Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

There is considerable international variation in the rate and indications of surgery for primary supratentorial intracerebral haematoma, reflecting the uncertainty about the effects of surgery. Recently, some large randomised trials have appeared in the literature but the controversy over its role continues. This is an update of a Cochrane review first published in 1997, and previously updated in 1999.

Objectives

To assess the effects of surgery plus routine medical management, compared with routine medical management alone, in patients with primary supratentorial intracerebral haematoma.

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (last searched June 2007), checked reference lists of relevant articles and contacted authors of relevant trials. In addition, for the original version of this review we handsearched two journals, Current Opinion in Neurology and Neurosurgery, and Neurosurgical Clinics of North America (1991 to July 1993), and three monographs. We contacted study authors for relevant information.

Selection criteria

Randomised trials of routine medical treatment plus intracranial surgery compared with routine medical treatment alone in patients with CT-confirmed primary supratentorial intracerebral haematoma. Intracranial surgery included craniotomy, stereotactic endoscopic evacuation or stereotactic aspiration.

Data collection and analysis

Two review authors independently applied the inclusion criteria, assessed trial quality and extracted the data.

Main results

Ten trials with 2059 participants were included. The quality of most of the trials was acceptable but not high. Because of this and as the overall result was sensitive to the losses to follow up in the largest trial, the estimates of effect may not be robust and may be subject to bias. Surgery was associated with statistically significant reduction in the odds of being dead or dependent at final follow up (odds ratio (OR) 0.71, 95% confidence interval (CI) 0.58 to 0.88; 2P = 0.001) with no significant heterogeneity among the study results. Surgery was also associated with significant reduction in the odds of death at final follow up (OR 0.74, 95% CI 0.61 to 0.90; 2P = 0.003); however, there was significant heterogeneity for death as outcome.

Authors' conclusions

In patients with CT-proven primary supratentorial intracerebral haemorrhage, surgery added to medical management reduces the odds of being dead or dependent compared with medical management alone, but the result is not very robust. Hence, further randomised trials to identify which patients benefit from surgery and to evaluate less invasive methods are indicated.

摘要

背景

原發性天幕上腦出血的外科手術

原發性天幕上腦出血的外科手術的執行率和適應症在世界各國來說有明顯不同,也反應了對於手術效果的不確定. 最近,一些大型隨機試驗陸續在文獻中發表,但其角色仍具爭議。這是一個更新的Cochrane文獻回顧在1997年首次出版,並曾在1999年更新

目標

本篇的目的在於評估外科手術加上常規藥物治療比上只有常規藥物治療對於原發性天幕上腦出血治療的效果

搜尋策略

我們搜尋了Cochrane Stroke Group trials register(搜尋至2007年6月),檢查了參考文獻中有關的文章也聯繫相關試驗的作者。此外,為了這篇回顧的原始版本,我們手工檢索兩本期刊,Current Opinion in Neurology and Neurosurgery, and Neurosurgical Clinics of North America(1991年至1993年7月)及三篇專論. 我們接觸了相關資料研究的作者

選擇標準

在電腦斷層證實原發性天幕上腦出血的病人以常規內科治療加上顱內手術比上單獨常規內科治療的隨機試驗。顱內手術包括開顱手術,立體定內視鏡抽吸或立體定位抽吸。

資料收集與分析

2位文獻回顧者獨立依納入標準來評估試驗品質及節錄數據.

