Intervention Review

Anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attack

  1. Ritu Saxena1,*,
  2. Peter J Koudstaal2

Editorial Group: Cochrane Stroke Group

Published Online: 18 OCT 2004

Assessed as up-to-date: 26 JUL 2004

DOI: 10.1002/14651858.CD000187.pub2


How to Cite

Saxena R, Koudstaal PJ. Anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attack. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD000187. DOI: 10.1002/14651858.CD000187.pub2.

Author Information

  1. 1

    Maasstad Ziekenhuis, Department of Neurology, Rotterdam, Netherlands

  2. 2

    Erasmus MC, Department of Neurology, Rotterdam, Netherlands

*Ritu Saxena, Department of Neurology, Maasstad Ziekenhuis, Olympiaweg 350, Rotterdam, 3078 HT, Netherlands. saxenar@maasstadziekenhuis.nl.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions), comment added to review
  2. Published Online: 18 OCT 2004

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Abstract

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Background

People with nonrheumatic atrial fibrillation (NRAF) who have had a transient ischemic attack (TIA) or minor ischemic stroke are at risk of recurrent stroke. Both warfarin and aspirin have been shown to reduce the recurrence of vascular events.

Objectives

The objective of this review was to compare the effect of anticoagulants with antiplatelet agents, for secondary prevention, in people with NRAF and previous cerebral ischemia.

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group trials register (last searched 9 June 2003) and contacted trialists.

Selection criteria

Randomised trials comparing oral anticoagulants with antiplatelet agents in patients with NRAF and a previous TIA or minor ischemic stroke.

Data collection and analysis

Both reviewers extracted and analysed data.

Main results

Two trial were identified. The European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) involving 455 patients, who received either anticoagulants (International Normalised Ratio (INR) 2.5 to 4.0), or aspirin (300 mg/day). Patients joined the trial within three months of transient ischemic attack or minor stroke. The mean follow up was 2.3 years. In the Studio Italiano Fibrillazione Atriale (SIFA) trial, 916 patients with NRAF and a TIA or minor stroke within the previous 15 days were randomised to open label anticoagulants (INR 2.0 to 3.5) or indobufen (a reversible platelet cyclooxygenase inhibitor, 100 or 200 mg BID). The follow-up period was one year. The combined results show that anticoagulants were significantly more effective than antiplatelet therapy both for all vascular events (Peto odds ratio (Peto OR) 0.67, 95% confidence interval (CI) 0.50 to 0.91) and for recurrent stroke (Peto OR 0.49, 95% CI 0.33 to 0.72). Major extracranial bleeding complications occurred more often in patients on anticoagulants (Peto OR 5.16, 95% CI 2.08 to 12.83), but the absolute difference was small (2.8% per year versus 0.9% per year in EAFT and 0.9% per year versus 0% in SIFA). Warfarin did not cause a significant increase of intracranial bleeds.

Authors' conclusions

The evidence from two trials suggests that anticoagulant therapy is superior to antiplatelet therapy for the prevention of stroke in people with NRAF and recent non-disabling stroke or TIA. The risk of extracranial bleeding was higher with anticoagulant therapy than with antiplatelet therapy.

 

Plain language summary

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Anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and a history of stroke or transient ischemic attack

Anticoagulants are more effective than antiplatelet drugs to prevent a second stroke in people with atrial fibrillation. Nonrheumatic atrial fibrillation (NRAF) is a heart rhythm disorder commonly found in patients who have had a stroke. Patients with NRAF have an irregular heart beat. This can cause the formation of a blood clot in the left atrium of the heart. This clot may break away and block a cerebral artery, thus causing a stroke. Patients who have had a stroke in the presence of NRAF have a high risk of another stroke. Anticoagulant drugs, such as warfarin, make the blood 'thinner' and prevent the formation of blood clots and hence could prevent stroke. However, anticoagulant drugs may also cause bleeding in the brain and this complication could offset any benefits. Aspirin may be a safer alternative. This review identified two trials in which patients with NRAF who had a stroke were treated with anticoagulants or antiplatelet therapy. These studies show that anticoagulants are superior to antiplatelet agents to reduce the risk of recurrent stroke.

 

Resumen

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Antecedentes

Anticoagulantes versus tratamiento antiplaquetario para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular no reumática y antecedentes de accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio

Las personas con fibrilación auricular no reumática (FANR) que han tenido un accidente isquémico transitorio (AIT) o un accidente cerebrovascular isquémico menor están en riesgo de un accidente cerebrovascular recurrente. Se ha mostrado que tanto la warfarina como la aspirina reducen la recurrencia de los eventos vasculares.

