Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section: short- and long-term outcomes

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors

  • Anthony A Bamigboye,

    Corresponding author
    1. Faculty of Health Sciences, Department of Obstetrics and Gynecology, School of Clinical Medicine, University of the Witwatersrand, South Africa and Delta State University, Nigeria, Johannesburg, South Africa
    • Anthony A Bamigboye, Department of Obstetrics and Gynecology, School of Clinical Medicine, University of the Witwatersrand, South Africa and Delta State University, Nigeria, Faculty of Health Sciences, PO Box 1718, Johannesburg, 2060, South Africa. bami@medinet.co.za.

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  • G Justus Hofmeyr

    1. University of the Witwatersrand, University of Fort Hare, Eastern Cape Department of Health, Department of Obstetrics and Gynaecology, East London Hospital Complex, East London, Eastern Cape, South Africa
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Abstract

Background

Caesarean section is a very common surgical procedure worldwide. Suturing the peritoneal layers at caesarean section may or may not confer benefit, hence the need to evaluate whether this step should be omitted or routinely performed.

Objectives

The objective of this review was to assess the effects of non-closure as an alternative to closure of the peritoneum at caesarean section on intraoperative and immediate- and long-term postoperative outcomes.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (1 November 2013).

Selection criteria

Randomised controlled trials comparing leaving the visceral or parietal peritoneum, or both, unsutured at caesarean section with a technique which involves suturing the peritoneum in women undergoing elective or emergency caesarean section.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trials for inclusion and risk of bias, extracted data and checked it for accuracy.

Main results

A total of 29 trials were included in this review and 21 trials (17,276 women) provided data that could be included in an analysis. The quality of the trials was variable.

1. Non-closure of visceral and parietal peritoneum versus closure of both parietal layers

Sixteen trials involving 15,480 women, were included and analysed, when both parietal peritoneum was left unclosed versus when both peritoneal surfaces were closed. Postoperative adhesion formation was assessed in only four trials with 282 women, and no difference was found between groups (risk ratio (RR) 0.99, 95% confidence interval (CI) 0.76 to 1.29). There was significant reduction in the operative time (mean difference (MD) -5.81 minutes, 95% CI -7.68 to -3.93). The duration of hospital stay in a total of 13 trials involving 14,906 women, was also reduced (MD -0.26, 95% CI -0.47 to -0.05) days. In a trial involving 112 women, reduced chronic pelvic pain was found in the peritoneal non-closure group.

2. Non-closure of visceral peritoneum only versus closure of both peritoneal surfaces

Three trials involving 889 women were analysed. There was an increase in adhesion formation (two trials involving 157 women, RR 2.49, 95% CI 1.49 to 4.16) which was limited to one trial with high risk of bias.There was reduction in operative time, postoperative days in hospital and wound infection. There was no significant reduction in postoperative pyrexia.

3. Non-closure of parietal peritoneum only versus closure of both peritoneal layers

The two identified trials involved 573 women. Neither study reported on postoperative adhesion formation. There was reduction in operative time and postoperative pain with no difference in the incidence of postoperative pyrexia, endometritis, postoperative duration of hospital stay and wound infection. In only one study, postoperative day one wound pain assessed by the numerical rating scale, (MD -1.60, 95% CI -1.97 to -1.23) and chronic abdominal pain d by the visual analogue score (MD -1.10, 95% CI -1.39 to -0.81) was reduced in the non-closure group.

4. Non-closure versus closure of visceral peritoneum when parietal peritoneum is closed.

There was reduction in all the major urinary symptoms of frequency, urgency and stress incontinence when the visceral peritoneum is left unsutured.

Authors' conclusions

There was a reduction in operative time across all the subgroups. There was also a reduction in the period of hospitalisation post-caesarean section except in the subgroup where parietal peritoneum only was not sutured where there was no difference in the period of hospitalisation. The evidence on adhesion formation was limited and inconsistent. There is currently insufficient evidence of benefit to justify the additional time and use of suture material necessary for peritoneal closure. More robust evidence on long-term pain, adhesion formation and infertility is needed.

Résumé scientifique

Fermeture versus non fermeture du péritoine lors de la césarienne : résultats à court et à long terme

Contexte

La césarienne est une intervention chirurgicale très courante dans le monde. La suture des couches péritonéales lors de la césarienne peut apporter un bénéfice ou non, d'où la nécessité de déterminer si cette étape doit être abandonnée ou réalisée de façon systématique.

