Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth

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Authors


Abstract

Background

Some clinicians believe that routine episiotomy, a surgical cut of the vagina and perineum, will prevent serious tears during childbirth. On the other hand, an episiotomy guarantees perineal trauma and sutures.

Objectives

To assess the effects on mother and baby of a policy of selective episiotomy ('only if needed') compared with a policy of routine episiotomy ('part of routine management') for vaginal births.

Search methods

We searched Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register (14 September 2016) and reference lists of retrieved studies.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) comparing selective versus routine use of episiotomy, irrespective of parity, setting or surgical type of episiotomy. We included trials where either unassisted or assisted vaginal births were intended. Quasi-RCTs, trials using a cross-over design or those published in abstract form only were not eligible for inclusion in this review.

Data collection and analysis

Two authors independently screened studies, extracted data, and assessed risk of bias. A third author mediated where there was no clear consensus. We observed good practice for data analysis and interpretation where trialists were review authors. We used fixed-effect models unless heterogeneity precluded this, expressed results as risk ratios (RR) and 95% confidence intervals (CI), and assessed the certainty of the evidence using GRADE.

Main results

This updated review includes 12 studies (6177 women), 11 in women in labour for whom a vaginal birth was intended, and one in women where an assisted birth was anticipated. Two were trials each with more than 1000 women (Argentina and the UK), and the rest were smaller (from Canada, Germany, Spain, Ireland, Malaysia, Pakistan, Columbia and Saudi Arabia). Eight trials included primiparous women only, and four trials were in both primiparous and multiparous women. For risk of bias, allocation was adequately concealed and reported in nine trials; sequence generation random and adequately reported in three trials; blinding of outcomes adequate and reported in one trial, blinding of participants and personnel reported in one trial.

For women where an unassisted vaginal birth was anticipated, a policy of selective episiotomy may result in 30% fewer women experiencing severe perineal/vaginal trauma (RR 0.70, 95% CI 0.52 to 0.94; 5375 women; eight RCTs; low-certainty evidence). We do not know if there is a difference for blood loss at delivery (an average of 27 mL less with selective episiotomy, 95% CI from 75 mL less to 20 mL more; two trials, 336 women, very low-certainty evidence). Both selective and routine episiotomy have little or no effect on infants with Apgar score less than seven at five minutes (four trials, no events; 3908 women, moderate-certainty evidence); and there may be little or no difference in perineal infection (RR 0.90, 95% CI 0.45 to 1.82, three trials, 1467 participants, low-certainty evidence).

For pain, we do not know if selective episiotomy compared with routine results in fewer women with moderate or severe perineal pain (measured on a visual analogue scale) at three days postpartum (RR 0.71, 95% CI 0.48 to 1.05, one trial, 165 participants, very low-certainty evidence). There is probably little or no difference for long-term (six months or more) dyspareunia (RR1.14, 95% CI 0.84 to 1.53, three trials, 1107 participants, moderate-certainty evidence); and there may be little or no difference for long-term (six months or more) urinary incontinence (average RR 0.98, 95% CI 0.67 to 1.44, three trials, 1107 participants, low-certainty evidence). One trial reported genital prolapse at three years postpartum. There was no clear difference between the two groups (RR 0.30, 95% CI 0.06 to 1.41; 365 women; one trial, low certainty evidence). Other outcomes relating to long-term effects were not reported (urinary fistula, rectal fistula, and faecal incontinence). Subgroup analyses by parity (primiparae versus multiparae) and by surgical method (midline versus mediolateral episiotomy) did not identify any modifying effects. Pain was not well assessed, and women's preferences were not reported.

One trial examined selective episiotomy compared with routine episiotomy in women where an operative vaginal delivery was intended in 175 women, and did not show clear difference on severe perineal trauma between the restrictive and routine use of episiotomy, but the analysis was underpowered.

Authors' conclusions

In women where no instrumental delivery is intended, selective episiotomy policies result in fewer women with severe perineal/vaginal trauma. Other findings, both in the short or long term, provide no clear evidence that selective episiotomy policies results in harm to mother or baby.

The review thus demonstrates that believing that routine episiotomy reduces perineal/vaginal trauma is not justified by current evidence. Further research in women where instrumental delivery is intended may help clarify if routine episiotomy is useful in this particular group. These trials should use better, standardised outcome assessment methods.

