Antibiotics for acute otitis media in children

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Roderick P Venekamp,

    Corresponding author
    1. University Medical Center Utrecht, Department of Otorhinolaryngology & Julius Center for Health Sciences and Primary Care, Utrecht, Netherlands
    • Roderick P Venekamp, Department of Otorhinolaryngology & Julius Center for Health Sciences and Primary Care, University Medical Center Utrecht, Heidelberglaan 100, Utrecht, 3508 GA, Netherlands. R.P.Venekamp@umcutrecht.nl.

    Search for more papers by this author
  • Sharon L Sanders,

    1. Bond University, Centre for Research in Evidence-Based Practice (CREBP), Gold Coast, Queensland, Australia
    Search for more papers by this author
  • Paul P Glasziou,

    1. Bond University, Centre for Research in Evidence-Based Practice (CREBP), Gold Coast, Queensland, Australia
    Search for more papers by this author
  • Chris B Del Mar,

    1. Bond University, Centre for Research in Evidence-Based Practice (CREBP), Gold Coast, Queensland, Australia
    Search for more papers by this author
  • Maroeska M Rovers

    1. Radboud University Nijmegen Medical Centre, Department of Operating Rooms, Nijmegen, Netherlands
    Search for more papers by this author

Abstract

Background

Acute otitis media (AOM) is one of the most common diseases in early infancy and childhood. Antibiotic use for AOM varies from 56% in the Netherlands to 95% in the USA, Canada and Australia. This is an update of a Cochrane review first published in The Cochrane Library in Issue 1, 1997 and previously updated in 1999, 2005, 2009 and 2013.

Objectives

To assess the effects of antibiotics for children with AOM.

Search methods

We searched CENTRAL (2015, Issue 3), MEDLINE (1966 to April week 3, 2015), OLDMEDLINE (1958 to 1965), EMBASE (January 1990 to April 2015), Current Contents (1966 to April 2015), CINAHL (2008 to April 2015) and LILACS (2008 to April 2015).

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) comparing 1) antimicrobial drugs with placebo and 2) immediate antibiotic treatment with expectant observation (including delayed antibiotic prescribing) in children with AOM.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trial quality and extracted data.

Main results

For the review of antibiotics against placebo, 13 RCTs (3401 children and 3938 AOM episodes) from high-income countries were eligible and had generally low risk of bias. The combined results of the trials revealed that by 24 hours from the start of treatment, 60% of the children had recovered whether or not they had placebo or antibiotics. Pain was not reduced by antibiotics at 24 hours (risk ratio (RR) 0.89, 95% confidence interval (CI) 0.78 to 1.01) but almost a third fewer had residual pain at two to three days (RR 0.70, 95% CI 0.57 to 0.86; number needed to treat for an additional beneficial outcome (NNTB) 20). A quarter fewer had pain at four to seven days (RR 0.76, 95% CI 0.63 to 0.91; NNTB 16) and two-thirds fewer had pain at 10 to 12 days (RR 0.33, 95% CI 0.17 to 0.66; NNTB 7) compared with placebo. Antibiotics did reduce the number of children with abnormal tympanometry findings at two to four weeks (RR 0.82, 95% CI 0.74 to 0.90; NNTB 11), at six to eight weeks (RR 0.88, 95% CI 0.78 to 1.00; NNTB 16) and the number of children with tympanic membrane perforations (RR 0.37, 95% CI 0.18 to 0.76; NNTB 33) and halved contralateral otitis episodes (RR 0.49, 95% CI 0.25 to 0.95; NNTB 11) compared with placebo. However, antibiotics neither reduced the number of children with abnormal tympanometry findings at three months (RR 0.97, 95% CI 0.76 to 1.24) nor the number of children with late AOM recurrences (RR 0.93, 95% CI 0.78 to 1.10) when compared with placebo. Severe complications were rare and did not differ between children treated with antibiotics and those treated with placebo. Adverse events (such as vomiting, diarrhoea or rash) occurred more often in children taking antibiotics (RR 1.38, 95% CI 1.19 to 1.59; number needed to treat for an additional harmful outcome (NNTH) 14). Funnel plots do not suggest publication bias. Individual patient data meta-analysis of a subset of included trials found antibiotics to be most beneficial in children aged less than two years with bilateral AOM, or with both AOM and otorrhoea.

For the review of immediate antibiotics against expectant observation, five trials (1149 children) from high-income countries were eligible and had low to moderate risk of bias. Four trials (1007 children) reported outcome data that could be used for this review. From these trials, data from 959 children could be extracted for the meta-analysis of pain at three to seven days. No difference in pain was detectable at three to seven days (RR 0.75, 95% CI 0.50 to 1.12). One trial (247 children) reported data on pain at 11 to 14 days. Immediate antibiotics were not associated with a reduction in the number of children with pain (RR 0.91, 95% CI 0.75 to 1.10) compared with expectant observation. Additionally, no differences in the number of children with abnormal tympanometry findings at four weeks, tympanic membrane perforations and AOM recurrence were observed between groups. No serious complications occurred in either the antibiotic or the expectant observation group. Immediate antibiotics were associated with a substantial increased risk of vomiting, diarrhoea or rash compared with expectant observation (RR 1.71, 95% CI 1.24 to 2.36; NNTH 9).

Results from an individual patient data meta-analysis including data from six high-quality trials (1643 children) that were also included as individual trials in our review showed that antibiotics seem to be most beneficial in children younger than two years of age with bilateral AOM (NNTB 4) and in children with both AOM and otorrhoea (NNTB 3).

