Techniques for pelvic surgery in subfertility

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Since the introduction of in-vitro fertilisation (IVF) tubal surgery has been less frequently undertaken as a technique to improve fertility in women with damaged fallopian tubes. There are various surgical techniques that can be used to repair blocked or damaged fallopian tubes.

Objectives

To evaluate the role of tubal surgery in the management of tubal infertility and to evaluate surgical techniques for the treatment of tubal infertility.

Search methods

This review has drawn on the search strategy developed for the Menstrual Disorders and Subfertility Group. We identified relevant trials from the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Specialised Register (searched up to July 2005) and Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). The following databases were searched using the OVID platform:
1. MEDLINE (1966 to July 2005);
2. EMBASE (1980 to July 2005).

Selection criteria

All randomised controlled trials investigating the following topics on infertility surgery technique as follows were included.
1) The role of infertility surgery versus no treatment.
2) The role of infertility surgery versus alternative treatments.
3) The role of magnification.
4) The role of the CO2 laser at infertility surgery.
5) The role of operative laparoscopy to perform infertility surgery.
6) Any other intervention regarding surgical technique investigated by RCT.

Data collection and analysis

Data were extracted independently by the first two authors. Differences of opinion were recognised and resolved by consensus.

Two by two tables were generated for each trial for the dichotomous outcome of pregnancy and the effects on pregnancy rate of each study is expressed as an odds ratio with 95% confidence intervals.

Main results

Seven randomised control trials were identified. No RCTs comparing infertility surgery versus no treatment or alternative treatments were found. There was no RCT found investigating the use of magnification for tubal surgery.
There was no evidence for or against the use of a CO2 laser compared with standard techniques for adhesiolysis (OR for pregnancy 1.07, 95% CI 0.40 to 2.87) or salpingostomy (OR for pregnancy 1.38, 95% CI 0.47 to 4.05) from two RCTs.
One RCT randomised women for salpingostomatolysis by laparotomy and laparoscopy using the classic approach or the one suture technique. There was no evidence of benefit or disadvantage when laparoscopy was compared to laparotomy. The OR for bilateral tubal patency was 1.32 (95% CI 0.55 to 3.22) and unilateral tubal patency OR was 0.82 (95% CI 0.29 to 2.29). The pregnancy rate was not reported.
There was no evidence of benefit or disadvantage from two RCTs assessing the use of a prosthesis at salpingostomy compared with non-use (combined odds of pregnancy (term) in group using the prosthesis as compared to the control (OR for pregnancy at term 1.17, 95% CI 0.47 to 2.93).
There was no evidence of benefit or disadvantage difference in one RCT comparing Cuff versus Bruhat technique for salpingostomy One RCT compared two methods of salpingostomy (OR for pregnancy rate ( intrauterine) 1.02, 95% CI 0.22 to 4.61).
One RCT showed no evidence of benefit or disadvantage for the use of thermocoagulation or electrocoagulation at adhesiolysis, odds for pregnancy rate between the two groups OR 0.87 (95% CI 0.51 to 1.46).

Authors' conclusions

From these limited data there is no evidence of benefit or disadvantage of tubal surgery versus no treatment or alternative treatments. Likewise there is no evidence of advantage or disadvantage of using microsurgery over standard techniques; laparoscopic approach over laparotomy; the use of CO2 laser; or electrocoagulation over thermocoagulation.
Randomised controlled trials should be undertaken to determine the role of tubal surgery versus no treatment or alternative treatments.
Randomised controlled trials should be undertaken to determine the role at tubal surgery of magnification, laparoscopic approach, the use of lasers or electrocoagulation.

摘要

背景

針對不孕症的骨盆腔手術技術

因為試管嬰兒 (IVF) 的問世,對於有輸卵管損傷的婦女,比較少採取輸卵管手術來改善生殖能力,有許多不同的手術方法可以用來修補阻塞或損壞的輸卵管。

目標

為了評估輸卵管手術在處理輸卵管不孕的角色及手術技巧。

搜尋策略

這篇回顧利用 Menstrual Disorders and Subfertility Group搜查策略。我們從 the Cochrane Menstral Disorders and Subfertiltiy Group Specialised Register (searched up to July 2005) 及 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 找到幾個有意義的試驗。以下的資料庫是使用OVID 平台:1. MEDLINE (1966 to July 2005); 2. EMBASE (1980 to July 2005).