Objetivos

El objetivo de esta revisión era comparar el efecto de los anticoagulantes con los agentes antiplaquetarios, para la prevención secundaria, en las personas con FANR e isquemia cerebral anterior.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda: 9 de junio de 2003) y se contactó con autores de ensayos.

Criterios de selección

Ensayos aleatorios que comparaban anticoagulantes orales con agentes antiplaquetarios en pacientes con FANR y un AIT previo, o un accidente cerebrovascular isquémico menor.

Obtención y análisis de los datos

Ambos revisores obtuvieron y analizaron los datos.

Resultados principales

Se identificaron dos ensayos El Ensayo Europeo de Fibrilación Auricular (EEFA) de 455 pacientes, que recibieron anticoagulantes (International Normalised Ratio [INR] (Razón Internacional Normalizado [RIN]) 2,5 a 4,0), o aspirina (300 mg/día). Los pacientes se integraron al ensayo a menos de tres meses del accidente isquémico transitorio o del accidente cerebrovascular menor. La duración promedio del seguimiento fue de 2,3 años. En el ensayo, Studio Italiano Fibrillazione Atriale (SIFA), 916 pacientes con FANR y un AIT o con accidente cerebrovascular menor en los 15 días anteriores se asignaron al azar a los anticoagulantes no enmascarados (INR 2,0 a 3,5) o al indobufeno (un inhibidor de ciclooxigenasa plaquetaria reversible, 100 o 200 mg dos veces al día). El período de seguimiento fue de un año. Los resultados combinados muestran que los anticoagulantes fueron significativamente más eficaces que el tratamiento antiplaquetario, tanto para todos los eventos vasculares (oddsratio de Peto [OR de Peto]) 0,67, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,50 a 0,91) como para el accidente cerebrovascular recurrente (Peto OR 0,49; IC del 95%: 0,33 a 0,72). Las complicaciones de hemorragias extracraneales graves ocurrieron más a menudo en los pacientes con anticoagulantes (Peto OR 5,16; IC del 95%: 2,08 a 12,83), pero la diferencia absoluta fue pequeña (2,8% por año versus 0,9% por año en EEFA y 0,9% por año versus 0% en SIFA). La warfarina no causó un aumento significativo de hemorragias intracraneales.

Conclusiones de los autores

Las pruebas de dos ensayos indican que el tratamiento anticoagulante es superior al tratamiento antiplaquetario para la prevención del accidente cerebrovascular en personas con FANR y accidente cerebrovascular reciente no discapacitante o AIT. El riesgo de la hemorragia extracraneal fue mayor con el tratamiento anticoagulante que con el tratamiento antiplaquetario.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

 

Résumé scientifique

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Anticoagulants versus antiagrégants plaquettaires pour prévenir l'accident vasculaire cérébral (AVC) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non rhumatismale et ayant des antécédents d'AVC ou d'accident ischémique transitoire (AIT)

Contexte

Les personnes souffrant de fibrillation auriculaire non rhumatismale (FANR) ayant fait un accident ischémique transitoire (AIT) ou un AVC ischémique mineur sont plus susceptibles de faire un AVC récurrent. Il a été démontré que la warfarine et l'aspirine réduisent la récurrence des événements vasculaires.

Objectifs

L'objectif de cette revue était de comparer l'effet d'anticoagulants et celui d'agents antiagrégants plaquettaires pour la prévention secondaire chez des personnes souffrant de FANR et ayant fait une ischémie cérébrale.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche le 9 juin 2003) et pris contact avec les auteurs des essais.

Critères de sélection

Essais randomisés comparant les anticoagulants oraux et les agents antiagrégants plaquettaires chez des patients souffrant de FANR et ayant fait un AIT ou un AVC ischémique mineur.

Recueil et analyse des données

Les deux auteurs de la revue ont extrait et analysé les données.