Résumé scientifique

Le recours sélectif à l'épisiotomie par rapport au recours systématique pour l'accouchement par voie basse

Contexte

Certains cliniciens pensent que le recours routinier à l'épisiotomie, une incision chirurgicale du vagin et du périnée, permet d'éviter les déchirures graves pendant l'accouchement. En revanche, une épisiotomie garantit des traumatismes du périnée et des sutures.

Objectifs

Évaluer les effets sur la mère et le bébé d'une stratégie de recours sélectif aux épisiotomies (uniquement si nécessaire) par rapport à une stratégie où les épisiotomies sont réalisées par défaut (comme un élément de la prise en charge standard) pour l'accouchement par voie basse.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (le 14 septembre 2016) et dans les références bibliographiques des études trouvées.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'utilisation systématique au recours sélectif à l'épisiotomie, indépendamment de la parité, de l'environnement ou du type chirurgical d'épisiotomie. Nous avons inclus les essais dans lesquels des accouchements avec ou sans assistance étaient prévus. Les essais quasi-randomisés (quasi-ECR), à l'aide d'un plan d'étude croisé ou ceux publiés uniquement sous forme de résumé n'étaient pas éligibles pour l'inclusion dans cette revue.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont indépendamment sélectionné les études, extrait les données et évalué le risque de biais. Un troisième auteur a résolu les divergences lorsqu'il n'y avait pas de consensus clair. Nous avons observé de bonnes pratiques dans l'analyse des données et l'interprétation lorsque les investigateurs étaient également auteurs de la revue. Nous avons utilisé des modèles à effets fixes, sauf si l'hétérogénéité empêchait cela ; les résultats ont été exprimés sous forme de risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance à 95 % (IC), et nous avons évalué la certitude des preuves en utilisant le système GRADE.

Résultats principaux

Cette revue mise à jour inclut 12 études (6177 femmes), dont 11 portaient sur des femmes en travail pour lesquelles un accouchement par voie basse était prévu, et une dernière portait sur des femmes chez lesquelles une naissance assistée était anticipée. Deux essais portaient sur plus de 1000 femmes (en Argentine et au Royaume-Uni) et les autres étaient plus petits (provenant du Canada, d'Allemagne, d'Espagne, d'Irlande, de Malaisie, du Pakistan, de Colombie et d'Arabie Saoudite). Huit essais ont inclus uniquement les femmes primipares, et quatre essais portaient à la fois sur les femmes primipares et multipares. Pour le risque de biais, l'assignation secrète a été correctement rapportée dans neuf essais ; la génération de séquences aléatoires a été correctement rapportée dans trois essais ; une mise en aveugle adéquate des critères de jugement a été rapportée dans un essai et la mise en aveugle des participants et du personnel a été rapportée dans un essai.

Pour les femmes chez lesquelles un accouchement par voie basse sans assistance était anticipé, une stratégie de recours sélectif aux épisiotomies peut entraîner une réduction de 30 % du nombre de femmes présentant un traumatisme périnéal/vaginal grave (RR 0,70, IC à 95 % 0,52 à 0,94 ; 5375 femmes, huit ECR, preuves de faible certitude). Nous ne savons pas s'il existe une différence quant à la perte de sang au moment de l'accouchement (moyenne de 27 ml perdus en moins avec l'épisiotomie sélective, IC à 95 % de 75 ml de moins à 20 ml de plus, deux essais, 336 femmes, preuves de très faible certitude). Les épisiotomies sélectives et de routine n'avaient que peu ou pas d'effet sur les nourrissons ayant un score d'Apgar inférieur à sept à cinq minutes (quatre essais, aucun événement, 3908 femmes, preuves de certitude modérée) ; et il pourrait n'y avoir que peu ou pas de différence en termes d'infection du périnée (RR 0,90, IC à 95 % 0,45 à 1,82, trois essais, 1467 participants, preuves de de faible certitude).