Authors' conclusions

This review reveals that antibiotics have no early effect on pain, a slight effect on pain in the days following and only a modest effect on the number of children with tympanic perforations, contralateral otitis episodes and abnormal tympanometry findings at two to four weeks and at six to eight weeks compared with placebo in children with AOM. In high-income countries, most cases of AOM spontaneously remit without complications. The benefits of antibiotics must be weighed against the possible harms: for every 14 children treated with antibiotics one child experienced an adverse event (such as vomiting, diarrhoea or rash) that would not have occurred if antibiotics were withheld. Therefore clinical management should emphasise advice about adequate analgesia and the limited role for antibiotics. Antibiotics are most useful in children under two years of age with bilateral AOM, or with both AOM and otorrhoea. For most other children with mild disease in high-income countries, an expectant observational approach seems justified.

摘要

小兒急性中耳炎之抗生素治療

背景

急性中耳炎(AOM)是嬰兒早期及兒童期最常見的疾病之一。治療AOM的抗生素使用率差異從荷蘭的56%,到美國、加拿大與澳洲的95%。本文獻為1997年初版於The Cochrane LibraryIssue 1的Cochrane回顧文獻,並曾於1999、2005、2009及2013年更新。

目的

評估抗生素對於患有AOM的兒童之效應。

搜尋策略

我們搜尋了CENTRAL (2015年, Issue 3)、MEDLINE (1966年到2015年4月第三週)、OLDMEDLINE (1958年到1965年)、EMBASE (1990年1月到2015年4月)、Current Contents (1966年到 2015年4月)、CINAHL (2008年到 2015年4月)及LILACS (2008年到2015年4月)等資料庫。

選擇標準

對於罹患AOM的兒童,隨機對照試驗(RCTs)比較:1. 抗菌藥與安慰劑,及2. 立即抗生素治療與預期觀察(包括延遲開立抗生素)。

資料收集與分析

兩位作者獨立地評估試驗品質與摘錄的資料。

主要結果

在抗生素與安慰劑比較的文獻中,高收入國家的13個RCTs(3,401位兒童與3,938個AOM案例)為合適的且偏誤風險大致算低。試驗的合併的結果顯示從治療開始到24小時,60%兒童不論使用安慰劑或抗生素皆痊癒。於24小時時,疼痛並沒有因抗生素減少 (風險比(RR) 0.89; 95% 信賴區間 (CI) 0.78至1.01),但於2至3天時,約三分之一的患者有尚存疼痛(RR 0.70; 95% CI 0.57至0.86; 為了額外有益結果的益一需治數(NNTB) 20)。和安慰劑比較,於4至7天時,約四分之一患者仍有疼痛(RR 0.76; 95% CI 0.63至0.91; NNTB 16),於10至12天時,則約三分之二患者仍有疼痛(RR 0.33; 95% CI 0.17至0.66; NNTB 7)。於2至4週時,相較於安慰劑,抗生素確實降低鼓室圖檢查異常發現的兒童數量(RR 0.82, 95% CI 0.74至0.90; NNTB 11),於6至8週時亦然(RR 0.88, 95% CI 0.78至1.00; NNTB 16),也降低鼓膜穿孔兒童的數量(RR 0.37, 95% CI 0.18至0.76; NNTB 33) ,並將對側AOM的發生減半(RR 0.49; 95% CI 0.25至0.95; NNTB 11)。然而,於三個月時,相較於安慰劑,抗生素既沒降低鼓室圖檢查異常發現的兒童數量(RR 0.97, 95% CI 0.76至1.24),也沒降低後期AOM復發的兒童數量(RR 0.93, 95% CI 0.78至1.10)。在接受抗生素治療的兒童與接受安慰劑治療的兒童間並無差異,且嚴重的併發症非常稀少。不良事件(如嘔吐、腹瀉或皮疹) 在服用抗生素的兒童上出現得較為頻繁 (RR 1.38; 95% CI 1.19至1.59; 為了額外有害結果的益一需治數 (NNTH) 14)。漏斗圖並無指出出版偏誤。在所囊括的試驗子集中,個別的患者資料統合分析發現抗生素在患有雙側AOM或AOM與耳漏皆有的兩歲以下兒童身上最為有益。

對於立即抗生素治療與預期觀察比較的文獻,入選來自高收入國家、偏誤風險為低至中等級的5個試驗(1,149位兒童)。4個試驗(1,007位兒童)中記錄的結果資料可使用在本文獻。這些試驗中,959位兒童的資料可以被摘錄用於3至7天時疼痛狀況的統合分析。於3至7天時,沒有可察覺的疼痛差異 (RR 0.75; 95% CI 0.50至1.12)。一個試驗(247位兒童)資料記錄於11至14天時疼痛。與預期觀察比較,立即抗生素治療和降低感覺疼痛的兒童數量沒有關聯性(RR 0.91, 95% CI 0.75至1.10)。此外,在第四週鼓室圖檢查異常發現、鼓膜穿孔與AOM復發的兒童數量也沒有觀察到差異。在抗生素治療組及預期觀察組中皆沒有出現嚴重的併發症。相較於預期觀察(RR 1.71; 95% CI 1.24 至2.36; NNTH 9),立即抗生素治療與增加嘔吐、腹瀉及皮疹的風險有實質上的關係。

個別的患者資料統合分析結果,包括6個高品質試驗(1,623位兒童),同時也包含在本文獻的個別試驗中,顯示抗生素似乎對兩歲以下、雙耳皆感染的兒童(NNTB 4),與患有AOM且耳朵不適的兒童(NNTB 3)效益最大。

作者結論

本文獻顯示,對鼓膜穿孔、雙側AOM、鼓室圖檢查異常發現的兒童來說,抗生素在疼痛初期沒有效用,幾天後有輕微效用,於2至4週和6至8週相較接受安慰劑的患有AOM兒童則僅有溫和效用。在高收入國家中,多數AOM自發緩減案例沒有併發症。在每14位接受抗生素治療的兒童中,有1位兒童會經歷因抗生素而出現的不良事件 (例如嘔吐、腹瀉或皮疹),我們必須衡量抗生素的效益與可能的危害。因此,臨床管理上應著重於適度止痛建議及抗生素使用規範。抗生素在患有雙側AOM或AOM與耳漏皆有的兩歲以下兒童身上最為有效。在高收入國家中,對其他大部分患有輕微疾病的兒童來說,預期觀察的方法似乎是合適的。

Resumo

Antibióticos para otite média aguda em crianças

Introdução

A otite média aguda (OMA) é uma das doenças mais comuns da infância. O uso de antibióticos para OMA varia de 56% nos Países Baixos a 95% nos Estado Unidos, Canadá e Austrália. Esta é uma atualização de uma revisão da Cochrane publicada na The Cochrane Library na edição 1, em 1997, e posteriormente atualizada em 1999, 2005, 2009 e 2013.