Résultats principaux

Deux essais ont été identifiés. L'essai européen sur la fibrillation auriculaire (EAFT), impliquant 455 patients recevant soit des anticoagulants (INR (international normalised ratio) 2,5 à 4,0) ou de l'aspirine (300 mg/jour). Les patients rejoignaient l'essai dans les trois mois suivant l'AIT ou l'AVC mineur. Le suivi moyen était de 2,3 ans. Dans l'essai Studio Italiano Fibrillazione Atriale (SIFA), 916 patients souffrant de FANR et ayant fait un AIT ou un AVC mineur 15 jours auparavant étaient randomisés en étude ouverte aux anticoagulants (INR 2,0 à 3,5) ou à l'indobufène (un inhibiteur de cyclooxygénase plaquettaire réversible, 100 ou 200 mg BID). La période de suivi était d'un an. Les résultats combinés montrent que les anticoagulants étaient significativement plus efficaces que les antiagrégants plaquettaires à la fois pour tous les événements vasculaires (rapport des cotes Peto (RC Peto) 0,67, intervalle de confiance (IC) de 95% entre 0,50 et 0,91) et pour les AVC récurrents (RC Peto 0,49, IC de 95 % entre 0,33 et 0,72). Les complications d'hémorragies extracrâniennes majeures se sont produites plus souvent chez les patients sous anticoagulants (RC Peto 5,16, IC de 95 % de 2,08 à 12,83), mais la différence absolue était limitée (2,8 % par an, versus 0,9 % par an dans l'EAFT et 0,9 % par an versus 0 % dans SIFA). La warfarine n'a pas entraîné d'augmentation significative des saignements intracrâniens.

Conclusions des auteurs

Les preuves issues de deux essais suggèrent que le traitement par anticoagulants est supérieur à celui par antiagrégants plaquettaires pour la prévention de l'AVC chez les personnes souffrant de FANR et ayant fait récemment un AVC non incapacitant ou un AIT. Le risque d'hémorragie extracrânienne était plus élevé avec le traitement par anticoagulants qu'avec celui par antiagrégants plaquettaires.

 

Résumé simplifié

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Anticoagulants versus antiagrégants plaquettaires pour prévenir l'accident vasculaire cérébral (AVC) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire non rhumatismale et ayant des antécédents d'AVC ou d'accident ischémique transitoire (AIT)

Les anticoagulants sont plus efficaces que les antiagrégants plaquettaires pour prévenir un deuxième AVC chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire. La fibrillation auriculaire non rhumatismale (FANR) est un trouble du rythme cardiaque qui touche souvent les patients ayant fait un AVC. Les patients souffrant de FANR ont un rythme cardiaque irrégulier. Cela peut donner lieu à la formation d'un caillot sanguin dans l'oreillette gauche du cœur. Ce caillot peut se diviser, venir bloquer une artère cérébrale et déclencher un AVC. Les patients souffrant de FANR qui ont eu un AVC ont un risque élevé de faire un autre AVC. Les médicaments anticoagulants, comme la warfarine, liquéfient le sang et préviennent la formation de caillots sanguins et pourraient donc prévenir l'AVC. Cependant, les anticoagulants pourraient également entraîner des saignements dans le cerveau et cette complication ne serait pas compensée par les bénéfices. L'aspirine pourrait être une alternative plus sûre. Cette revue a identifié deux essais dans lesquels des patients atteints de FANR et ayant fait un AVC étaient traités par anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires. Ces études montrent que les anticoagulants sont supérieurs aux agents antiagrégants plaquettaires pour réduire le risque d'AVC récurrent.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

Resumo

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Terapia com anticoagulantes versus terapia antiplaquetária para prevenção de acidentes vasculares cerebrais (AVC) em pacientes com fibrilação atrial não reumática e com história de AVC ou ataque isquêmico transitório

Introdução

Pacientes com fibrilação atrial não reumática (NRAF) que tiveram um ataque isquêmico transitório (TIA) ou um acidente vascular cerebral isquêmico menor têm alto risco de sofrer um AVC recorrente. Tanto a varfarina e aspirina têm sido indicadas para diminuir a recorrência destes eventos vasculares.

Objetivos

O objetivo desta revisão foi comparar os efeitos dos anticoagulantes com os agentes antiplaquetários, para prevenção secundária, em pacientes com NRAF e isquemia cerebral prévia.

Métodos de busca

Nós pesquisamos na the Cochrane Stroke Group trials register (última pesquisa realizada em 09 de Junho de 2003) e contatados seus respectivos autores dos ensaios clínicos.

Critério de seleção

Ensaios clínicos randomizados comparando o uso de anticoagulantes orais com agentes antiplaquetários em paciente com NRAF e TIA prévia ou acidente vascular cerebral isquêmico menor.