Objectifs

L'objectif de cette revue était d'évaluer les effets de l'absence de fermeture en tant qu'alternative à la fermeture du péritoine lors de la césarienne sur les résultats peropératoires ainsi que les résultats postopératoires immédiats et à long terme.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (1er novembre 2013).

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés comparant l'absence de suture du péritoine viscéral ou pariétal, ou des deux, lors d'une césarienne à une technique qui implique la suture du péritoine chez les femmes subissant une césarienne de convenance ou d'urgence.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les essais à inclure et leurs risques de biais, ont extrait les données et en ont vérifié l'exactitude.

Résultats principaux

Un total de 29 essais ont été inclus dans cette revue et 21 essais (17 276 femmes) ont fourni des données pouvant être incluses dans une analyse. La qualité des essais était variable.

1. Non-fermeture du péritoine viscéral et pariétal versus fermeture des deux couches péritonéales

Seize essais impliquant 15 480 femmes ont été inclus et analysés, en comparant l'absence de fermeture du péritoine pariétal et viscéral à la fermeture des deux surfaces péritonéales. La formation d'adhérences postopératoires a été évaluée seulement dans quatre essais avec 282 femmes, et aucune différence n'a été observée entre les groupes (risque relatif (RR) de 0,99, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,76 à 1,29). Il y avait une réduction significative de la durée opératoire (différence moyenne (DM) -5,81 minutes, IC à 95 % de -7,68 à -3,93). Dans un total de 13 essais portant sur 14 906 femmes, la durée de séjour à l'hôpital a également été réduit (DM -0,26 jours, IC à 95 % de -0,47 à -0,05). Dans un essai impliquant 112 femmes, une réduction de la douleur pelvienne chronique a été observée dans le groupe de non-fermeture péritonéale.

2. Non-fermeture du péritoine viscéral seul versus fermeture des deux surfaces péritonéales

Trois essais portant sur 889 femmes ont été analysés. Une augmentation de la formation d'adhérences a été constatée (deux essais impliquant 157 femmes, RR 2,49, IC à 95 % de 1,49 à 4,16), limitée à un essai à haut risque de biais. Une réduction de la durée opératoire, des jours postopératoires à l'hôpital et de l'infection des plaies a été observée. Il n'y avait aucune réduction significative de la pyrexie postopératoire.

3. Non-fermeture du péritoine pariétal seul versus fermeture des deux couches péritonéales

Les deux essais identifiés portaient sur 573 femmes. Aucune des études n'a rapporté sur la formation d'adhérences postopératoires. Une réduction de la durée opératoire et de la douleur postopératoire a été observée, sans aucune différence dans l'incidence de la pyrexie postopératoire, l'endométrite, la durée du séjour postopératoire à l'hôpital et infection de la plaie. Dans une seule étude, la douleur de la plaie au premier jour postopératoire évaluée sur l'échelle d'évaluation numérique (DM -1,60, IC à 95 % de -1,97 à -1,23) et la douleur abdominale chronique évaluée par le score visuel analogique (DM -1,10, IC à 95 % de -1,39 à -0,81) ont été réduites dans le groupe de non-fermeture.

4. Non-fermeture versus fermeture du péritoine viscéral en cas de fermeture du péritoine pariétal.

Une réduction dans tous les principaux symptômes urinaires de la fréquence, l'urgence et l'incontinence de stress a été observée lorsque le péritoine viscéral n'était pas suturé.

Conclusions des auteurs

Une réduction de la durée opératoire a été constatée dans tous les sous-groupes. Une réduction de la période d'hospitalisation après la césarienne a également été observée, sauf dans le sous-groupe où seulement le péritoine pariétal n'était pas suturé, dans lequel il n'y avait aucune différence dans la période d'hospitalisation. Les preuves sur la formation d'adhérences étaient limitées et incohérentes. Il n'existe pas actuellement suffisamment de preuves d'un bénéfice pour justifier le temps supplémentaire et l'utilisation de matériel de suture nécessaires pour la fermeture péritonéale. Davantage de preuves solides sont nécessaires sur la douleur à long terme, la formation d'adhérences et l'infertilité.