主要結論

10個試驗包含2059個參加者被納入。大多數的試驗的品質是可以接受的,但不高。在最大的研究中失去追蹤的病人對於最後結果有明顯的影響,因此估計出來的效度可能下降,而且可能有主觀誤差影響。手術能顯著地降低死亡或殘障的可能性(odds ratio (OR) 0.71, 95% confidence interval (CI) 0.58 to 0.88; 2P = 0.001)但在研究結果中並無顯著地異質性。手術在最後的追蹤能顯著地減少死亡的機率(OR 0.74, 95% CI 0.61 to 0.90; 2P = 0.003),但是,在以死亡為結果的分析卻有顯著地異質性

作者結論

在電腦斷層證實為原發性天幕上腦出血的病人,跟只有內科治療相比,手術加上內科治療可降低死亡或殘障的可能性,但效果並不十分強勁。因此,進一步的隨機試驗是必要的,以確定哪些患者從中受益,並評估較少侵襲性的方法

翻譯人

本摘要由奇美醫院何乘彰翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

手術移除腦出血的血塊是有證據證實是有益的. 大部分的中風是因為動脈阻塞造成,而稱之缺血性中風. 有些中風是因為血液跑出血管外而進入腦組織並形成血塊,稱之為腦出血,而這通常是危及性命,肢體和語言. 手術移除血塊有很多種方法,目的是改善存活率和中風後的獨立性. 本篇回顧目標在評估症狀發生後的24 – 72小時期間手術能否降低中風後死亡或殘障的機率及了解是否哪種手術方法比較好. 立體定向內視鏡能避免打開頭顱而是使用細導管去抽吸. 本篇更新的回顧收錄了包含2059人的10個試驗,他們接受了藥物治療,但有50%在事件發生後的72小時內接受了開刀. 開刀的病人在存活及生活獨立有顯著的改善. 然而,並非在所有的研究都有一致的成效,因此,結果並不是很可信. 整體來說,手術看起來是很有希望的,但仍需要進一步的試驗來找出那一類型的病人接受手術是有效的

Résumé scientifique

Chirurgie pour l'hémorragie intracérébrale supratentorielle primaire

Contexte

Il existe une variation internationale considérable au niveau du taux et des indications de chirurgie pour l'hématome intracérébral supratentoriel, ce qui reflète l'incertitude des effets de la chirurgie. Récemment, de vastes essais randomisés ont été publiés, mais son rôle reste controversé. Cette étude est une mise à jour d'une revue systématique Cochrane publiée pour la première fois en 1997 et déjà mise à jour en 1999.

Objectifs

Évaluer les effets de la chirurgie et de la prise en charge médicale habituelle par rapport à la prise en charge médicale habituelle seule, chez des patients souffrant d'hématome intracérébral supratentoriel.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche en juin 2007), les références bibliographiques des articles pertinents et nous avons également pris contact avec les auteurs des essais pertinents. De plus, pour la version d'origine de cette revue, nous avons effectué une recherche manuelle dans deux revues, Current Opinion in Neurology and Neurosurgery et Neurosurgical Clinics of North America (de 1991 à juillet 1993) et trois monographies. Nous avons pris contact avec les auteurs des études pour obtenir des informations pertinentes.

Critères de sélection

Essais randomisés sur le traitement médical habituel plus la chirurgie intracrânienne par rapport au traitement médical habituel seul chez les patients souffrant d'hématome intracérébral supratentoriel primaire confirmé par examen tomodensitométrique. La chirurgie intracrânienne incluait la craniotomie, l'évacuation endoscopique stéréotactique ou l'aspiration stéréotactique.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont appliqué indépendamment les critères d'admissibilité, évalué la qualité des essais et extrait les données.

Résultats principaux

Dix essais portant sur 2 059 participants ont été inclus. La qualité de la plupart des essais était acceptable mais pas élevée. Par conséquent et attendu que le résultat général était sensible aux pertes de suivi dans l'essai le plus vaste, les estimations de l'effet pourraient ne pas être solides et être sujettes à des biais. La chirurgie a été associée à une réduction significative des risques de décès ou de dépendance à la fin du suivi (rapport des cotes (RC) 0,71, intervalle de confiance (IC) de 95 % de 0,58 à 0,88 ; 2P = 0,001) sans hétérogénéité significative parmi les résultats des études. La chirurgie a également été associée à une réduction significative des risques de décès à la fin du suivi (RC 0,74, IC de 95 % de 0,61 à 0,90 ; 2P = 0,003) ; cependant les résultats de décès étaient significativement hétérogènes.

