Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth in singletons

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Zarko Alfirevic,

    Corresponding author
    1. The University of Liverpool, Department of Women's and Children's Health, Liverpool, UK
    • Zarko Alfirevic, Department of Women's and Children's Health, The University of Liverpool, First Floor, Liverpool Women's NHS Foundation Trust, Crown Street, Liverpool, L8 7SS, UK. zarko@liverpool.ac.uk.

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  • Stephen J Milan,

    1. St George's University of London, Population Health Sciences and Education, London, UK
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  • Stefania Livio

    1. University of Milan, Children's Hospital "V. Buzzi", Department of Obstetrics and Gynaecology, Milano, Italy
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Abstract

Background

Planned caesarean delivery for women thought be in preterm labour may be protective for baby, but could also be quite traumatic for both mother and baby. The optimal mode of delivery of preterm babies for both cephalic and breech presentation remains, therefore, controversial.

Objectives

To assess the effects of a policy of planned immediate caesarean delivery versus planned vaginal birth for women in preterm labour.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (5 August 2013).

Selection criteria

Randomised trials comparing a policy of planned immediate caesarean delivery versus planned vaginal delivery for preterm birth.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trials for inclusion. Two review authors independently extracted data and assessed risk of bias. Data were checked for accuracy.

Main results

We included six studies (involving 122 women) but only four studies (involving only 116 women) contributed data to the analyses.

Infant

There were very little data of relevance to the three main (primary) outcomes considered in this review: There was no significant difference between planned immediate caesarean section and planned vaginal delivery with respect to birth injury to infant (risk ratio (RR) 0.56, 95%, confidence interval (CI) 0.05 to 5.62; one trial, 38 women) or birth asphyxia (RR 1.63, 95% CI 0.84 to 3.14; one trial, 12 women). The only cases of birth trauma were a laceration of the buttock in a baby who was delivered by caesarean section and mild bruising in another allocated to the group delivered vaginally.

The difference between the two groups with regard to perinatal deaths was not significant (0.29, 95% CI 0.07 to 1.14; three trials, 89 women) and there were no data specifically relating to neonatal admission to special care and/or intensive care unit.

There was also no difference between the caesarean or vaginal delivery groups in terms of markers of possible birth asphyxia (RR 1.63, 95% CI 0.84 to 3.14; one trial, 12 women) or Apgar score less than seven at five minutes (RR 0.83, 95% CI 0.43 to 1.60; four trials, 115 women) and no difference in attempts at breastfeeding (RR 1.40, 95% 0.11 to 17.45; one trial, 12 women). There was also no difference in neonatal fitting/seizures (RR 0.22, 95% CI 0.01 to 4.32; three trials, 77 women), hypoxic ischaemic encephalopathy (RR 4.00, 95% CI 0.20 to 82.01;one trial, 12 women) or respiratory distress syndrome (RR 0.55, 95% CI 0.27 to 1.10; three trials, 103 women). There were no data reported in the trials specifically relating to meconium aspiration. There was also no significant difference between the two groups for abnormal follow-up in childhood (RR 0.65, 95% CI 0.19 to 2.22; one trial, 38 women) or delivery less than seven days after entry (RR 0.95, 95% CI 0.73 to 1.24; two trials, 51 women).

Mother

There were no data reported on maternal admissions to intensive care. However, there were seven cases of major maternal postpartum complications in the group allocated to planned immediate caesarean section and none in the group randomised to vaginal delivery (RR 7.21, 95% CI 1.37 to 38.08; four trials, 116 women).

There were no data reported in the trials specifically relating to maternal satisfaction (postnatal). There was no significant difference between the two groups with regard to postpartum haemorrhage. A number of non-prespecified secondary outcomes were also considered in the analyses. There was a significant advantage for women in the vaginal delivery group with respect to maternal puerperal pyrexia (RR 2.98, 95% CI 1.18 to 7.53; three trials, 89 women) and other maternal infection (RR 2.63, 95% CI 1.02 to 6.78; three trials, 103 women), but no significant differences in wound infection (RR 1.16, 95% CI 0.18 to 7.70; three trials, 103 women), maternal stay more than 10 days (RR 1.27, 95% CI 0.35 to 4.65; three trials, 78 women) or the need for blood transfusion (results not estimable).