Notes de traduction

Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français

Plain language summary

Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section: long- and short-term outcome

Not stitching the peritoneum after caesarean section takes less theatre time and therefore has less cost, but information on possible long-term disadvantages are limited.

There are many ways of performing a caesarean section and the techniques used depend on a number factors including the clinical situation and the preference of the operator. The peritoneum is a thin membrane of cells supported by a thin layer of connective tissue, and during caesarean section these peritoneal surfaces have to be cut through in order to reach the uterus and for the baby to be born. Following a caesarean section, it has been standard practice to close the peritoneum by stitching (suturing) the two layers of tissue that line the abdomen and cover the internal organs, to restore the anatomy. It has however been suggested that peritoneal adhesions may be more likely rather than less likely when the peritoneum is sutured, possibly as a result of a tissue reaction to the suture material. This review of trials sought to address whether to routinely suture these thin layers of tissue or not after delivering a baby by caesarean section. Twenty-nine randomised controlled trials were identified, with differences in their methodological quality; 21 trials involving over 17,000 women contributing data to the review. Several minutes were saved when the peritoneum was not stitched, and with a shorter period of hospital stay in most of the women. Postoperative adhesion formation was assessed in only four trials with 282 women, and no difference was found when leaving both layers of peritoneum unclosed was compared with closure of both. Longer-term outcomes were not adequately assessed, particularly adhesion formation, subfertility and ease of other surgeries in later life. Although the methodological quality of trials was variable, the results were in general consistent between the trials of better and poorer quality. Further studies are needed to further assess all these outcomes.

Résumé simplifié

Fermeture versus non fermeture du péritoine lors de la césarienne : résultats à court et à long terme

L'absence de suture du péritoine après une césarienne prend moins de temps au bloc opératoire et est donc moins coûteuse, mais les informations sont limitées sur les éventuels inconvénients à long terme.

Il existe de nombreuses manières de pratiquer une césarienne et les techniques utilisées dépendent d'un certain nombre de facteurs, notamment la situation clinique et la préférence de l'opérateur. Le péritoine est une fine membrane de cellules soutenue par une mince couche de tissu conjonctif et pendant la césarienne, ces surfaces péritonéales doivent être coupées afin d'atteindre l'utérus pour que le bébé puisse naître. Après une césarienne, la pratique standard consiste à fermer le péritoine, c'est-à-dire à recoudre (suturer) les deux couches de tissu tapissant l'abdomen et recouvrant les organes internes, pour en restaurer l'anatomie. Il a cependant été suggéré que les adhérences péritonéales pouvaient être plus probables, plutôt que moins probables, lorsque le péritoine était suturé, peut-être en raison d'une réaction tissulaire au matériau de suture. Cette revue des essais visait à examiner s'il fallait ou non suturer systématiquement ces minces couches de tissu après un accouchement par césarienne. Vingt-neuf essais contrôlés randomisés ont été identifiés, avec des différences dans leur qualité méthodologique ; 21 essais portant sur plus de 17 000 femmes ont fourni des données pour cette revue. Plusieurs minutes ont été gagnées lorsque le péritoine n'était pas suturé, et le temps de séjour à l'hôpital a été plus court pour la plupart des femmes. La formation d'adhérences postopératoires a été évaluée seulement dans quatre essais avec 282 femmes, et aucune différence n'a été observée lorsque les deux couches péritonéales n'ont pas été refermées, en comparaison avec la suture des deux. Les résultats à plus long terme n'ont pas été correctement évalués, en particulier la formation d'adhérences, l'hypofertilité et la facilité de réalisation d'autres chirurgies plus tard. Bien que la qualité méthodologique des essais ait été variable, les résultats étaient en général cohérents entre les essais de meilleure et de moins bonne qualité. D'autres études sont nécessaires pour évaluer davantage tous ces résultats.

Notes de traduction

Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français

Laički sažetak

Treba li šivati peritoneum (potrbušnicu) kod carskog reza: kratkoročni i dugoročni ishodi

Ako se šav ne stavi na peritoneum (potrbušnicu) nakon carskog reza, to čini operativni zahvat kraćim i jeftinijim, ali su podaci o dugoročnom nepovoljnom ishodu ograničeni.