Conclusions des auteurs

Chez les patients souffrant d'hémorragie intracérébrale supratentorielle primaire avérée par examen tomodensitométrique, la chirurgie ajoutée à la prise en charge médicale réduit les risques de décès ou de dépendance par rapport à la prise en charge médicale seule, mais le résultat n'est pas très solide. D'autres essais randomisés sont donc nécessaires pour identifier quels patients bénéficient de la chirurgie et pour évaluer des méthodes moins invasives.

アブストラクト

原発性テント上脳内出血に対する手術療法

背景

原発性テント上脳内血腫に対する手術の割合および適応範囲は国によって大きなバラツキがあり、手術の効果が不確かであることを反映している。最近、文献上で、いくつかの大規模なランダム化試験がみられるようになったが、手術の役割については議論が続いている。コクラン・レビューでは1997年に始めて発表し、1999年に更新したが、今回はその最新版である。

目的

原発性テント上脳内血腫の患者を対象として、外科手術とルーチンの内科的治療を併用した場合の効果とルーチンの内科的治療単独とを比較評価する。

検索戦略

Cochrane Stroke Group Trials Register(2007年6月まで検索)を検索し、関連する論文の参考文献リストを確認し、関連のある試験の著者に問い合わせた。また、本レビューのオリジナル版では、2誌の雑誌、すなわちCurrent Opinion in Neurology and NeurosurgeryおよびNeurosurgical Clinics of North America(1991年~1993年7月)ならびに単行本3冊をハンドサーチした。関連情報については、研究の著者に問い合わせた。

選択基準

CTで確認された原発性テント上脳内血腫の患者を対象とし、ルーチンの内科的治療と頭蓋内手術の併用をルーチンの内科的治療単独と比較していたランダム化試験。頭蓋内手術には、開頭術、定位内視鏡的血腫除去術または定位血腫吸引術が含まれた。

データ収集と分析

2名のレビューアが独自に選択基準を適用し、試験の質を評価し、データを抽出した。

主な結果

試験10件、参加者2059例を選択した。試験の質はおおむね容認できるとはいえ、高くはなかった。このため、また大規模試験では総合判定は追跡不能例によって左右されるため、有効性の判定は強固なものではなく、バイアスの影響を受けていることが考えられる。手術の併用によって、最終追跡調査時点で参加者が死亡している、または介護を要する状態になっているオッズが統計学的に有意に低下した(オッズ比(OR)0.71、95%信頼区間(CI)0.58~0.88,2P=0.001)。これら研究の結果に有意な異質性はなかった。また、手術により、最終追跡調査時点での死亡のオッズが有意に低下した(OR 0.74、95%CI 0.61~0.90、2P=0.003)が、アウトカムとしての死亡には有意な異質性があった。

著者の結論

CTで確認された原発性テント上脳内出血の患者において、内科的治療に手術を併用することで、内科的治療単独の場合と比較して死亡または要介護のオッズが低下するが、その結果はあまり強固なものではない。手術から恩恵が得られるのはどういう患者か特定するために、また侵襲性の少ない方法を評価するために、さらなるランダム化試験が求められる。

訳注

監  訳: 大神 英一,2009.2.20

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Resumo

Cirurgia para hemorragia intracerebral supratentorial primária

Introdução

Existe uma considerável variação internacional sobre as taxas e indicações de cirurgia para o hematoma intracerebral supratentorial primário, refletindo a incerteza sobre efeitos da cirurgia. Recentemente, alguns grandes ensaios clínicos randomizados apareceram na literatura mas a controvérsia sobre seu papel ainda persiste. Esta é uma atualização de uma revisão Cochrane inicialmente publicada em 1997 e previamente atualizada em 1999.