Pour la douleur, nous ne savons pas si le recours sélectif à l'épisiotomie par rapport à un recours routinier réduit le nombre de femmes souffrant de douleurs périnéales modérées ou sévères (mesurées sur une échelle visuelle analogique) à trois jours postpartum (RR 0,71, IC à 95 % 0,48 à 1,05, un essai, 165 participants, preuves de très faible certitude). Il n'y a probablement que peu ou pas de différence quant aux dyspareunies à long terme (six mois ou plus) (RR 1,14, IC à 95 % 0,84 à 1,53, trois essais, 1107 participants, preuves de certitude modérée) ; et il pourrait n'y avoir que peu ou pas de différence quant aux incontinences urinaires à long terme (six mois ou plus) (RR moyen 0,98, IC à 95 % 0,67 à 1,44, trois essais, 1107 participants, preuves de faible certitude). Un essai a rapporté un prolapsus génital au bout de trois ans post-partum. Il n'y avait aucune différence claire entre les deux groupes (RR 0,30, IC à 95 % 0,06 à 1,41, un essai, 365 femmes, preuves de faible certitude). D'autres critères de jugement concernant les effets à long terme n'ont pas été rapportés (les fistules urinaires, les fistules rectales, et l'incontinence fécale). Les analyses en sous-groupe par parité (primipare versus multipare) et par méthode chirurgicale (approche médiane versus médio-latérale) n'ont pas permis d'identifier des effets modificateurs. La douleur n'était pas correctement évaluée, et les préférences des femmes n'ont pas été rapportées.

Un essai a examiné l'épisiotomie sélective par rapport au recours routinier à l'épisiotomie chez 175 femmes chez lesquelles un accouchement par voie basse opératoire était prévu, sans montrer de différence claire quant aux traumatismes périnéaux graves entre le recours sélectif ou routinier à l'épisiotomie ; mais l'analyse n'avait pas une puissance insuffisante.

Conclusions des auteurs

Chez les femmes qui n'ont pas d'accouchement instrumental de prévu, les stratégies de recours sélectif à l'épisiotomie entraînent une diminution du nombre de femmes présentant un traumatisme périnéal/vaginal grave. D'autres résultats, à la fois à court et à long terme, n'apportent aucune preuve claire indiquant que les stratégies de recours sélectif aux épisiotomies mènent à des préjudices pour la mère ou le bébé.

La revue démontre que la croyance en l'efficacité du recours routinier à l'épisiotomie pour prévenir les traumatismes périnéaux/vaginaux n'est pas justifiée par les preuves actuelles. D'autres recherches portant sur des femmes chez lesquelles un accouchement instrumental est prévu pourraient aider à clarifier si le recours routinier aux épisiotomies est utile dans cette population particulière. Ces essais devraient utiliser de meilleures méthodes plus standardisées pour mesurer les résultats.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

Plain language summary

Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth

What is the issue?

Normal birth can cause tears to the vagina and the surrounding tissue, usually as the baby's head is born, and sometimes these tears extend to the rectum. These are repaired surgically, but take time to heal. To avoid these severe tears, doctors have recommended making a surgical cut to the perineum with scissors or scalpel to prevent severe tearing and facilitate the birth. This intervention, known as an episiotomy, is used as a routine care policy during births in some countries. Both a tear and an episiotomy need sutures, and can result in severe pain, bleeding, infection, pain with sex, and can contribute to long term urinary incontinence.

Why is this important?

An episiotomy requires suturing and benefits and harms as part of routine management of normal births remains unclear. In particular, we need to know if it does indeed prevent large tears, because women otherwise may be subjected to an unnecessary operation, pain and in some cases long-term problems. The question of whether to apply a policy of routine episiotomy is important for clinical practice and for the health and well-being of women and babies.

What evidence did we find?

We prepared this edition of this review by updating the methods and searching for evidence from the medical literature on 14 September 2016. The review now includes 11 randomised controlled trials (with 5977 women) that compared episiotomy as needed (selective episiotomy) with routine episiotomy in terms of benefits and harms for mother and baby in women at low risk of instrumental delivery.