Postoji više tehnika za izvođenje carskog reza, a primjena tehnike ovisi o kliničkoj situaciji i izboru liječnika. Peritoneum je tanka opna koju čine stanice i vezivno tkivo, a koju treba prerezati prije otvaranja maternice i vađenja djeteta. Uobičajeno je na kraju carskog reza šivanje dva sloja peritoneuma koji prekriva unutarnje organe, a što ponovo uspostavlja uobičajene anatomske odnose. Postojala je sumnja da je veća učestalost priraslica peritoneuma upravo nakon njegovo zašivanja, nego kad se to izostavilo, i to uslijed reakcije peritoneuma na konce za šivanje. U ovom Cochrane sustavnom pregledu su pretraženi dokazi o ishodu nakon carskog reza u slučaju kad je šivan peritoneum odnosno kad nije. Pronađeno je 29 randomiziranih kontroliranih studija različite metodološke kvalitete, od toga je u 21 studiji ukupno obuhvaćeno 17.000 žena. Postupak je trajao nekoliko minuta kraće kad nije šivan peritoneum i u većine žena je hospitalizacija (boravak u bolnici) bila kraća. Postojanje priraslica koje se stvore nakon operacije istraživano je u samo 4 studije kojima su obuhvaćene 282 žene te nisu nađene razlike bez obzira na šivanje ili ne-šivanje peritoneuma. Dugoročne posljedice nisu odgovarajuće ispitivane, a to se odnosi na stvaranje priraslica, smanjenu plodnost i poteškoće kod budućih kirurških zahvata. Metodološka kvaliteta studija je bila različita, ali su rezultati općenito bili podudarni u istraživanjima bolje i slabije kvalitete. Daljnja istraživanja su potrebna za procjenu ishoda ovog problema. Cochrane sustavni pregled je obuhvatio podatke dostupne u studenom 2013. godine.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane ogranak
Prevela: Vesna Kušec

Резюме на простом языке

Закрытие по сравнению с незакрытием брюшины при кесаревом сечении: краткосрочный и долгосрочный исход

Неналожение швов на брюшину после кесарева сечения занимает меньше операционного времени и поэтому имеет меньшую стоимость, но информация о возможных долгосрочных недостатках ограничена.

Существует много способов проведения кесарева сечения, используемые методы зависят от ряда факторов, включая клиническую ситуацию и предпочтение оперирующего хирурга. Брюшина представляет собой тонкую мембрану из клеток, поддерживаемых тонким слоем соединительной ткани. Во время кесарева сечения эти перитонеальные поверхности должны быть разрезаны, чтобы добраться до матки и чтобы ребенок родился. После кесарева сечения стандартная практика заключается в закрытии брюшины путем сшивания (наложения швов) двух слоев ткани, которые покрывают брюшную полость и покрывают внутренние органы, для восстановления анатомии. Однако, было высказано предположение, что перитонеальные спайки могут образовываться с большей вероятностью, чем с меньшей вероятностью, если брюшина зашита, возможно, в результате тканевой реакции на шовный материал. В этом обзоре испытаний рассматривали, следует ли рутинно накладывать швы на эти тонкие слои ткани, или нет, после родов путем кесарева сечения. Было выявлено двадцать девять рандомизированных контролируемых клинических испытаний с различиями в их методологическом качестве; данные для обзора предоставили 21 испытание с участием более 17 000 женщин. У большинства женщин при неналожении швов на брюшину, экономилось несколько минут [операционного времени], а также их пребывание в больнице было короче. Послеоперационное формирование спаек оценивали только в четырех испытаниях с участием 282 женщин. В них не было выявлено различий при оставлении двух слоев брюшины свободными [незакрытыми] по сравнению с закрытием обоих. Долгосрочные исходы не были оценены должным образом, в частности, формирование спаек, недостаточность репродуктивной функции и простота других операций в дальнейшей жизни. Хотя методологическое качество исследований было различным, в целом, результаты между испытаниями лучшего и худшего качества соответствовали друг другу. Для дальнейшей оценки всех этих исходов необходимы дальнейшие исследования.

Заметки по переводу

Перевод: Абузярова Дарья Леонидовна. Редактирование: Нурхаметова Диляра Фархадовна и Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochrane.russia.kpfu@gmail.com; cochranerussia@kpfu.ru