Coleta dos dados e análises

Ambos os autores extraíram e analisaram os dados.

Principais resultados

Foram identificados dois ensaios clínicos. O European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) envolvendo 455 pacientes, que receberam ou anticoagulantes ajustados conforme Razão Normalizada Internacional (International Normalised Ratio (INR)) 2,5-4,0, ou aspirina (300 mg/dia). Os pacientes foram incluídos no ensaio clínico até três meses após o episódio de TIA ou do acidente vascular cerebral isquêmico menor. O seguimento médio foi de 2,3 anos. No ensaio clínico do Studio Italiano Fibrillazione Atriale (SIFA), 916 pacientes com NRAF e TIA ou acidente vascular cerebral isquêmico menor dentro dos 15 dias prévios foram randomizados para receber anticoagulantes (INR 2,0-3,5) ou indobufeno (um inibidor reversível da ciclooxigenase plaquetária, 100 ou 200mg BID). O período de seguimento foi de um ano. Os resultados combinados mostraram que anticoagulantes foram significantemente mais efetivos do que a terapia com antiplaquetários para todos os eventos vasculares (Peto odds ratio (Peto OR) 0,67; intervalo de confiança (IC) de 95%: 0,50-0,91) e para acidentes vasculares cerebrais recorrentes (Peto OR 0,49; IC 95%: 0,33-0,72). Complicações hemorrágicas extracranianas ocorreram com mais frequência em pacientes que utilizaram anticoagulantes (Peto OR 5,16; IC 95%: 2,08-12,83), mas a diferença absoluta foi pequena (2,8% por ano em comparação a 0,9% em EAFT, e 0,9% por ano em comparação 0% em SIFA). A varfarina não causou um aumento significante de hemorragias intracranianas.

Conclusão dos autores

As evidências provindas dos dois ensaios clínicos sugerem que a terapia com anticoagulante é superior à terapia antiplaquetária para prevenção de acidente vascular cerebral em pacientes com NRAF e AVC não incapacitante recente ou TIA. O risco de hemorragias extracranianas foi maior com a terapia por anticoagulantes do que com terapia antiplaquetária.

 

Resumo para leigos

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Terapia com anticoagulantes versus terapia antiplaquetária para prevenção de acidentes vasculares cerebrais (AVC) em pacientes com fibrilação atrial não reumática e com história de AVC ou ataque isquêmico transitório

Anticoagulantes são mais efetivos do que fármacos antiplaquetários para prevenir um segundo acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com fibrilação atrial. Fibrilação atrial não reumática (NRAF) é uma desordem no ritmo do coração comumente encontrada em pacientes que tiveram um AVC. Pacientes com NRAF tem um batimento cardíaco irregular. Isto pode causar a formação de um coágulo sanguíneo no átrio esquerdo do coração. Este coágulo pode se deslocar e bloquear uma artéria cerebral, causando o AVC. Pacientes que tiveram um AVC na presença de NRAF tem um maior risco de sofrer outro AVC. Fármacos anticoagulantes, como varfarina, fazem o sangue afinar e previne a formação de coágulos sanguíneos e consequentemente podem prevenir um AVC. No entanto, fármacos anticoagulantes podem também causar sangramentos no cérebro e suas complicações contrabalançam quaisquer benefícios. Aspirinas podem ser uma alternativa mais segura. Esta revisão identificou dois ensaios clínicos nos quais pacientes com NRAF que apresentaram um AVC foram tratados ou com anticoagulantes ou com terapia antiplaquetária. Estes estudos mostraram que anticoagulantes são superiores aos agentes antiplaquetários para reduzir o risco de acidente vascular cerebral recorrente.

Notas de tradução

Traduzido por: Bruna Cipriano Almeida Barros; Luciane Cruz Lopes, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

 

摘要

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背景

比較抗凝血劑與抗血小板藥物治療,在非風濕性心房纖維顫動且曾有中風或暫時性腦缺血病史之病人中,對於預防中風的效果.

非風濕性心房纖維顫動且曾有暫時性腦缺血或小中風病史的病人有再度中風的風險. Warfarin及aspirin兩者都可以減少血管事件的再度發生.

目標

這篇回顧論文的目的在於比較抗凝血劑與抗血小板藥物,在非風濕性心房纖維顫動且有腦缺血病史之病人中,對於次級預防的效果.

搜尋策略

我們搜尋Cochrane Stroke Group(搜尋至2003年6月)資料並聯絡試驗執行者.