The trials were from ten different countries. In women where health staff were only conducting selective episiotomy, there may be 30% fewer with severe perineal trauma at birth compared with women where a policy of routine episiotomy was applied (eight trials, 5375 women, low-certainty evidence). We do not know if there is a difference in average blood loss between the groups (two trials, very low-certainty evidence). There is probably no difference in Apgar less than seven at five minutes, with no events in either groups (moderate-certainty evidence). We do not know if there is a difference in the number of women with moderate or severe perineal pain three days after giving birth (one trial, 165 women, very low-certainty evidence) but careful assessment of women's pain was not well carried out in the included trials. There may be little or no difference in the number of women developing perineal infection (two trials, low-certainty evidence); and there is probably little or no difference in women reporting painful sexual intercourse six months or more after delivery (three trials, 1107 women, moderate-certainty evidence); for urinary incontinence six months or more after delivery, there may be little or no difference between the groups. One study reported genital prolapse three years after the birth and there was no clear difference between groups (low-certainty evidence). Other important outcomes relating to long-term effects were not reported in these trials (urinary fistula, rectal fistula, and faecal incontinence).

One trial examined selective episiotomy compared with routine episiotomy in women for whom an operative vaginal birth was intended. The results showed no clear difference in severe perineal trauma between the restrictive and routine use of episiotomy.

Women's views on the different policies were not reported.

What does this mean?

Overall, the findings show that selective use of episiotomy in women (where a normal delivery without forceps is anticipated) means that fewer women have severe perineal trauma. Thus the rationale for conducting routine episiotomies to prevent severe perineal trauma is not justified by current evidence, and we could not identify any benefits of routine episiotomy for the baby or the mother.

More research is needed in order to inform policy in women where an instrumental birth is planned and episiotomy is often advocated. Outcomes could be better standardised and measured.

Résumé simplifié

Le recours sélectif à l'épisiotomie par rapport au recours systématique pour l'accouchement par voie basse

Quelle est la question ?

Un accouchement normal peut provoquer des déchirures à l'intérieur du vagin et des tissus environnants, généralement lorsque la tête du bébé émerge, et parfois ces déchirures peuvent s'étendre jusqu'au rectum. Celles-ci sont réparées chirurgicalement, mais peuvent prendre du temps avant de guérir. Pour éviter ces déchirures sévères, les médecins ont recommandé de réaliser une incision chirurgicale du périnée avec un bistouri ou des ciseaux pour prévenir des déchirures graves et faciliter la naissance. Cette intervention, connue sous le nom d'épisiotomie, est utilisée de manière routinière lors des accouchements dans certains pays. A la fois une déchirure et une épisiotomie nécessitent des sutures, et peuvent entraîner des douleurs intenses, des saignements, une infection, des douleurs lors de l'activité sexuelle, et peuvent contribuer à long terme à une incontinence urinaire.

Pourquoi est-ce important ?

Une épisiotomie nécessite des sutures et ses bénéfices ainsi que ses effets délétères dans le cadre de la prise en charge habituelle des accouchements normaux restent incertains. En particulier, nous avons besoin de savoir si celle-ci permet effectivement de prévenir les larges déchirures, sans quoi les femmes risquent de subir des opérations inutiles, d'avoir des douleurs et, dans certains cas, des problèmes à long terme. La question de savoir s'il est pertinent de réaliser des épisiotomies de manière routinière est importante pour la pratique clinique, pour la santé et enfin pour le bien-être des femmes et de leurs bébés.

Quelles données avons-nous trouvé ?

Nous avons préparé la mise à jour de cette revue en actualisant les méthodes et en cherchant des preuves issues de la littérature médicale le 14 septembre 2016. La revue inclut désormais 11 essais contrôlés randomisés (totalisant 5977 femmes) comparant l'épisiotomie en fonction des besoins (l'épisiotomie sélective) à l'épisiotomie comme soin par défaut, en termes de bénéfices et de risques pour la mère et le bébé chez les femmes à faible risque d'accouchement avec assistance instrumentale.