選擇標準

在所有隨機控制試驗研究中,我們利用以下幾點來分析不孕症手術技術,包括1.不孕症手術與不治療的比較2.不孕症手術與其它治療方法的比較3.放大手術視野的角色4.二氧化碳雷射在不孕症手術的角色5.腹腔鏡執行不孕症手術的角色6. RCT文章任何關於外科處理方式。

資料收集與分析

數據是由前面二位作者獨立地選用。不同主張時以共同的決定來解決。每個試驗的Two by two表格由以下兩種數據構成:是否懷孕及各個試驗對懷孕率所造成的影響,並以odds ratio表達 (95% 信賴區間).

主要結論

七個隨機控制試驗被選定。未找到比較不孕手術和沒有治療或選擇治療的RCTs。沒有找到RCT研究輸卵管的放大手術。在二篇RCTs中,對於沾粘剝離 (懷孕OR:1.07, 95% CI 0.40到2.8) 或輸卵管造口手術 (懷孕OR:1.38, 95% CI 0.47到4.05) ,相較於標準技術,沒有證據是支持或反對使用二氧化碳雷射。一篇RCT隨機選擇採取剖腹手術和腹腔鏡手術進行salpingostomatolysis的婦女,使用傳統或是縫合技巧。當腹腔鏡手術與剖腹手術比較時,沒有證據顯示是有好處或缺點的。雙邊輸卵管通順的OR是1.32 (95% CI 0.55到3.22) ,單邊輸卵管通暢的OR是0.82 (95% CI 0.29到2.29) , 懷孕率則未報告。二篇RCTs提到,輸卵管造口手術時,使用輔具和沒有使用並沒有好處或缺點的證據 (懷孕機會 (足月) 在使用輔具的小組與控制組比較 (OR在足月懷孕1.17, 95% CI 0.47到2.93) 。在一篇RCT中,比較Cuff或Bruhat二種輸卵管造口手術技術,沒有明顯好壞的證據。一篇RCT比較了二個方法輸卵管造口手術 (子宮內妊娠率OR: 1.02, 95% CI 0.22到4.61) 。一篇RCT顯示,去除沾粘時使用熱凝固或電凝固沒有好處或壞處,二組妊娠率OR: 0.87 (95% CI 0.51到1.46) 。

作者結論

從這些有限的數據,輸卵管手術與不治療或其他治療方法相比較,沒有任何優劣的證據顯示。同樣地,標準方法相較於顯微外科技術; 腹腔鏡相較於開腹手術; 使用CO2激光或電凝固相對熱凝固,沒有有利或不利證據。比較輸卵管手術和不治療或其它治療方法,應採用隨機對照試驗來評估輸卵管放大手術,腹腔鏡的採用,雷射或電凝固法的使用。

翻譯人

本摘要由高雄醫學大學附設醫院張仲鈺翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

關於治療不孕症的骨盆腔手術技術。輸卵管損傷,是婦女常見困難受孕的原因。直到輔助受孕技術,例如體外受精 (試管嬰兒)這種技術發展以前,唯一可用來改善受孕率的醫學治療就是進行輸卵管手術。因為體外受精技術的發展,這種手術已經變得不太常見,關於這方面,大部分研究結果的數據,己經超過20年。現在仍接受輸卵管手術的婦女,是醫生認為如果預後是好的,或者如果體外受精目前無法提供給患者。如果進行手術,建議嘗試各種技術以提高手術的懷孕率。這些措施包括利用顯微外科放大技術,,腹腔鏡手術,雷射或電燒,以盡量減少失血和疤痕和放置prosthesis於輸卵管周圍。這篇回顧的目的,找出確定的證據來驗証輸卵管手術及所使用的技術。很少有高質量的研究發現,可將其列入本次審查。目前還沒有試驗,比較輸卵管手術和沒有治療,或試管嬰兒或替代治療。小的研究發現並沒有任何的技術在改善結果上,可以提供有利或不利的證據支持。更多的研究應進行,以研究不同輸卵管手術技術,用來改進手術的結果。

Résumé scientifique

Techniques de chirurgie pelvienne pour hypofertilité

Contexte

Depuis l'introduction de la fécondation in vitro (FIV), la chirurgie tubaire est moins fréquemment utilisée pour améliorer la fertilité des femmes présentant une anomalie des trompes de Fallope. Différentes techniques chirurgicales existent qui peuvent être utilisées pour réparer des trompes de Fallope obstruées ou endommagées.

Objectifs

Évaluer le rôle de la chirurgie tubaire dans le traitement de la stérilité tubaire, ainsi que les techniques chirurgicales pour le traitement de la stérilité tubaire.