Authors' conclusions

There is not enough evidence to evaluate the use of a policy of planned immediate caesarean delivery for preterm babies. Further studies are needed in this area, but recruitment is proving difficult.

Résumé scientifique

Laccouchement par césarienne comparée à laccouchement par voie basse pour un accouchement prématuré dans les cas de grossesse unique

Contexte

L'accouchement par césarienne planifiée pour les femmes supposées être en travail prématuré pourrait avoir un effet protecteur pour le bébé, mais pourrait aussi être assez traumatisant à la fois pour la mère et le bébé. Le mode d'accouchement optimal pour les bébés prématurés, à la fois pour la présentation céphalique et la présentation par le siège, reste donc controversé.

Objectifs

Évaluer les effets d'une politique d'accouchement par césarienne planifiée demblée versus accouchement par voie basse planifié pour les femmes en travail prématuré.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (5 août 2013).

Critères de sélection

Les essais randomisés comparant une politique d'accouchement par césarienne planifiée demblée versus accouchement par voie basse planifié pour les naissances prématurées.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure. Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais. L'exactitude des données a été vérifiée.

Résultats principaux

Nous avons inclus six études (portant sur 122 femmes), mais seules quatre études (impliquant seulement sur 116 femmes) ont fourni des données pour les analyses.

Infant

Il n'y avait très peu de données pertinentes pour les trois principaux critères de jugement pris en compte dans cette revue : Il n'y avait aucune différence significative entre une césarienne planifiée immédiate et l'accouchement par voie basse planifié pour la survenue de blessures de lenfant à la naissance (risque relatif (RR) 0,56, 95%, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,05 à 5,62 ; un essai, 38 femmes) ou dune asphyxie naissance (RR 1,63, IC à 95 % 0,84 à 3,14 ; un essai, 12 femmes). Les seuls cas de traumatisme à la naissance étaient une lacération de la fesse chez un bébé né par césarienne et de légères ecchymoses dans une autre assigné au groupe d'accouchement par voie basse.

La différence entre les deux groupes en ce qui concerne la mortalité périnatale n'était pas significative (0,29, IC à 95 % 0,07 à 1,14 ; trois essais, 89 femmes) et il n'y avait pas de données spécifiquement relatives à l'admission néonatale en soins spéciaux et/ou en unité de soins intensifs.

Il n'y avait également aucune différence entre le groupe accouchement par césarienne ou le groupe accouchement par voie basse en termes de marqueurs dune éventuelle asphyxie à la naissance (RR 1,63, IC à 95 % 0,84 à 3,14 ; un essai, 12 femmes) ou de score Apgar inférieur à sept à cinq minutes (RR 0,83, IC à 95 % 0,43 à 1,60 ; quatre essais, 115 femmes) et aucune différence dans les tentatives de l'allaitement maternel (RR 1,40, IC à 95 % entre 0,11 et 17.45 ; un essai, 12 femmes). Il n'y avait également aucune différence en ce qui concerne les convulsions/crises comitiales néonatales (RR 0,22, IC à 95 % 0,01 à 4,32 ; trois essais, 77 femmes), l'encéphalopathie hypoxique ischémique (RR 4,00, IC à 95 % 0,20 à 82,01 ; un essai, 12 femmes) ou le syndrome de détresse respiratoire (RR 0,55, IC à 95 % 0,27 à 1,10 ; trois essais, 103 femmes). Il n'y avait aucune donnée dans les essais portant spécifiquement sur l'inhalation méconiale. Il n'y avait également aucune différence significative entre les deux groupes pour un suivi anormal dans l'enfance (RR 0,65, IC à 95 % 0,19 à 2,22 ; un essai, 38 femmes) ou un accouchement moins de sept jours après l'entrée (RR 0,95, IC à 95 % 0,73 à 1,24 ; deux essais, 51 femmes).

Mother

Il n'y avait aucune donnée rapportée sur les admissions maternelles aux soins intensifs. Cependant, il n'y avait sept cas de complications majeures du post-partum dans le groupe affecté à une césarienne planifiée immédiate et aucun dans le groupe randomisé pour l'accouchement par voie basse (RR 7,21, IC à 95 % 1,37 à 38,08 ; quatre essais, 116 femmes).