Les essais provenaient de dix pays différents. Chez les femmes dont les soignants réalisent uniquement des épisiotomies sélectives, il pourrait y avoir 30 % de traumatismes périnéaux graves à la naissance en moins, par rapport aux femmes où l'épisiotomie était réalisée par défaut (huit essais, 5375 femmes, preuves de faible certitude). Nous ne savons pas s'il existe une différence dans la perte de sang moyenne entre les groupes (deux essais, preuves de très faible certitude). Il n'y a probablement aucune différence en termes de score d'Apgar inférieur à sept à cinq minutes, avec aucun événement de ce type dans les deux groupes (preuves de certitude modérée). Nous ne savons pas s'il existe une différence quant au nombre de femmes souffrant de douleurs périnéales modérées ou sévères trois jours après l'accouchement (un essai, 165 femmes, preuves de très faible certitude), mais une évaluation rigoureuse de la douleur chez les mères n'était pas correctement réalisée dans les essais inclus. Il pourrait n'y avoir que peu ou pas de différence dans le nombre de femmes développant une infection du périnée (deux essais, preuves de faible certitude) ; et il n'y a probablement que peu ou pas de différence en termes de femmes déclarant avoir eu des rapports sexuels douloureux six mois ou plus après l'accouchement (trois essais, 1107 femmes, preuves de certitude modérée) ; pour l'incontinence urinaire à six mois ou plus après l'accouchement, il pourrait n'y avoir que peu ou pas de différence entre les groupes. Une étude a rapporté un prolapsus génital trois ans après l'accouchement, et il n'y avait aucune différence claire entre les groupes (preuves de faible certitude). D'autres critères de jugement importants concernant les effets à long terme n'ont pas été rapportés dans ces essais (les fistules urinaires, les fistules rectales, et l'incontinence fécale).

Un essai examinait l'épisiotomie sélective par rapport à l'épisiotomie par défaut chez les femmes pour lesquelles un accouchement vaginal opératoire était prévu. Les résultats n'ont montré aucune différence claire quant aux traumatismes périnéaux graves entre l'usage restrictif ou systématique de l'épisiotomie.

Les avis des femmes sur les différentes stratégies n'étaient pas rapportés.

Qu'est-ce que cela signifie ?

Dans l'ensemble, les résultats indiquent que l'utilisation sélective de l'épisiotomie chez les femmes (où un accouchement normal sans forceps est anticipé) signifie que moins de femmes auront un traumatisme périnéal grave. Par conséquent, la réalisation d'épisiotomies de manière routinière pour prévenir des traumatismes périnéaux graves n'est pas justifiée par les preuves actuelles, et nous n'avons pas pu identifier d'éventuels bénéfices de l'épisiotomie comme stratégie par défaut pour le bébé ou la mère.

Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin d'orienter les stratégies pour les femmes chez lesquelles un accouchement avec assistance instrumentale est planifié et l'épisiotomie souvent recommandée. Les critères de jugement pourraient être mieux standardisés et mesurés.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

Резюме на простом языке

Избирательная эпизиотомия по сравнению с рутинной при естественных родах

В чем суть проблемы?

Нормальные роды могут сопровождаться разрывами влагалища и окружающих тканей, которые, как правило, случаются при рождении головки ребенка. Иногда эти разрывы распространяются на прямую кишку. Они лечатся хирургически, однако заживление требует времени. Во избежание этих тяжелых разрывов, врачи рекомендуют делать хирургический разрез на промежности ножницами или скальпелем, чтобы предотвратить тяжелый разрыв и облегчить роды. Это вмешательство – эпизиотомия – осуществляется рутинно во время родов в некоторых странах. Как при разрывах, так и при эпизиотомии, требуется наложение швов; обе ситуации могут привести к сильной боли, кровотечению, инфекции, боли при половом акте и могут способствовать развитию недержания мочи в долгосрочной перспективе.

Почему это важно?

Эпизиотомия требует наложения швов, а польза и вред этого вмешательства как рутинного при нормальных родах остаются неясными. В частности, нам необходимо знать, действительно ли предотвращаются крупные разрывы, ведь в противном случае женщины могут быть подвергнуты лишней операции, боли и, в некоторых случаях, возникновению проблем в дальнейшем. Вопрос о том, следует ли осуществлять эпизиотомию рутинно, имеет важное значение для клинической практики, здоровья и благополучия женщин и детей.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы подготовили это издание обзора путем обновления методов и поиска доказательств из медицинской литературы 14 сентября 2016 года. Обзор в настоящее время включает 11 рандомизированных контролируемых испытаний (с участием 5 977 женщинам), в которых сравнивали эпизиотомию по мере необходимости (избирательная эпизиотомия) с рутинной эпизиотомией с точки зрения пользы и вреда для матери и ребенка у женщин с низким риском инструментальных родов.