Objetivos

Avaliar os efeitos da cirurgia associada ao tratamento clínico de rotina, comparada ao tratamento clínico isolado, em pacientes com hemorragia intracerebral supratentorial primária.

Métodos de busca

Buscamos no Cochrane Stroke Group Trials Register (última busca em Junho de 2007), checando referências de listas de artigos relevantes e contactando os autores de ensaios clínicos relevantes. Adicionalmente na versão original desta revisão, nós buscamos manualmente dois periódicos: o Current Opinion in Neurology and Neurosurgerye o Neurosurgical Clinics of North America (1991 a Julho de 1993), além de três monografias. Nós contactamos autores de estudos para informações relevantes.

Critério de seleção

Ensaios clínicos randomizados sobre tratamento clínico mais cirurgia intracraniana comparado com tratamento clínico isolado, em pacientes pacientes com confirmação de hematoma intracerebral supratentorial primário em TC. Cirurgia intracraniana incluiu craniotomia, evacuação endoscopia estereotáxica ou aspiração estereotáxica.

Coleta dos dados e análises

Dois revisores aplicaram, independentemente, os critérios de inclusão, avaliaram a qualidade dos ensaios clínicos e extraíram os dados.

Principais resultados

Dez ensaios clínicos com 2059 participantes foram incluídos. A qualidade da maioria dos ensaios clínicos foi aceitável mas não alta. Por causa disto, e o maior ensaio clínico ter sensíveis perdas de seguimento, a estimativa de efeito pode não ser robusta e ser sujeita a viés. Cirurgia foi associada à redução, estatisticamente significante, da chance de morte ou dependência no seguimento final ('odds ratio' - razão de chances (OR) 0,71, intervalo de confiança 95% (IC) 0,58 a 0,88, 2P= 0,001) sem heterogeneidade significativa entre os resultados dos estudos. Cirurgia também foi associada com uma redução significativa na chance de morte no seguimento final (OR 0,74, IC 95% 0,61 a 0,90; 2P=0,003); porém, existiu significativa heterogeneidade para o desfecho morte.

Conclusão dos autores

Em pacientes com confirmação por TC de hemorragia intracerebral supratentorial primária, cirurgia mais tratamento clínico, reduz a chance de morte ou dependente comparado ao tratamento clínico isolado, porém os resultados não são muito robustos. Consequentemente, é necessário mais ensaios clínicos para identificar quais pacientes podem se beneficiar da cirurgia e avaliar quais os métodos menos invasivos.

Notas de tradução

Traduzido por: Roberto Bezerra Vital, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da UNESP, Brasil. Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

Plain language summary

Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage

There is evidence of benefit from surgical removal of the blood clot formed after a stroke due to bleeding in the brain. Most strokes are due to the blockage of an artery to one part of the brain; these are called ischaemic strokes. Some strokes occur because blood leaks from a blood vessel into the brain matter where it clots; this is called a brain haemorrhage and is an event that threatens life, limbs and speech. Various types of surgical operation can be performed to remove the blood blot, with the aim of improving the patient's chance of being alive and independent after the stroke. The review authors set out to determine whether surgery within 24 to 72 hours of onset of symptoms decreases the risk of death or dependence; and whether one surgical technique is better than another. Endoscopic or stereotactic surgery inserts a fine catheter rather than having to open up the skull (craniotomy) to get to the blood clot. This updated review included 10 studies in which a total of 2059 participants received medical treatment, but 50% also had surgery within 72 hours of onset of the event. Surgery was associated with significant benefit and improved the proportion of participants alive and independent. However, the benefit was not consistent in all the studies, which suggests that this result may not be very reliable. Overall, surgery appeared promising, though further trials are underway to identify the type of patients most likely to benefit from surgery.