Il n'y avait aucune donnée spécifique dans les essais relative à la satisfaction maternelle (postnatale). Il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les hémorragies post-partum. Un certain nombre de critères de jugement secondaires non-prédéfinis ont également été pris en compte dans les analyses. Il n'y avait un avantage significatif pour les femmes dans le groupe d'accouchement vaginal par rapport à une fièvre puerpérale maternelle (RR 2,98, IC à 95 % 1,18 à 7.53 ; trois essais, 89 femmes) et d'autres d'infections maternelles (RR 2,63, IC à 95 % 1,02 à 6.78 ; trois essais, 103 femmes), mais aucune différence significative dans l'infection des plaies (RR 1,16, IC à 95 % 0,18 à 7,70 ; trois essais, 103 femmes), hospitalisation de la mère de plus de 10 jours (RR 1,27, IC à 95 % 0,35 à 4.65 ; trois essais, 78 femmes) ou le besoin de transfusion sanguine (résultats non estimables).

Conclusions des auteurs

Il n'existe pas suffisamment de preuves pour évaluer l'utilisation d'une politique d'accouchement par césarienne planifiée immédiate pour les bébés prématurés. Dautres études sont nécessaires dans ce domaine, mais le recrutement s'avère difficile.

Plain language summary

Caesarean section versus vaginal delivery for preterm birth for women with a single baby (not multiple birth)

There is not enough evidence to show the effects of a policy of planned immediate caesarean delivery rather than a policy of planned vaginal delivery for the birth of premature babies.

Caesarean section is an operation performed to deliver a baby through a cut in the abdomen and womb. Planned caesarean delivery for women thought to be in preterm labour may be protective for the baby, also preventing an intrapartum emergency surgery with its associated complications, but could also be traumatic for both the mother and her baby. More often than not, women thought to be in preterm labour deliver weeks later, often at term. There is, therefore, a real possibility that a policy of planned caesarean section may increase the number of babies born preterm.

We included six randomised studies (involving 122 pregnant women) but only four studies (involving 116 women) contributed to the analyses. Our review found that there is not enough reliable evidence to compare planned caesarean delivery with planned vaginal delivery. Sometimes a planned caesarean cannot happen because labour progresses too quickly and sometimes, even though vaginal delivery is planned, complications arising during labour may make a caesarean section necessary. The review found that not enough women have been recruited into trials and, therefore, the decision how best to deliver a preterm baby, either cephalic or breech presentation, remains opinion and current practice within a hospital, rather than being evidence-based.

All four trials were stopped early, due to difficulties with recruiting women. There were no data on serious maternal complications including admissions to intensive care unit. However, there were seven cases of major maternal postpartum complications in the group allocated to planned caesarean section (wound dehiscence, deep vein thrombosis, endotoxic shock and puerperal sepsis) and none in the group randomised to vaginal delivery. Excess blood loss from the birth canal after childbirth (postpartum haemorrhage) was not clearly different between the two groups, nor was birth asphyxia or respiratory distress syndrome or injury to the baby at birth.

Résumé simplifié

Laccouchement par césarienne comparée à laccouchement par voie basse pour un accouchement prématuré chez les femmes enceintes d'un bébé unique (pas de naissance multiple)

Il n'existe pas suffisamment de preuves pour montrer les effets d'une politique d'accouchement par césarienne planifiée immédiate plutôt qu'une politique d'accouchement par voie basse planifié pour la naissance de bébés prématurés.

La césarienne est une intervention permettant lextraction du bébé grâce à une incision dans l'abdomen et l'utérus. L'accouchement par césarienne planifiée pour les femmes supposées être en travail prématuré pourrait avoir un effet protecteur pour le bébé, et également prévenir une intervention chirurgicale d'urgence intrapartum, avec ses complications associées éventuelles, mais pourrait aussi être traumatisant à la fois pour la mère et son bébé. Le plus souvent, les femmes supposées être en travail prématuré accouchent plusieurs semaines plus tard, souvent à terme. Par conséquent, il existe une réelle possibilité qu'une politique de césarienne planifiée puisse augmenter le nombre de bébés nés prématurément.