Objetivos

Avaliar os efeitos de antibióticos em crianças com OMA.

Métodos de busca

As buscas foram realizadas nas seguintes bases de dados eletrônicas: CENTRAL (2015, Issue 3), MEDLINE (de 1966 à 3ª semana de abril de 2015), OLDMEDLINE (1958 a 1965), EMBASE (de janeiro de 1990 a abril de 2015), CurrentContents (de 1966 a abril de 2015), CINAHL (de 2008 a abril de 2015) e LILACS (de 2008 a abril de 2015).

Critério de seleção

Ensaios clínicos randomizados (ECRs) comparando 1) drogas antimicrobianas versus placebo e 2) tratamento imediato com antibiótico versus conduta expectante (incluindo prescrição posterior de antibiótico) em crianças com OMA.

Coleta dos dados e análises

Dois autores da revisão, independentemente, avaliaram a qualidade dos estudos e extraíram os dados.

Principais resultados

Um total de 13 ECRs (3.401 crianças e 3.938 episódios de OMA) de países de alta renda foram incluídos na comparação entre antibióticos versus placebo. Esses estudos tinham um baixo risco de viés. O resultado combinado dos estudos revelou que 24 horas após o início do tratamento, 60% das crianças tinham se recuperado, independentemente de ter recebido placebo ou antibióticos. Após 24 horas, o uso de antibióticos não produziu uma redução da dor significativamente maior do que o uso de placeborisco relativo (RR) 0,89; intervalo de confiança (IC) de 95% 0,78 a 1,01). Porém o grupo dos antibióticos teve uma redução significativa (de 30%) da dor residual avaliada 2-3 dias depois [RR 0,70, IC95% 0,57 a 0,86; número necessário de tratamentos para um desfecho benéfico positivo (NNTB) 20]. Na avaliação realizada no 4º ao 7º dia, o grupo tratado com antibióticos também teve uma redução significativa, de 24%, na taxa de dor residual, quando comparado com o grupo placebo (RR 0,76; IC95% 0,63 a 0,91; NNTB 16) e uma redução de 67% na dor residual avaliada do 10º ao 12º dia (RR 0,33; IC95% 0,17 a 0,66; NNTB 7). O uso de antibióticos reduziu o número de crianças com achados anormais na timpanometria realizada na 2ª a 4ª semana (RR 0,82; IC95% 0,74 a 0,90; NNTB 11), na 6ª a 8ª semana (RR 0,88; IC95% 0,78 a 1,00; NNTB 16), reduziu também o número de crianças com perfuração da membrana timpânica (RR 0,37; IC95% 0,18 a 0,76; NNTB 33), além de reduzir pela metade os episódios de otite contralateral (RR 0,49; IC95% 0,25 a 0,95; NNTB 11), comparado ao grupo placebo. Entretanto, o uso de antibióticos não reduziu o número de crianças com achados anormais na timpanometria após três meses (RR 0,97; IC95% 0,76 a 1,24), nem o número de crianças que apresentaram recorrências de OMA tardiamente (RR 0,93; IC95% 0,78 a 1,10), quando comparado ao grupo placebo. Complicações graves foram raras e não diferiram entre as crianças tratadas com antibióticos e as tratadas com placebo. Efeitos adversos (como vômito, diarreia ou rash cutâneo) ocorreram mais frequentemente nas crianças em uso de antibióticos [RR 1,38; IC 95% 1,19 a 1,59; número necessário de tratamentos para um desfecho adicional negativo (NNTH) 14]. O gráfico de funil não foi sugestivo de viés de publicação. A metanálise dos dados individuais de pacientes de um subconjunto de ensaios clínicos apontou que os antibióticos são mais benéficos nas crianças com menos de dois anos com OMA bilateral ou com OMA associada à otorreia.

Na comparação entre uso imediato de antibióticos versus conduta expectante, pudemos incluir 5 ECRs (1.149 crianças) de países de alta renda. Esses estudos tinham risco de viés baixo ou moderado. Quatro desses estudos (1.007 crianças) apresentaram dados de desfechos que puderam ser usados nesta esta revisão. Foi possível incluir dados de 959 crianças na metanálise de dor no 3º ao 7º dia. Não houve diferença significativa entre o grupo tratado imediatamente versus o grupo de conduta expectantes para esse desfecho (RR 0,75; IC95% 0,50 a 1,12). Um estudo (247 crianças) apresentou dados sobre a dor do 11º ao 14º dia. O uso imediato de antibióticos, comparado à conduta expectante, não foi associado a redução no número de crianças com dor (RR 0,91; IC95% 0,75 a 1,10). Também não foram observadas diferenças entre os grupos no número de crianças com timpanometria anormal na 4ª semana, com perfuração da membrana timpânica e com OMA recorrente. Não houve nenhuma complicação grave no grupo tratado com antibiótico imediato nem no grupo da conduta expectante. O uso imediato de antibióticos foi associado a aumento substancial no risco de vômito, diarreia ou exantema (rash) quando comparado à conduta expectante (RR 1,71; 95% IC 1,24 a 2,36; NNTH 9).

Fizemos uma metanálise dos dados individuais dos pacientes de 6 ECRde alta qualidade (1.643 crianças) que também foram incluídos como ECR na revisão. Essa metanálise apontou que os antibióticos parecem mais benéficos nas crianças com menos de dois anos com OMA bilateral (NNTB 4) e nas crianças com OMA associada com otorreia (NNTB 3).

