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Routine or selective carotid artery shunting for carotid endarterectomy (and different methods of monitoring in selective shunting)

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Kittipan Rerkasem,

    1. Chiang Mai University, Department of Surgery, Faculty of Medicine, Chiang Mai, Thailand
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  • Peter M Rothwell

    Corresponding author
    1. University of Oxford, Stroke Prevention Research Unit, Department of Clinical Neurology, Oxford, UK
    • Peter M Rothwell, Stroke Prevention Research Unit, Department of Clinical Neurology, University of Oxford, Level 6, West Wing, John Radcliffe Hospital, Headington, Oxford, OX3 9DU, UK. peter.rothwell@clneuro.ox.ac.uk.

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Abstract

Background

Temporary interruption of cerebral blood flow during carotid endarterectomy can be avoided by using a shunt across the clamped section of the carotid artery. This may improve outcome. This is an update of a Cochrane Review originally published in 1996 and previously updated in 2001.

Objectives

To assess the effect of routine versus selective, or never, shunting during carotid endarterectomy, and to assess the best method for selecting patients for shunting.

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (last searched September 2008), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library, Issue 1, 2009), MEDLINE (1966 to November 2008), EMBASE (1980 to November 2008) and Index to Scientific and Technical Proceedings (1980 to November 2008). We handsearched journals and conference proceedings, checked reference lists, and contacted experts in the field.

Selection criteria

Randomised and quasi-randomised trials of routine shunting compared with no shunting or selective shunting, and trials that compared different shunting policies in patients undergoing carotid endarterectomy.

Data collection and analysis

Two review authors independently performed the searches and applied the inclusion criteria. We identified one new relevant randomised controlled trial.

Main results

We included four trials in the review: three trials involving 686 patients compared routine shunting with no shunting; the other trial involving 131 patients compared shunting with a combination of electroencephalographic and carotid pressure measurement with shunting by carotid pressure measurement alone. Allocation was adequately concealed in one trial, and one trial was quasi-randomised. Analysis was by intention-to-treat where possible. For routine versus no shunting, there was no significant difference in the rate of all stroke, ipsilateral stroke or death up to 30 days after surgery, although data were limited. There was no significant difference between the risk of ipsilateral stroke in patients selected for shunting with the combination of electroencephalographic and carotid pressure assessment compared to pressure assessment alone, although again the data were limited.

Authors' conclusions

This review concluded that the data available were too limited to either support or refute the use of routine or selective shunting in carotid endarterectomy. It was suggested that large scale randomised trials between routine shunting versus selective shunting were required. No one method of monitoring in selective shunting has been shown to produce better outcomes.

摘要

背景

常規或選擇性的使用頸動脈分流(及在選擇性分流時,不同的監視方法)用於頸動脈內膜切除術時

在頸動脈內膜切除術時,短暫的阻斷供應腦部的血流可經由頸動脈分流的方法來避免. 這種方法可能有較好的預後. 這是自1996年發表在Cochrane 文獻回顧的更新,而之前的更新只作到2001年

目標

本回顧的目標在評估在頸動脈內膜切除術時,常規或選擇性,或不使用頸動脈分流的效用以及評估最佳的方法來選擇施行頸動脈分流的病人

搜尋策略

我們搜尋了Cochrane Stroke Group Trials Register (更新至September 2008), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library, Issue 1, 2009), MEDLINE (1966 to November 2008), EMBASE (1980 to November 2008) and Index to Scientific and Technical Proceedings (1980 to November 2008). 我們逐一搜尋期刊和會議記錄,及參考文獻. 也聯繫了相關領域的專家.

選擇標準

常規使用頸動脈分流和不使用或選擇性使用頸動脈分流的隨機及quasirandomised的試驗;及試驗來比較不同分流策略用於頸動脈內膜切除術的病人.

資料收集與分析

2個回顧者依選入標準獨立搜尋. 數據的摘錄由1個回顧者完成並經再次檢驗. 試驗的品質也有被評估. 在選取新文章時,2位回顧者獨立依選入標準搜尋,我們發現一個新的且相關的隨機分配試驗.

主要結論

我們收錄了4個臨床試驗在這篇回顧:3個試驗包含686人,比較了常規使用頸動脈分流和不使用頸動脈分流. 另1個包含131人的試驗,比較了在頸動脈分流時監視腦波和頸動脈壓和只監視頸動脈壓. 在其中1個試驗,具有效的隨機分派,而另1個試驗是quasirandomised.分析是以intentiontotreat的方法為主. 頸動脈內膜切除術時,常規或選擇性的使用頸動脈分流,在中風,同側再中風及術後30天死亡率上,兩者並無統計學上的差異,雖然資料很有限. 此外,在頸動脈分流時使用監視腦波和頸動脈壓和只監視頸動脈壓對於同側再中風的影響資料很有限且無統計學上的差異.

作者結論

這篇回顧的結論是因可用的資料不足,無法判定在頸動脈內膜切除術時常規使用頸動脈分流和選擇性使用頸動脈分流孰優孰劣. 也建議日後有常規使用頸動脈分流和選擇性使用頸動脈分流的大型隨機分配試驗. 也沒有哪一種監視方法用於選擇性使用頸動脈分流的病人有較佳的預後.