Résumé simplifié

Chirurgie pour l'hémorragie intracérébrale supratentorielle primaire

Il a été démontré que l'élimination chirurgicale du caillot sanguin formé après un accident vasculaire cérébral (AVC) dû à une hémorragie dans le cerveau est bénéfique. La plupart des AVC sont dus au blocage d'une artère vers une région du cerveau ; on les appelle AVC ischémiques. Certains AVC se produisent en raison d'un écoulement sanguin d'un vaisseau dans le cerveau à l'endroit où se forme le caillot ; on appelle cela une hémorragie cérébrale. C'est un événement qui menace la vie, les poumons et la parole. Différents types d'opérations chirurgicales peuvent être effectuées pour éliminer le caillot sanguin dans le but d'augmenter les chances du patient de survivre et d'être indépendant après un AVC. Les auteurs de la revue visaient à déterminer si la chirurgie dans les 24 à 72 heures du déclenchement des symptômes réduit le risque de décès ou de dépendance ; et si une technique chirurgicale est plus efficace qu'une autre. La chirurgie endoscopique ou stéréotactique consiste à insérer un cathéter fin pour éviter d'ouvrir tout le crâne (craniotomie) pour atteindre le caillot sanguin. Cette revue mise à jour incluait 10 études dans lesquelles un total de 2 059 participants recevaient un traitement médical, mais 50 % d'entre eux étaient également opérés dans les 72 heures suivant le déclenchement de l'événement. L'opération a été associée à un bénéfice significatif et à une augmentation de la proportion de participants en vie et indépendants. Cependant, le bénéfice n'était pas cohérent dans toutes les études, ce qui indique que ce résultat n'est peut-être pas très fiable. En général, la chirurgie est prometteuse, mais d'autres essais sont en cours pour identifier les patients les plus susceptibles de tirer parti de l'opération.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

எளியமொழிச் சுருக்கம்

முதன்மை மூளிமேற்சவ்வின் மேலான (supratentorial) மூளைய உட் குருதிப்போக்குக்கான (intracerebral haemorrhage) அறுவை சிகிச்சை

மூளையில் இரத்தப்போக்கு காரணமாக ஏற்பட்ட பக்கவாதத்தின் பின் உருவாகும் குருதியுறைவை சத்திரசிகிச்சை மூலம் நீக்குவதன் நன்மை பற்றி ஆதாரம் உள்ளது.பெரும்பாலான பக்கவாதங்கள் மூளையின் ஒரு பகுதிக்குரிய ஒரு தமனியில் ஏற்படும் அடைப்பு காரணமாக ஏற்படுகின்றன; இவை குருதித் தடையால் ஏற்படும் பக்கவாதம் என அழைக்கப்படுகின்றன.சில பக்கவாதங்கள் குருதிக் குழாயிலிருந்து குருதியானது மூளையினுள் கசிந்து அங்கே உறைவதனால் உருவாகின்றன; இது மூளை இரத்தப்போக்கு எனப்படுவதோடு உயிர் , அவயங்கள் மற்றும் பேச்சு ஆகியவற்றை அச்சுறுத்தலுக்குள்ளாக்கும் ஒரு நிகழ்வுமாகும்.பக்கவாதத்தின் பின்னர் நோயாளிகளின் உயிரோடிருத்தல் மற்றும் பிறர் தயவின்றி இருத்தலின் சாத்தியத்தை மேம்படுத்தும் இலக்குடன் குருதியுறைவை நீக்குவதற்கு பல வகையான சத்திரசிகிச்சைகள் மேற்கொள்ளப்படலாம்.நோய்க்குறிகள் தோன்றி 24 தொடக்கம் 72 மணித்தியாலங்களுக்குள் மேற்கொள்ளப்படும் சத்திரசிகிச்சை இறப்பு அல்லது தங்கியிருத்தல் பற்றிய ஆபத்தை குறைக்கின்றதா மற்றும் ஒரு குறிப்பிட்ட சத்திரசிகிச்சை முறை மற்றையதை விட சிறந்ததா என்பவற்றை தீர்மானிக்க மீளாய்வு ஆசிரியர்கள் முடிவெடுத்தார்கள்.என்டோஸ்கோபி(Endoscopic) அல்லது இடஅமைவுசார் சத்திரசிகிச்சை (stereotactic surgery) என்பன குருதியுறைவை அடைவதற்கு மண்டையோட்டை திறத்தலை (craniotomy) விடுத்து நுண்ணிய குழாய்களை உட்செலுத்துகின்றன.இந்த நிகழ்பதிவாக்கம் செய்யப்பட்ட மீளாய்வானது மருத்துவ சிகிச்சை பெற்ற 2059 பங்கேற்பாளர்களுடனான 10 ஆய்வுகளை உள்ளடக்கியிருந்ததோடு அவர்களில் 50% பேர் நிகழ்வு நடைபெற்று 72 மணித்தியாலங்களுக்கிடையில் சத்திரசிகிச்சைக்கும் உட்படுத்தப்பட்டிருந்தனர்.சத்திரசிகிச்சையானது குறிப்பிடத்தக்களவு நன்மையுடன் சம்பந்தப்பட்டிருந்ததுடன் உயிருடன் மற்றும் பிறர் தயவின்றி இருக்கும் பங்கேற்பாளர்களின் பங்கை மேம்படுத்தியது.எனினும் நன்மையானது எல்லா ஆய்வுகளிலும் சீராகக் காணப்படவில்லை என்பதோடு, இந்த ஆய்வு முடிவானது பெரிதும் நம்பத்தகுந்ததல்ல என்பதை உணர்த்துகின்றது.ஒட்டுமொத்தமாக பார்க்கையில் சத்திரசிகிச்சை நம்பிக்கையளிப்பதாகத் தோன்றியது. ஆனால் சத்திரசிகிச்சையினால் நன்மையடையக்கூடிய நோயாளர் வகையினை அடையாளங்காண மேலதிக சோதனைகள் நடைபெற்றுக் கொண்டுள்ளன.