Conclusão dos autores

Esta revisão concluiu que o uso de antibióticos em crianças com OMA, comparado ao placebo, não tem efeito imediato sobre a dor, tem um pequeno efeito na dor nos dias seguintes à infecção e apenas um efeito moderado na redução do número de crianças com perfuração timpânica, dos episódios de otite contralateral e achados anormais na timpanometria realizada na 2ª a 4ª semana e na 6ª a 8ª semana. Nos países de alta renda, a maioria dos casos de OMA regride espontaneamente sem complicações. Os benefícios dos antibióticos devem ser pesados contra possíveis danos: para cada 14 crianças tratadas com antibióticos, uma criança sofreu efeitos adversos (como vômito, diarreia ou exantema) que não ocorreriam caso não houvesse usado antibióticos. Portanto, no manejo clínico da OMA, deve-se enfatizar orientações sobre analgesia adequada e o papel limitado dos antibióticos. O uso de antibióticos é mais útil em crianças menores de dois anos de idade com OMA bilateral ou que tenham OMA associada à otorreia. Para a maioria das demais crianças com quadros leves de OMA, em países de alta renda, uma conduta expectante parece ser justificada.

Plain language summary

Antibiotics for acute middle ear infection (acute otitis media) in children

Review questions

This review compared 1) the clinical effectiveness and safety of antibiotics against placebo in children with an acute middle ear infection (acute otitis media (AOM)) and 2) the clinical effectiveness and safety of antibiotics against expectant observation (observational approaches in which prescriptions may or may not be provided) in children with AOM.

Background

AOM is one of the most common infections in early infancy and childhood, causing pain and general symptoms of illness such as fever, irritability and problems feeding and sleeping. By three years of age, most children have had at least one AOM episode. Though AOM usually resolves without treatment, it is often treated with antibiotics.

Study characteristics

The evidence in this review is current to 26 April 2015.

For the review of antibiotics against placebo we included 13 trials (3401 children aged between two months and 15 years) from high-income countries with generally low risk of bias. Three trials were performed in a general practice (GP) setting, six in an outpatient hospital setting and four in both settings.

For the review of antibiotics against expectant observation, five trials (1149 children) from high-income countries were eligible with low to moderate risk of bias. Two trials were performed in a GP setting and three in an outpatient hospital setting. Four trials (1007 children) reported outcome data that could be used for this review.

Key results

We found that antibiotics were not very useful for most children with AOM; antibiotics did not decrease the number of children with pain at 24 hours (when 60% of children were better anyway), only slightly reduced the number of children with pain in the days following and did not reduce the number of children with late AOM recurrences and hearing loss (that can last several weeks) at three months compared with placebo. However, antibiotics did slightly reduce the number of children with perforations of the eardrum and AOM episodes in the initially unaffected ear compared with placebo. Results from an individual patient data meta-analysis including data from six high-quality trials (1643 children), which were also included as individual trials in our review, showed that antibiotics seem to be most beneficial in children younger than two years of age with infection in both ears and in children with both AOM and a discharging ear.

We found no difference between immediate antibiotics and expectant observational approaches in the number of children with pain three to seven days and 11 to 14 days after assessment. Furthermore, no differences in the number of children with hearing loss at four weeks, perforations of the eardrum and late AOM recurrences were observed between groups.

There was not enough information to know if antibiotics reduced rare complications such as mastoiditis (infection of the bones around the ear). All of the studies included in this review were from high-income countries. Data are lacking from populations in which the AOM incidence and risk of progression to mastoiditis is higher.

Antibiotics caused unwanted effects such as diarrhoea, vomiting and rash and may also increase resistance to antibiotics in the community. It is difficult to balance the small benefits against the small harms of antibiotics in children with AOM. However, for most children with mild disease in high-income countries, an expectant observational approach seems justified.

Quality of the evidence

We judged the quality of the evidence to be high for most of the outcomes in the review of antibiotics against placebo (this means that further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect).

For the review of immediate antibiotics versus expectant observation, we judged the evidence to be of moderate quality for most of the outcomes (this means that further research is likely to have an important impact on how confident we are in the results and may change those results). Quality was affected by concerns about sample size (perforation of the eardrum, rare complications) and the large number of children who are 'lost to follow-up' (pain at days 11 to 14, hearing loss at four weeks and late AOM recurrences).

Резюме на простом языке

Антибиотики при острой инфекции среднего уха (острый средний отит) у детей

Вопросы обзора

В этом обзоре сравнили 1) клиническую эффективность и безопасность антибиотиков против плацебо у детей с острой инфекцией среднего уха (острый средний отит (ОСО)) и 2) клиническую эффективность и безопасность антибиотиков против выжидательной тактики/наблюдения (наблюдательных подходов, при которых антибиотики могут быть назначены или нет) у детей с острым средним отитом.

Актуальность

ОСО является одной из наиболее распространенных инфекций в раннем детском возрасте и детстве, вызывая боль и общие симптомы заболевания, такие как лихорадка, раздражительность и проблемы с кормлением и сном. К трехлетнему возрасту большинство детей переносят, по крайней мере, один эпизод ОСО. Хотя ОСО обычно разрешается самостоятельно (без лечения), при этом заболевании часто назначают антибиотики.

Характеристика исследований

Доказательства в этом обзоре актуальны по 26 апреля 2015 года.

Для обзора "антибиотики против плацебо" мы включили 13 клинических испытаний (3401 ребенок в возрасте от двух месяцев до 15 лет) из стран с высоким уровнем дохода, в целом с низким риском смещения. Три клинических испытания были проведены в условиях общей врачебной практики (ОВП), шесть клинических испытаний в амбулаторных условиях (поликлиники) и четыре клинических испытания были проведены и в тех, и в других условиях.

