 1,18 à 7,53 ; trois essais, 89 femmes) et d'autres infections maternelles (RR 2,63, IC à 95 % 1,02 à 6,78 ; trois essais, 103 femmes), mais il n'y avait aucune différence significative concernant l'infection des plaies (RR 1,16, IC à 95 % 0,18 à 7,70 ; trois essais, 103 femmes), le séjour de la mère supérieur à 10 jours (RR 1,27, IC à 95 % 0,35 à 4,65 ; trois essais, 78 femmes) ou le besoin en transfusion sanguine (résultats non estimables).

Conclusions des auteurs

Il n'y a pas suffisamment de preuves pour évaluer l'utilisation d'une politique d'accouchement par césarienne planifiée immédiate pour les bébés prématurés. Des études supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine, mais le recrutement s'avère difficile.

Plain language summary

Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth for women with a single baby (not multiple birth)

There is not enough evidence to show the effects of a policy of planned immediate caesarean delivery rather than a policy of planned vaginal delivery for the birth of premature babies.

Caesarean section is an operation performed to deliver a baby through a cut in the abdomen and womb. Planned caesarean delivery for women thought to be in preterm labour may be protective for the baby, also preventing an intrapartum emergency surgery with its associated complications, but could also be traumatic for both the mother and her baby. More often than not, women thought to be in preterm labour deliver weeks later, often at term. There is, therefore, a real possibility that a policy of planned caesarean section may increase the number of babies born preterm.

We included six randomised studies (involving 122 pregnant women) but only four studies (involving 116 women) contributed to the analyses. Our review found that there is not enough reliable evidence to compare planned caesarean delivery with planned vaginal delivery. Sometimes a planned caesarean cannot happen because labour progresses too quickly and sometimes, even though vaginal delivery is planned, complications arising during labour may make a caesarean section necessary. The review found that not enough women have been recruited into trials and, therefore, the decision how best to deliver a preterm baby, either cephalic or breech presentation, remains opinion and current practice within a hospital, rather than being evidence-based.

All four trials were stopped early, due to difficulties with recruiting women. There were no data on serious maternal complications including admissions to intensive care unit. However, there were seven cases of major maternal postpartum complications in the group allocated to planned caesarean section (wound dehiscence, deep vein thrombosis, endotoxic shock and puerperal sepsis) and none in the group randomised to vaginal delivery. Excess blood loss from the birth canal after childbirth (postpartum haemorrhage) was not clearly different between the two groups, nor was birth asphyxia or respiratory distress syndrome or injury to the baby at birth.

Résumé simplifié

Césarienne comparée à un accouchement par voie basse pour un accouchement prématuré dans les cas de grossesse unique

Césarienne comparée à un accouchement par voie basse pour un accouchement prématuré chez les femmes ayant un seul bébé (pas de naissance multiple)

Il n'existe pas suffisamment de preuves pour montrer les effets d'une politique d'accouchement par césarienne planifiée immédiate plutôt qu'une politique d'accouchement par voie basse planifié pour la naissance de bébés prématurés.

La césarienne est une opération effectuée pour dégager un bébé au moyen d'une incision dans l'abdomen et l'utérus. L'accouchement par césarienne planifiée pour les femmes supposées être en travail prématuré peut avoir un effet protecteur pour le bébé, empêchant aussi une intervention chirurgicale d'urgence intrapartum, avec ses complications associées, mais pourrait aussi être traumatisant à la fois pour la mère et son bébé. Le plus souvent, les femmes supposées être en travail prématuré accouchent des semaines plus tard, souvent à terme Il existe, par conséquent, une réelle possibilité qu'une politique de césarienne planifiée puisse augmenter le nombre de bébés nés avant terme.

Nous avons inclus six études randomisées (portant sur 122 femmes enceintes), mais seulement quatre études (portant sur 116 femmes) ont contribué aux analyses. Notre revue a trouvé qu'il n'existe pas suffisamment de preuves fiables pour comparer l'accouchement par césarienne planifiée à l'accouchement par voie basse planifié. Parfois, une césarienne planifiée ne peut pas avoir lieu parce que le travail progresse trop vite et parfois, même si un accouchement par voie basse est prévu, les complications survenant au cours du travail peuvent rendre nécessaire une césarienne. La revue a constaté que trop peu de femmes ont été recrutées dans les essais et, par conséquent, la décision concernant la meilleure façon d'accoucher un bébé prématuré, une présentation céphalique ou par le siège, reste l'opinion et la pratique usuelle au sein d'un hôpital, plutôt que d'être fondée sur des preuves.

Les quatre essais ont tous été arrêtés prématurément, en raison de difficultés dans le recrutement des femmes. Aucune donnée n'était disponible sur les complications maternelles graves, y compris les admissions en unité de soins intensifs. Cependant, il y avait sept cas de complications majeures post-partum de la mère dans le groupe affecté à une césarienne planifiée (déhiscence de la plaie, thrombose veineuse profonde, choc endotoxique et sepsis puerpéral) et aucun dans le groupe randomisé pour l'accouchement par voie basse. La perte excessive de sang par la filière pelvienne après l'accouchement (hémorragie post-partum) n'était pas clairement différente entre les deux groupes, et l'asphyxie du nouveau-né ou le syndrome de détresse respiratoire ou une lésion du bébé à la naissance non plus.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 25th June, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français