Исследования проводились в 10 различных странах. У женщин, которым проводилась избирательная эпизиотомия, могло быть на 30% меньше случаев тяжелых травм промежности в родах по сравнению с женщинами, которым проводилась рутинная эпизиотомия (8 исследований, 5375 женщин, доказательства низкого качества). Мы не знаем, есть ли разница в средней потере крови между группами (2 исследования, очень низкое качество доказательств). Вероятно, разницы относительно оценки по шкале Апгар менее 7 баллов после 5 минут не было; каких-либо событий в обеих группах не было (умеренное качество доказательств). Мы не знаем, есть ли различия в числе женщин с умеренной или тяжелой болью в промежности в течение 3 дней после родов (1 исследование, 165 женщин, очень низкое качество доказательств), однако тщательная оценка боли у женщин не была проведена должным образом во включенных исследованиях. Различия в числе женщин, у которых развились инфекции промежности, были незначительными или отсутствовали (2 исследования, низкое качество доказательств); различия в числе женщин, отмечавших болезненность половых актов в течение 6 месяцев после родов или более, были незначительными или отсутствовали (3 исследования, 1107 женщин, умеренное качество доказательств); касательно недержания мочи в течение 6 месяцев после родов или более различия были незначительными или отсутствовали. В 1 исследовании сообщалось о пролапсе гениталий через 3 года после родов, но явных различий между группами не было (низкое качество доказательств). О других важных исходах, касающихся долгосрочных эффектов, в этих испытаниях не сообщалось (мочевой свищ, прямокишечный свищ и недержание кала).

В 1 испытании рассматривалась избирательная эпизиотомия в сравнении с рутинной эпизиотомией у женщин, которым планировалось оперативное родовспоможение. Результаты не показали явных различий между ограниченным и рутинным осуществлением эпизиотомии относительно тяжелых травм промежности.

Мнения женщин о различных подходах не сообщались.

Что это значит?

В целом, результаты показывают, что избирательная эпизиотомия (при ожидаемых естественных родах без щипцов) приводит к уменьшению числа женщин с тяжелыми травмами промежности. Таким образом, рутинное проведение эпизиотомии для профилактики тяжелых травм промежности не оправдано настоящими доказательствами, и мы не смогли установить, какую пользу рутинная эпизиотомия приносит ребенку или матери.

Необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы предоставить больше информации по эпизиотомии у женщин, которым планируется инструментальное родовспоможение. Стандартизация и оценка исходов могли быть лучше.

Заметки по переводу

Перевод: Таштанбекова Чолпон Болотбековна. Редактирование: Кукушкин Михаил Евгеньевич, Юдина Екатерина Викторовна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochrane.russia.kpfu@gmail.com; cochranerussia@kpfu.ru

Ringkasan bahasa mudah

Episiotomi secara pilihan berbanding penggunaan rutin untuk kelahiran faraj

Apakah isunya?

Kelahiran secara biasa boleh mengakibatkan koyakan kepada faraj dan tisu sekeliling, biasanya ketika kepala bayi dilahirkan, dan kadang-kadang koyakan ini meluas hingga ke rektum. Koyakan-koyakan ini dapat dibaiki melalui pembedahan, tetapi mengambil masa untuk sembuh. Bagi mengelakkan koyakan yang teruk, para doktor telah mencadangkan potongan pembedahan dengan gunting atau pisau bedah di perineum untuk mencegah koyakan yang teruk dan memudahkan kelahiran. Intervensi ini, dikenali sebagai episiotomi, digunakan sebagai dasar penjagaan rutin semasa kelahiran di beberapa buah negara. Kedua-dua koyakan dan episiotomi perlukan jahitan, dan boleh mengakibatkan kesakitan yang teruk, pendarahan, jangkitan, sakit ketika berhubungan seks, dan boleh menyumbang kepada masalah lemah kawalan kencing (inkontinens) pada jangka masa panjang.

Mengapa ini penting?

Setiap episiotomi memerlukan jahitan untuk menutupnya serta manfaat dan kemudaratan sebagai sebahagian daripada pengurusan rutin bagi kelahiran biasa kekal tidak jelas. Khususnya, kita perlu tahu sama ada episiotomi sememangnya mencegah koyakan yang besar, kerana jika tidak wanita berkemungkinan terdedah kepada satu operasi yang tidak perlu, kesakitan dan dalam beberapa kes menimbulkan masalah dalam jangka masa panjang. Persoalan sama ada untuk mengaplikasi dasar episiotomi rutin adalah penting bagi amalan klinikal dan bagi kesihatan dan kesejahteraan wanita dan bayi.