Пять клинических испытаний (1149 детей) из стран с высоким уровнем дохода подходили для включения в обзор "антибиотики против выжидательной тактики/наблюдения", и имели риск смещения - от низкого до умеренного. Два клинических испытания были проведены в условиях общей врачебной практики и три клинических испытания - в амбулаторных условиях (поликлинике). В четырех клинических испытаниях (1007 детей) были представлены данные, которые могли быть использованы для этого обзора.

Основные результаты

Мы обнаружили, что антибиотики не принесли большой пользы для большинства детей с ОСО; антибиотики не уменьшили число детей с болью через 24 часа от начала применения (когда большинству детей (60%) становилось лучше в любом случае). Антибиотики только немного уменьшили число детей с болью в последующие дни и не уменьшили число детей с поздними рецидивами ОСО и потерей слуха (что может длиться несколько недель) через три месяца, по сравнению с плацебо. Однако антибиотики немного уменьшили число детей с перфорацией барабанной перепонки и число эпизодов ОСО в изначально не пораженном ухе, по сравнению с плацебо. Результаты из мета-анализа индивидуальных данных пациентов, включая данные из шести клинических испытаний высокого качества (1643 ребенка), которые также были включены в качестве отдельных клинических испытаний в наш обзор, показали, что антибиотики, вероятно, наиболее полезны у детей младше двух лет с инфекцией обоих ушей и у детей с острым средним отитом и выделениями из уха.

Мы обнаружили отсутствие различий между немедленным назначением антибиотиков и выжидательными наблюдательными подходами по числу детей с болью на 3-7 день и 11-14 день после оценки (установления заболевания). Кроме того, наблюдали отсутствие различий между группами по числу детей с потерей слуха (при оценке через четыре недели от начала заболевания), с перфорацией барабанной перепонки и поздними рецидивами острого среднего отита.

Не было достаточной информации, чтобы узнать, уменьшают ли антибиотики частоту редких осложнений, таких как мастоидит (воспаление костей, окружающих ухо). Все исследования, включенные в этот обзор, были из стран с высоким уровнем дохода. В отношении популяций, в которых частота ОСО и риск прогрессирования ОСО в мастоидит являются более высокими, данные отсутствовали.

Антибиотики вызывали нежелательные эффекты, такие как диарея, рвота и сыпь. Антибиотики также могут повысить устойчивость к ним микроорганизмов в во внебольничной среде. Трудно соблюсти баланс между небольшой пользой и небольшим вредом антибиотиков у детей с острым средним отитом. Однако, для большинства детей с легкой формой заболевания из стран с высоким уровнем дохода выжидательные наблюдательные походы представляются оправданными.

Качество доказательств

Мы оценили качество доказательств, как высокое, для большинства исходов в обзоре "антибиотики против плацебо" (это означает, что дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке эффекта).

Для обзора "немедленное назначение антибиотиков против выжидательного наблюдения" мы оценили качество доказательств как умеренное для большинства исходов (это означает, что дальнейшие исследования, вероятно, повлияют на нашу уверенность в результатах и могут изменить эти результаты). На оценку качества повлияли сомнения/опасения относительно размера выборки (для таких исходов, как перфорация барабанной перепонки и редкие осложнения) и большого числа детей, которые были "потеряны для наблюдения" (для таких исходов как боль на 11-14 день, потеря слуха при оценке через четыре недели и поздние рецидивы ОСО).

Заметки по переводу

Заметки по переводу: Перевод: Юдина Екатерина Викторовна. Редактирование: Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Казанский федеральный университет - аффилированный центр в Татарстане Северного Кокрейновского Центра. По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: lezign@gmail.com

Laienverständliche Zusammenfassung

Antibiotika gegen akute Mittelohrentzündung bei Kindern

Review-Fragen

In diesem Review wurden 1. die klinische Wirksamkeit und Sicherheit von Antibiotika bei Kindern mit akuter Mittelohrentzündung im Vergleich zu einem Placebo und 2. die klinische Wirksamkeit und Sicherheit von Antibiotika mit abwartender Beobachtung (Beobachtung, bei der Arzneimittel verschrieben werden können oder nicht) bei Kindern mit akuter Mittelohrentzündung verglichen.

Hintergrund

Die akute Mittelohrentzündung ist eine der am weitesten verbreiteten Infektionen im Säuglings- und Kindesalter. Sie verursacht Schmerzen und allgemeine Krankheitssymptome wie Fieber, Reizbarkeit sowie Ess- und Schlafprobleme. Im Alter von drei Jahren haben die meisten Kinder mindestens eine akute Mittelohrentzündung hinter sich. Obgleich die akute Mittelohrentzündung in der Regel ohne Behandlung vorbeigeht, wird sie oft mit Antibiotika behandelt.

Studienmerkmale

Die Evidenz dieses Reviews ist auf dem Stand vom 26. April 2015.

Für den Review für Antibiotika im Vergleich zu Placebo schlossen wir 13 Studien (3401 Kinder im Alter zwischen zwei Monaten und 15 Jahren) aus einkommensstarken Ländern mit allgemein geringem Biasrisiko ein. Drei Studien wurden in allgemeinmedizinischen Praxen, sechs in der ambulanten Sprechstunde von Krankenhäusern und vier in beiden Kontexten durchgeführt.

Für den Review über Antibiotika im Vergleich zur abwartenden Beobachtung kamen fünf Studien (1149 Kinder) aus einkommensstarken Ländern mit geringem bis moderatem Biasrisiko in Frage. Zwei Studien wurden in allgemeinmedizinischen Praxen und drei in der ambulanten Sprechstunde von Krankenhäusern durchgeführt. Vier Studien (1007 Kinder) berichteten über Endpunktdaten, die für diesen Review verwendbar waren.