Nous avons inclus six études randomisées (portant sur 122 femmes enceintes), mais seules quatre études (portant sur 116 femmes) ont été utilisées pour les analyses. Notre revue a trouvé qu'il n'existe pas suffisamment de preuves fiables pour comparer l'accouchement par césarienne planifié à l'accouchement par voie basse planifié. Parfois, une césarienne planifiée ne peut pas avoir lieu parce que le travail progresse trop vite et parfois, même si un accouchement par voie basse est prévu, les complications survenant pendant le travail peuvent rendre nécessaire une césarienne. La revue a constaté que trop peu de femmes ont été recrutées dans les essais et, par conséquent, la décision concernant la meilleure façon d'accoucher un bébé prématuré, par présentation céphalique ou par le siège, dépend de l'opinion et de la pratique usuelle au sein d'un hôpital, plutôt que d'être fondée sur des preuves.

Tous les quatre essais ont été arrêtés prématurément, en raison de difficultés avec le recrutement des femmes. Il n'y avait pas de données sur les complications maternelles graves, y compris les admissions en unité de soins intensifs. Cependant, il y avait sept cas de complications maternelles majeures du post-partum dans le groupe affecté à une césarienne planifiée (déhiscence de la plaie, thrombose veineuse profonde, choc endotoxinique et sepsis puerpéral) et aucun dans le groupe randomisé pour l'accouchement par voie basse. Il ny avait pas de différence significative évidente en ce qui concerne les pertes sanguines excessives de la filière pelvienne après l'accouchement (hémorragie du post-partum), la survenue d'asphyxie à la naissance, de syndrome de détresse respiratoire ou de blessure pour le bébé à la naissance, entre les deux groupes.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 5th November, 2013
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Laički sažetak

Carski rez ili vaginalni porođaj za prijevremeni porođaj u žena koje nose jedno dijete

Nema dovoljno dokaza koji bi pokazali kakav je učinak planiranog carskog reza u odnosu na planirani vaginalni porođaj kad se radi o rađanju nedonoščadi.

Carski rez je kirurški zahvat kojem je cilj rađanje djeteta, a izvodi se pomoću reza na trbuhu i maternici. Smatra se da planirani carski rez može pomoći ženama za koje se smatra da imaju veći rizik od prijevremenog rođenja, te da to smanjuje i hitne kirurške zahvate tijekom rođenja zajedno s popratnim komplikacijama. Međutim, carski rez može također biti traumatičan za majku i dijete. Češće se događa da žene za koje se smatra da su pod rizikom od prijevremenog porođaja rode tjednima kasnije, često i na termin. Stoga postoji realna mogućnost da praksa planiranog carskog reza može povećati broj djece koja se rađaju prijevremeno.

U ovaj Cochrane sustavni pregled uključeno je 6 randomiziranih studija u kojima su sudjelovale ukupno 122 trudnice, ali samo 4 studije (s 116 žena) su dale podatke za statističku analizu. Sustavni pregled tih studija je utvrdio da nema dovoljno pouzdanih dokaza za usporedbu planiranog carskog reza s planiranim vaginalnim porođajem. Ponekad se carski rez planira zbog toga što porođaj napreduje previše brzo te ponekad, iako je planiran carski rez, dođe do komplikacija tijekom porođaja zbog čega je carski rez nužan. U ovom je sustavnom pregledu utvrđeno da je u dosadašnjim studijama na tu temu bilo uključeno premalo žena pa odluka o tome kako poroditi dijete pod rizikom od prijevremenog porođaja, bez obzira na to je li okrenuto na glavu ili na zadak, i dalje ostaje prepuštena osobnom mišljenju stručnjaka, i nije utemeljena na dokazima.

Sve četiri studije prekinute su ranije zbog problema s uključivanjem ispitanica u studiju. Nisu prikazani podatci o ozbiljnim komplikacijama u majke, uključujući liječenje u jedinici intenzivne skrbi. Međutim, zabilježeno je 7 slučaja poslijeporođajnih komplikacija kod majki u skupini kojoj je dodijeljen planirani carski rez (popuštanje šavova na rani, duboka venska tromboza, endotoksični šok i puerperalna sepsa), a niti jedna takva komplikacija u skupini koja je razvrstana u vaginalni porođaj. Nije bilo razlike u pretjeranom gubitku krvi nakon porođaja između dvije skupine, niti u manjku kisika u djeteta nakon porođaja niti razvoja problema s disanjem u djeteta nakon porođaja.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Livia Puljak
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

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