Apakah bukti yang kita dapati?

Kami menyediakan ulasan pada edisi ini dengan mengemaskini kaedah-kaedah dan mencari bukti daripada tulisan perubatan pada 14 September 2016. Ulasan ini kini melibatkan 11 kajian rawak terkawal (sebanyak 5977 wanita) yang membandingkan episiotomi mengikut keperluan (episiotomi pilihan) dengan episiotomi rutin dari segi manfaat dan kemudaratan untuk ibu dan bayi pada wanita yang berisiko rendah untuk kelahiran berinstrumen.

Kajian-kajian adalah dari sepuluh buah negara yang berbeza. Dalam kalangan wanita yang mana kakitangan kesihatan hanya menjalankan episiotomi pilihan, mungkin terdapat kurang daripada 30% kecederaan perineum yang teruk ketika kelahiran berbanding dengan wanita yang mana dasar episiotomi rutin dilaksanakan (lapan kajian, 5375 wanita, bukti kepastian rendah). Kami tidak tahu jika terdapat perbezaan dalam purata kehilangan darah di antara kumpulan (dua kajian, bukti kepastian yang sangat). Kemungkinan tiadanya perbezaan pada Apgar kurang daripada tujuh ketika lima minit, dengan tiada kejadian pada mana-mana kumpulan (bukti kepastian sederhana). Kami tidak tahu jika terdapat perbezaan pada bilangan wanita dengan kesakitan perineum yang sederhana atau teruk tiga hari selepas melahirkan (satu kajian, 165 wanita, bukti kepastian yang sangat rendah) tetapi penilaian yang teliti pada kesakitan wanita tidak dilaksanakan dengan baik dalam kajian-kajian yang terlibat. Mungkin terdapat sedikit atau tiada perbezaan pada bilangan wanita yang mendapat jangkitan perineum (dua kajian, bukti kepastian yang rendah); dan mungkin ada sedikit atau tiada perbezaan pada wanita yang melaporkan sakit ketika hubungan seks dalam tempoh enam bulan atau lebih selepas bersalin (tiga kajian, 1107 wanita, bukti kepastian sederhana); masalah lemah kawalan kencing (inkontinens) dalam tempoh enam bulan atau lebih selepas bersalin, mungkin ada sedikit atau tiada perbezaan antara kumpulan-kumpulan tersebut. Satu kajian melaporkan prolaps genital tiga tahun selepas kelahiran dan tidak terdapat perbezaan yang jelas antara kumpulan (bukti kepastian rendah). Keputusan lain yang penting berkaitan dengan kesan jangka masa panjang tidak dilaporkan dalam kajian-kajian ini (fistula kencing, fistula rektum dan ketidakbolehan mengawal pembuangan air besar (inkontinens tinja).

Satu kajian memeriksa episiotomi pilihan berbanding episiotomi rutin dalam kalangan wanita yang menginginkan operasi kelahiran faraj. Keputusan kajian menunjukkan tidak terdapat perbezaan yang jelas pada kecederaan perineum yang teruk antara penggunaan episiotomi terhad dan episiotomi rutin.

Pandangan wanita terhadap dasar-dasar berbeza tidak dilaporkan.

Apakah maksud ini?

Secara keseluruhannya, dapatan menunjukkan penggunaan episiotomi pilihan dalam kalangan wanita (bagi kelahiran biasa tanpa forsep yang dijangka) bermaksud semakin kurang wanita yang mempunyai trauma perineum yang teruk. Oleh itu, rasional untuk menjalankan episiotomi rutin untuk mengelakkan kecederaan perineum yang teruk tidak dijustifikasikan oleh bukti semasa, dan kami tidak dapat mengenal pasti apa-apa faedah daripada episiotomi rutin untuk bayi atau ibu.

Lebih banyak penyelidikan diperlukan bagi memaklumkan dasar dalam kalangan wanita yang mana kelahiran berinstrument telah dirancang dan episiotomi selalunya disyorkan. Hasil daripada penyelidikan boleh menjadi piawai yang lebih baik dan diukur.

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Fairuz Fadzilah Rahim (Penang Medical College). Disunting oleh Ahmad Filza (Universiti Sains Malaysia). Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini, sila hubungi fairuzfr@yahoo.com.