Hauptergebnisse

Wir stellten fest, dass Antibiotika bei den meisten Kindern mit akuter Mittelohrentzündung nicht sehr nützlich sind. Mit Antibiotika konnte die Anzahl der Kinder mit Schmerzen nach 24 Stunden nicht verringert werden (als es 60% der Kinder ohnehin besser ging), nur die Anzahl der Kinder mit Schmerzen ging in den darauffolgenden Tagen leicht zurück. Im Vergleich zum Placebo verringerte sich durch den Einsatz von Antibiotika auch nicht die Anzahl der Kinder nach drei Monaten mit Hörverlust (der mehrere Wochen andauern kann) und mit einem späten Rückfall der Mittelohrentzündung. Allerdings konnte durch Antibiotika im Vergleich zum Placebo die Anzahl der Kinder mit Trommelfellperforation und Episoden von Mittelohrentzündungen in dem ursprünglich nicht betroffenen Ohr leicht verringert werden. Die Ergebnisse aus einer Meta-Analyse individueller Patientendaten mit Daten aus sechs Studien von hoher Qualität (1643 Kinder), die auch als individuelle Studien in unseren Review eingeschlossen wurden, zeigten, dass Antibiotika für Kinder unter 2 Jahren mit Infektionen in beiden Ohren und für Kinder mit Mittelohrentzündung und Ohrenlaufen am vorteilhaftesten sind.

Wir konnten keinen Unterschied zwischen sofortiger Gabe von Antibiotika und abwartender Beobachtung in Bezug auf die Anzahl der Kinder feststellen, die 3 bis 7 Tage bzw. 11 bis 14 Tage nach der Diagnose Schmerzen hatten. Ferner wurden keine Unterschiede bei der Anzahl Kinder mit Hörverlust nach vier Wochen, Trommelfellperforationen und späten Rückfällen zwischen den Gruppen beobachtet.

Es lagen keine ausreichenden Angaben für die Erkenntnis vor, dass Antibiotika seltene Komplikationen wie Mastoiditis (Infektion der Knochen rund um das Ohr) verringern. Alle in diesen Review eingeschlossenen Studien stammen aus einkommensstarken Ländern. Es mangelt an Daten aus Populationen, in denen eine höhere Inzidenz von akuter Mittelohrentzündung und ein höheres Risiko für die Entwicklung einer Mastoiditis besteht.

Antibiotika verursachen unerwünschte Wirkungen wie Durchfall, Erbrechen und Hautausschlag und können auch die Antibiotikaresistenz in der Gemeinschaft erhöhen. Es ist schwierig, den geringen Nutzen gegen die geringe Schädlichkeit von Antibiotika bei Kindern mit akuter Mittelohrentzündung gegeneinander aufzuwiegen. Für die meisten Kinder mit einer milden Krankheitsform in einkommensstarken Ländern erscheint eine abwartende Beobachtung jedoch gerechtfertigt.

Qualität der Evidenz

Wir beurteilten die Qualität der Evidenz für die meisten Endpunkte in dem Review über Antibiotika im Vergleich zu Placebo als hoch (demnach ist es sehr unwahrscheinlich, dass die weitere Forschung unser Vertrauen in die Effektschätzung verändert).

Für den Review zur sofortiger Gabe von Antibiotika im Vergleich zu abwartender Beobachtung beurteilten wir die Qualität der Evidenz für die meisten Endpunkte als moderat (demnach ist es wahrscheinlich, dass die künftige Forschung unser Vertrauen in die Ergebnisse beeinflussen und diese Ergebnisse verändern wird). Die Qualität wurde durch Bedenken hinsichtlich der Stichprobengröße (Trommelfellperforation, seltene Komplikationen) und der hohen Anzahl Kinder beeinträchtigt, die für die Nachbeobachtung nicht zur Verfügung standen (Schmerzen an den Tagen 11 bis 14, Hörverlust nach vier Wochen und späte Rückfälle von akuten Mittelohrentzündungen).

Anmerkungen zur Übersetzung

Koordination durch Cochrane Schweiz

Laički sažetak

Liječenje akutne upale srednjega uha (otitis media) antibioticima u djece

Istraživačko pitanje

Ovaj Cochrane sustavni pregled procjenjuje dokaze iz literature o djelotvornosti i sigurnosti antibiotika za akutnu upalu srednjeg uha (lat otitis media) u djece. U djece s akutnom upalom srednjega uha ovaj pregled uspoređuje 1) kliničku djelotvornost i sigurnost antibiotika naspram placeba i 2) kliničku djelotvornost i sigurnost antibiotika naspram odgode liječenja i promatranja (postupak u kojem se provodi promatranje tijekom kojeg će se odlučiti hoće li se ili neće dati antibiotici).

Dosadašnje spoznaje

Upala srednjega uha je jedna od najčešćih infekcija u ranom djetinjstvu. Uzrokuje bol i opće simptome bolesti kao što su vrućica, razdražljivost i problemi hranjenja i spavanja. Do treće godine većina djece će imati barem jednu upalu srednjega uha. Iako se upala srednjeg uha često ne liječi, nekad se daju i antibiotici.

Značajke istraživanja

Dokazi prikazani u ovo sustavnom pregledu literature temelje se na podatcima objavljenim do 26. travnja 2015.

U pregled je uključeno 13 istraživanja (3.401 djece u dobi između dva mjeseca i 15 godina) iz zemalja s visokim prihodima. Tri ispitivanja provedena su u ordinacijama opće prakse, šest u ambulantnoj bolnici i četiri u obje ustanove.

Za ovaj sustavni pregled, pet ispitivanja (1149 djece) iz zemalja s visokim prihodima s niskim do umjerenim rizikom od sustavne pogreške su se mogla uzeti u obzir . Dva od ovih ispitivanja su provedena u ordinacijama obiteljske medicine, a tri u ambulantnoj bolnici. Četiri istraživanja (1.007 djece) su prikazala podatke koji su se mogli uključiti u ovaj sustavni pregled.