翻譯人

本摘要由奇美醫院何乘彰翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

目前仍無證據支持使用頸動脈分流於頸動脈內膜切除術時. 大約有20%的中風是因為頸動脈狹窄造成,因為頸動脈是供應血液至大腦的主要動脈. 頸動脈內膜切除術可清除掉狹窄處而降低中風危險. 然而,頸動脈內膜切除術有5 – 10%的風險會導致中風. 利用矽質管或其他方式做成的暫時分流能降低因手術而打斷腦部血流供應的時間. 這樣可能降低手術時中風的機率但本身也可能因破壞到血管壁而導致中風. 本篇回顧找到了4篇試驗,包含了817病例,而結果顯示分流是有益處但未達統計學上意義. 更多的試驗仍是需要的.

Résumé

Déviation artérielle carotidienne habituelle ou sélective pour l'endartériectomie carotidienne (et différentes méthodes de surveillance en déviation sélective)

Contexte

L'interruption temporaire du débit sanguin vers le cerveau pendant une endartériectomie carotidienne peut être évitée grâce à une dérivation le long de la section coupée de l'artère carotide. Cela pourrait améliorer les résultats. Cette étude est une mise à jour d'une revue systématique Cochrane publiée initialement en 1996 et mise à jour précédemment en 2001.

Objectifs

Évaluer l'effet de la dérivation habituelle versus sélective, ou en aucun cas, pendant l'endartériectomie carotidienne et évaluer la meilleure méthode pour sélectionner les patients susceptibles de bénéficier de cette pratique.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche en septembre 2008), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (la librairie Cochrane numéro 1, 2009), MEDLINE (de 1966 à novembre 2008), EMBASE (de 1980 à novembre 2008) et Index to Scientific and Technical Proceedings (de 1980 à novembre 2008). Nous avons effectué une recherche manuelle dans des revues et des actes de conférence, examiné les références bibliographiques et pris contact avec des experts du domaine.

Critères de sélection

Essais randomisés et quasi-randomisés sur la dérivation habituelle comparée à l'absence de dérivation ou la dérivation sélective et les essais qui comparaient différentes politiques de dérivation chez des patients se soumettant à une endartériectomie carotidienne.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont réalisé indépendamment les recherches et appliqué les critères d'inclusion. Nous avons identifié un nouvel essai contrôlé randomisé.

Résultats Principaux

Quatre études ont été incluses dans cette revue : trois essais impliquant 686 patients comparaient la dérivation habituelle et l'absence de dérivation ; l'autre essai, impliquant 131 patients, comparait la dérivation avec une association de mesure électro-encéphalographique et de la pression carotidienne et la dérivation avec la mesure de la pression carotidienne seule. L'assignation en aveugle a été correctement réalisée dans un essai et un essai était quasi-randomisé. Une analyse de l'intention de traiter a été réalisée lorsque cela était possible. Pour la comparaison entre la dérivation habituelle et l'absence de dérivation, aucune différence significative n'a été observée au niveau du taux de tous les AVC, des AVC ipsilatéraux ou de décès jusqu'à 30 jours après l'opération, mais les données étaient limitées. Il n'y avait pas de différence significative entre le risque d'AVC ipsilatéral chez les patients sélectionnés pour la dérivation avec l'association des mesures électro-encéphalographiques et de la pression carotidienne par rapport à la mesure de la pression seule, même si, encore une fois, les données étaient limitées.

Conclusions des auteurs

Cette revue concluait que les données disponibles étaient trop limitées pour recommander ou déconseiller l'utilisation habituelle ou sélective de la dérivation en endartériectomie carotidienne. Des essais randomisés à grande échelle comparant la dérivation habituelle versus la dérivation sélective devraient être menés. Aucune des méthodes de surveillance en dérivation sélective ne s'est avérée plus bénéfique que l'autre.

Plain language summary

Routine or selective carotid artery shunting for carotid endarterectomy (and different methods of monitoring in selective shunting)

There is still no evidence for the use of a carotid shunt during carotid endarterectomy. About 20% of strokes result from narrowing of the carotid artery (the main artery supplying blood to the brain). Carotid endarterectomy is an operation to remove this narrowing and therefore reduce the risk of stroke. However, there is a 5% to 10% risk of the operation itself causing a stroke. The use of a silicon tube, or shunt, as a temporary bypass can reduce the length of time that blood flow to the brain is interrupted during the operation. This may reduce the risk of perioperative stroke but could also result in arterial wall damage and therefore increase the risk of stroke. This review identified four trials, involving 817 participants, suggesting a benefit from the use of a shunt, but the overall results were not statistically significant. More trials are needed.

Résumé simplifié

Déviation artérielle carotidienne habituelle ou sélective pour l'endartériectomie carotidienne (et différentes méthodes de surveillance en déviation sélective)

Déviation artérielle carotidienne habituelle ou sélective pour l'endartériectomie carotidienne (et différentes méthodes de surveillance en déviation sélective)

Les bénéfices de l'utilisation de la déviation carotidienne pendant l'endartériectomie carotidienne n'ont pas encore été démontrés. Environ 20 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont dus à un rétrécissement de l'artère carotide (l'artère principale transportant le sang vers le cerveau). L'endartériectomie carotidienne est une opération visant à éliminer ce rétrécissement et ainsi à réduire le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC). Cependant, il existe un risque de 5 % à 10 % que l'opération en elle même déclenche un AVC. L'utilisation d'un tuyau en silicone, ou shunt, en tant que dérivation temporaire peut réduire la durée d'interruption du débit sanguin vers le cerveau au cours de l'opération. Cela pourrait réduire le risque d'AVC péri-opératoire mais pourrait également entraîner des lésions de la paroi artérielle et donc augmenter le risque d'AVC. Cette revue a identifié quatre essais, impliquant 817 participants, suggérant que l'utilisation d'un shunt est bénéfique, mais les résultats généraux n'ont pas été significatifs du point de vue statistique. D'autres essais sont nécessaires.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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