மொழிபெயர்ப்பு குறிப்புகள்

மொழிபெயர்ப்பு:சி.இ.பி.என்.அர் குழு

Resumo para leigos

Cirurgia para hemorragia intracerebral supratentorial primária

Existe evidência do benefício da remoção cirúrgica do coágulo formado após um acidente vascular encefálico (AVE), por sangramento cerebral. A maioria dos AVEs ocorrem por obstrução de uma artéria em um território cerebral; estes são chamados de AVE isquêmicos. Alguns AVEs ocorrem por extravasamento sanguíneo no parênquima cerebral, formando um coágulo; esto é chamado de hemorragia cerebral e é um evento que ameaça a vida, função dos membros e da fala. Vários tipos de procedimentos cirúrgicos podem ser realizados para remoção dos coágulos, com o intuito de melhorar a chance sobrevivêcia e independência após o AVE. Os autores da revisão objetivaram determinar se a cirurgia dentro de 24 a 72 horas do início dos sintomas poderia diminuir o risco de morte ou dependência; e se alguma técnica cirurgica seria melhor que outra. Cirurgia endoscópica ou esterotáxica inserem um fino cateter no lugar da abertura do crânio (craniotomia) para acesso ao coágulo. Esta revisão atualizada incluiu 10 estudos com total de 2059 participantes recebendo tratamento médico, mas 50% também foram submetidos à cirurgia dentro de 72 horas do evento inicial. Cirurgia foi associada com melhora significativa da proporção de participantes vivos e independentes. Porém, o benefício não foi consistente em todos os estudos, sugerindo resultados não muito confiáveis. De forma geral, o tratamento cirúrgico parece promissor, apesar da necessidade de novos ensaios clínicos que identifiquem tipos de pacientes que possam ter mais benefícios com esse tratamento.

Notas de tradução

Traduzido por: Roberto Bezerra Vital, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da UNESP, Brasil. Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

Ancillary