Ključni rezultati

Analiza dostupnih kliničkih studija je pokazala da antibiotici nisu bili vrlo korisni za većinu djece s upalom srednjega uha. U usporedbi s placebom, oni nisu smanjili broj djece s bolovima unutar 24 sata (nakon čega se 60% djece već osjeća bolje i bez liječenja), samo se malo smanjio broj djece s boli u danima poslije toga, a nije se smanjio broj djece s kasnijom ponovnom pojavom te upale, kao ni gubitak sluha (koji može trajati i nekoliko tjedana) nakon tri mjeseca. Međutim, antibiotici jesu neznatno smanjili broj djece s perforacijom bubnjića i pojava upala uha u uhu koje u početku nije bilo zahvaćeno u usporedbi s placebom. Rezultati zasebne metaanalize podataka pojedinačnih pacijenata iz šest kvalitetnih istraživanja (1643 djece), koji su također uključeni kao pojedinačna istraživanja u ovaj pregled, pokazali su da su antibiotici najkorisniji u djece mlađe od dvije godine s infekcijama oba uha i djece koja imaju i upalu srednjeg uha i curenje sekreta iz uha.

Nije bilo razlike između propisivanja antibiotika odmah i promatranja u broju djece koja trpe bol tri do sedam dana te 11 do 14 dana nakon procjene. Nadalje, nema razlike u broju djece s nagluhosti nakon četiri tjedna, perforacije bubnjića i kasnijih pojava upala srednjeg uha između te dvije skupine.

Nije pronađeno dovoljno informacija o tome smanjuju li antibiotici broj rijetkih komplikacija kao što su mastoiditis (infekcije kosti oko uha). Sve studije uključene u ovaj sustavni pregled literature potječu iz zemalja s visokim prihodima. Nedostaju podatci iz populacija gdje su pojavnost upale srednjeg uha i rizik njezina napredovanja u mastoiditis veći.

Antibiotici su izazvali neželjene pojave kao što su proljev, povraćanje i osip, a primjenom antibiotika može se povećati i opća otpornost na antibiotike u zajednici. Teško je uravnotežiti male koristi u odnosu na male štete od antibiotika u djece s akutnom upalom srednjega uha. Međutim, za većinu djece s blagom bolesti u zemljama s visokim prihodima, opravdan je pristup koji uključuje promatranje, a ne trenutnu primjenu antibiotika.

Kvaliteta dokaza

Kvaliteta dokaza ocijenjena je kao visoka za većinu usporedbi antibiotika u odnosu na placebo (to znači da postoji mala vjerojatnost da će buduća istraživanja promijeniti našu pouzdanost u rezultate i veličinu učinka).

Za usporedbu trenutnog propisivanja antibiotika i promatranja ocjenjeno je da su dokazi umjerene kvalitete za većinu ishoda (to znači da buduća istraživanja mogu promijeniti našu pouzdanost u rezultate i promijeniti ih). Na kvalitetu su utjecali broj ispitanika u uzorku (pojava pucanja bubnjića, rijetke komplikacije) i velik broj djece koji su izgubljeni iz praćenja tijekom provedbe istraživanja (bol nakon 11 i 14 dana, nagluhost nakon 4 tjedna i kasna ponovna pojava akutne upale srednjeg uha).

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Ruža Ivančić
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

淺顯易懂的口語結論

小兒中耳感染(急性中耳炎)之抗生素治療

文獻問題

本文獻回顧比較:1. 抗生素與安慰劑於患有急性中耳感染(急性中耳炎AOM)兒童的臨床效益與安全性,及2. 抗生素與預期觀察方法(處方給予與否之觀察方法)於患有AOM兒童的臨床效益與安全性。

背景

急性中耳炎(AOM)是嬰兒早期及兒童期最常見的感染之一,會造成疼痛與像是發燒、煩躁易怒、攝食及睡眠困難等一般性病徵。多數兒童在3歲時至少曾罹患一次AOM。雖然AOM通常不用治療就能痊癒,它仍常被以抗生素來治療。

研究特性

本文獻中的證據直至2015年4月26日。

在抗生素與安慰劑比較的文獻中,我們收錄來自高收入國家、偏誤風險大致算低的13個試驗(3,401位年齡介於兩個月和15歲的兒童)。3個試驗為一般診療(GP),6個試驗為門診醫療,4個為上述兩者兼具。

在抗生素與預期觀察方法比較的文獻中,入選來自高收入國家、偏誤風險為低至中等級的5個試驗(1,149位兒童)。2個試驗為一般診療(GP),3個試驗為門診醫療。4個試驗(1,007位兒童)中記錄的結果資料可使用在本文獻。

主要結論

我們發現抗生素對大部分患有AOM的兒童並不十分有效;於24小時時,抗生素沒有減少感受到疼痛的兒童之數量 (此時60%的兒童已好轉),只有稍微減少在那之後幾天感受到疼痛的兒童之數量;在三個月後和安慰劑比較,也沒有減少後期AOM復發及聽力受損兒童的數量(狀況可持續數週)。然而,和安慰劑比較,抗生素的確可輕微減少兒童耳朵尚未損傷時鼓膜穿孔與AOM案例的數量。個別的患者資料統合分析,包括6個高品質試驗(1,623位兒童),同時也包含在本文獻的個別試驗中,顯示抗生素似乎對兩歲以下、雙耳皆感染的兒童,與患有AOM且耳朵不適的兒童效益最大。

在評估的3至7日和11至14日後,我們找不到立即抗生素治療與預期觀察方法在感受到疼痛的兒童數量上的差異。並且,第四週的聽力受損兒童數量也無差異;鼓膜穿孔與後期AOM復發在組別間都有被觀察到。

沒有足夠的資訊能了解抗生素是否減少罕見併發症,如乳突炎(耳朵周遭的骨頭感染)。所有收錄在本文獻中的研究皆來自高收入國家。缺乏來自AOM發生率及發展為乳突炎風險較高的群體之資訊。