選擇標準

隨機分派試驗用以比較抗凝血劑與抗血小板藥物用在非風濕性心房纖維顫動且曾有暫時性腦缺血病或小中風病史的病人.

資料收集與分析

兩位檢閱人摘錄並分析資料.

主要結論

搜尋發現2個試驗. 歐洲心房纖維顫動試驗(EAFT)包含了455位病人,他們接受抗凝血劑(國際標準比率INR 2.5到4.0)或者aspirin(一天300毫克). 病人在發生暫時性腦缺血或小中風的三個月內參與試驗. 追蹤時間中位數為2.3年. 而在義大利心房顫動工作室試驗(SIFA)中,916位非風濕性心房纖維顫動且在15天內曾有暫時性腦缺血病或小中風病史的病人被隨機分派進入開放性抗凝血劑(INR為2.0到3.5)或indobufen(一種可逆性血小板環氧合脢抑制劑,100到200毫克,每天兩次)的試驗. 追蹤期為一年. 合併的結果顯示抗凝血劑比起抗血小板藥物治療,對於所有血管事件(Peto勝算比, Peto OR為0.67,95%信賴區間為0.50至0.91)以及再發性中風(Peto OR 0.49,95%信賴區間0.33至0.72)都顯然更有療效. 主要顱外出血的併發症較常發生在抗凝血劑組(Peto OR 5.16, 95%信賴區間為2.08至12.83),但是絕對的差異很小(在EAFT為每年2.8%比上0.9%; 在SIFA為0.9%比上0%). Warfarin並不會顯著增加顱內出血機會.

作者結論

這兩個試驗證明在非風濕性心房纖維顫動且最近曾有非致殘性中風或暫時性腦缺血病史之病人,對於預防中風療效的比較上,抗凝血劑優於抗血小板藥物. 抗凝血劑治療產生顱外出血的風險高於抗血小板藥物.

翻譯人

本摘要由奇美醫院陳軾正翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

對於有心房纖維顫動的病人而言抗凝血劑比抗血小板藥物更能有效預防二次中風. 非風濕性心房纖維顫動(NRAF)是在曾經中風過的病人當中常見的心臟節率疾病. 有NRAF的病人有不規則的心跳. 這會造成心臟的左心房內形成血栓. 這血栓可能脫落並阻塞腦血管因而造成中風. 曾經中風過的NRAF病人有再次中風的高風險性. 抗凝血藥物,例如warfarin,使血液稀釋並且防止血栓形成,因而可以預防中風. 然而抗凝血劑也可能造成腦內出血,而這種併發症可以抵銷掉任何的好處. Aspirin或許是個較安全的替代物. 這篇回顧確認了兩個研究,在研究中曾有中風的NRAF病人接受抗凝血劑或是抗血小板藥物的治療. 這些研究顯示抗凝血劑在降低再次中風的風險方面是優於抗血小板藥物的.

 

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Антикоагулянты против антиагрегантов для профилактики инсульта у пациентов с неревматической фибрилляцией предсердий и инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе

Антикоагулянты более эффективны, чем антиагреганты, для предотвращения повторного инсульта у людей с мерцательной аритмией. Неревматическая фибрилляция предсердий (NRAF) является расстройством сердечного ритма, часто встречающимся у пациентов, перенесших инсульт. Пациенты с NRAF имеют нерегулярное сердцебиение. Это может привести к образованию сгустка крови (тромба) в левом предсердии сердца. Это сгусток может оторваться и блокировать церебральные артерии, тем самым вызывая инсульт. Пациенты, перенесшие инсульт при наличии NRAF, имеют высокий риск повторного инсульта. Антикоагулянты, такие как варфарин, делают крови "разбавленной", и препятствуют образованию сгустков крови (тромбов) и, следовательно, могут предотвратить инсульт. Однко, антикоагулянты также могут вызывать кровоизлияния в мозг и это осложнение может свести на нет любую пользу. Аспирин может быть безопасной альтернативой. Этот обзор выявил два исследования, в которых пациенты с NRAF, которые перенесли инсульт, лечились антикоагулянтами или антиагрегантами. Эти исследования показывают, что антикоагулянты превосходят антиагреганты по снижению риска повторного инсульта.

Заметки по переводу

Перевод: Александрова Эльвира Григорьевна. Редактирование: Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Казанский федеральный университет. По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, свяжитесь с нами по адресу: lezign@gmail.com