族群中,抗生素造成有害影響如腹瀉、嘔吐及皮疹,且可能增加抗生素的抗藥性。很難平衡抗生素的少數益處與少數傷害在患有AOM兒童身上的差異。然而,在高收入國家對大部分患有輕微疾病的兒童來說,預期觀察方法似乎是合適的。

證據品質

我們評定多數抗生素與安慰劑比較的文獻結果為高等級證據品質(意味未來的研究很難改變我們在此效應評估的信賴度)。

對於立即抗生素治療與預期觀察比較的文獻,我們評定多數文獻結果為中等級證據品質(意味未來的研究可能對我們所獲結果的信賴度有重大影響,並可能改變結果)。品質評定會受到樣本大小(鼓膜穿孔、罕見的併發症)和大量兒童失去後續追蹤資料(第11至14天的疼痛、第四週聽力受損和後期AOM復發)影響。

譯註

翻譯者:臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

Resumo para leigos

Antibióticos para crianças com infecção aguda do ouvido (otite média aguda)

Perguntas da revisão

Esta revisão comparou dois tipos de tratamentos para crianças com otite média aguda (OMA). Avaliamos 1) a eficiência clínica e a segurança do uso de antibióticos versus placebos (pílulas de farinha) e 2) a eficiência clínica e a segurança do uso de antibióticos versus a conduta expectante (observar a evolução da criança com OMA, sendo que os antibióticos podem ou não vir a ser dados mais adiante).

Introdução

A OMA é umas das infecções mais comuns da infância, causando dor e sintomas gerais na criança afetada, tais como mal estar, febre, irritabilidade e problemas para comer e para dormir. Aos três anos de idade, a maioria das crianças terá tido ao menos um episódio de OMA. Apesar de a OMA regredir espontaneamente, é comum essas crianças serem tratadas com antibióticos.

Características do estudo

As evidências dessa revisão foram atualizadas até o dia 26 de abril de 2015.

Para a comparação entre antibióticos versus placebo, nós incluímos 13 estudos (3.401 crianças com idade entre dois meses e 15 anos) de países de alta renda; a maioria desses estudos tinha baixo risco de viés. Três estudos foram realizados em ambulatórios de clínica geral, seis estudos em ambulatórios que ficavam dentro de hospitais e quatro estudos foram conduzidos nos dois tipos de ambientes.

Para a comparação entre antibióticos versus a conduta expectante, encontramos 5 estudos (1.149 crianças) de países de alta renda; esses estudos tinham um risco de viés de baixo a moderado. Dois desses estudos foram realizados em ambiente de clínica geral e três foram realizados em ambulatórios dentro de hospitais. Quatro desses cinco estudos (1.007 crianças) apresentaram dados de desfechos que puderam ser usados nesta revisão.

Principais resultados

Nós chegamos à conclusão de que, para a maioria das crianças com OMA, o uso dos antibióticos não foi muito útil. Dar antibióticos, quando comparado a dar um placebo, não reduziu o número de crianças com dor em 24 horas (quando 60% das crianças melhoraram de qualquer forma). O uso de antibióticos, comparado com o placebo, reduziu somente um pouco o número de crianças com dor nos dias seguintes e não reduziu o número de crianças que desenvolveram OMA recorrente e perda auditiva (que pode durar por várias semanas) na avaliação feita três meses depois da OMA. Entretanto, o uso de antibióticos, em comparação com o uso de placebo, reduziu um pouco o número de crianças com perfuração do tímpano e os episódios de OMA no ouvido inicialmente sadio. Os resultados de uma metanálise dos dados individuais das crianças incluídas em 6 estudos de alta qualidade (1.643 crianças), que também foram incluídos como estudos na revisão, demonstraram que o uso de antibióticos parece ser mais benéfico nas crianças com menos de dois anos de idade com OMA nos dois ouvidos e nas crianças com OMA que também tinham secreção (saída de pus) no ouvido.

Não encontramos diferenças entre o grupo que recebeu antibióticos imediatamente e o grupo da conduta expectante quanto ao número de crianças com dor no 3º- 7º e no 11º-14º dia depois do início da OMA. Além disso, não identificamos diferenças no número de crianças com perda auditiva na 4ª semana, com perfurações do tímpano e com recidiva tardia da OMA.

Não havia informações suficientes para saber se o uso de antibióticos reduz o risco de a criança com OMA desenvolver complicações raras como mastoidite (infecção dos ossos que ficam em volta do ouvido). Todos os estudos incluídos nesta revisão foram de países de alta renda. Faltam dados de populações que tenham maior incidência de OMA e maior risco de que a OMA progrida para mastoidite.

O uso de antibióticos causou efeitos indesejáveis, como diarreia, vômito e exantema (manchas avermelhadas na pele), e pode também levar ao surgimento de resistência bacteriana. É difícil balancear os pequenos benefícios com os pequenos danos causados pelos antibióticos em crianças com OMA. Entretanto, para a maioria das crianças com formas leves de otite aguda, nos países de alta renda, uma conduta expectante parece se justificar.

Qualidade da evidência

Nós classificamos a qualidade das evidências como sendo alta para a maioria dos desfechos na comparação do uso de antibióticos versus placebo. Isso significa que mais pesquisas provavelmente não mudarão nossa confiança na estimativa dos efeitos.

Para a comparação entre o uso imediato de antibióticos versus a conduta expectante, nós consideramos que o nível das evidências foi moderado para a maioria dos desfechos. Isso significa que mais pesquisas provavelmente terão um importante impacto na confiança que temos acerca dos resultados e que tais pesquisas podem modificar esses resultados. A qualidade foi rebaixada devido a problemas com o pequeno número de participantes para os desfechos perfuração do tímpano e complicações raras) e com um grande número de crianças que foram perdidas do acompanhamento para os desfechos dor no 11º a 14º dia, perda de audição na 4ª semana e OMA recorrente tardia.

Notas de tradução

Tradução do Centro Afiliado Cochrane Brasil Amazonas (Pedro Luis Iwasaka-Neder). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

Ancillary