Stratégie de recherche documentaire

Cette revue s'est appuyée sur la stratégie de recherche développée pour le groupe sur les troubles menstruels et l'hypofertilité. Nous avons identifié des essais pertinents dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et l'hypofertilité (jusque'à juillet 2005) et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL). Des recherches ont été effectuées dans les bases de données suivantes au moyen de la plate-forme OVID :
1. MEDLINE (de 1966 à juillet 2005) ;
2. EMBASE (de 1980 à juillet 2005).

Critères de sélection

Nous avons inclus tout essai contrôlé randomisé portant, comme suit, sur des techniques chirurgicales contre la stérilité.
1) Le rôle de la chirurgie de la stérilité versus l'absence de traitement.
2) Le rôle de la chirurgie de la stérilité versus d'autres traitements.
3) Le rôle du grossissement.
4) Le rôle du laser CO2 dans la chirurgie de la stérilité.
5) Le rôle de la laparoscopie opératoire en chirurgie de la stérilité.
6) Toute autre intervention concernant une technique chirurgicale examinée par un ECR.

Recueil et analyse des données

Les données ont été extraites indépendamment par les deux premiers auteurs. Les divergences d'opinion ont été reconnues et résolues par consensus.

Des tables de deux sur deux ont été générées pour chaque essai pour le résultat dichotomique de grossesse et les effets sur le taux de grossesses de chaque étude sont exprimés comme un rapport de cotes avec intervalles de confiance à 95%.

Résultats principaux

Sept essais contrôlés randomisés ont été identifiés. Aucun ECR n'a été trouvé qui ait comparé la chirurgie de la stérilité à l'absence de traitement ou à d'autres traitements. Aucun ECR n'a été trouvé qui ait porté sur l'utilisation du grossissement pour la chirurgie tubaire.
Dans deux ECR, rien ne venait étayer ou récuser l'utilisation d'un laser CO2 en comparaison avec les techniques classiques d'adhésiolyse (RC pour la grossesse 1,07 ; IC à 95% 0,40 à 2,87) ou de salpingostomie (RC pour la grossesse 1,38 ; IC à 95% 0,47 à 4,05).
Un ECR avait randomisé des femmes à la salpingostomie par laparotomie et laparoscopie utilisant l'approche classique ou la technique à une seule suture. La comparaison de la laparoscopie à la laparotomie n'avait mis en évidence aucun avantage ou désavantage. Le RC pour la perméabilité tubaire bilatérale était de 1,32 (IC à 95% 0,55 à 3,22) et le RC de la perméabilité tubaire unilatérale était de 0,82 (IC à 95% 0,29 à 2,29). Le taux de grossesses n'était pas rapporté.
Dans les deux ECR ayant évalué l'utilisation d'une prothèse en salpingostomie par rapport à sa non-utilisation, il n'y avait aucun signe de bénéfice ou de désavantage (cote combinée de grossesse (à terme)) dans le groupe utilisant la prothèse par rapport au groupe témoin (RC pour grossesse à terme 1,17 ; IC à 95% 0,47 à 2,93).
Il n'y avait pas le moindre signe de différence avantageuse ou désavantageuse dans l'ECR ayant comparé les techniques Cuff et Bruhat pour la salpingostomie (RC pour le taux de grossesses (intra-utérines) 1,02 ; IC à 95% 0,22 à 4,61).
Un ECR n'avait mis en évidence aucun signe d'avantage ou de désavantage associé à l'utilisation de la thermocoagulation ou de l'électrocoagulation à l'adhésiolyse, RC entre les deux groupes pour le taux de grossesses 0,87 (IC à 95% 0,51 à 1,46).

Conclusions des auteurs

Ces données limitées ne fournissent pas la preuve d'un quelconque avantage ou désavantage de la chirurgie tubaire par rapport à l'absence de traitement ou aux autres traitements. De même, il n'existe aucune preuve de l'avantage ou du désavantage qu'il y aurait à utiliser la microchirurgie plutôt que les techniques classiques ; approche laparoscopique plutôt que laparotomie ; utilisation de laser CO2 ; ou électrocoagulation plutôt que thermocoagulation.
Il conviendra de mener des essais contrôlés randomisés pour déterminer le rôle de la chirurgie tubaire en comparaison avec l'absence de traitement ou les traitements alternatifs.
Des essais contrôlés randomisés devraient être réalisés pour déterminer le rôle en chirurgie tubaire du grossissement, de l'approche laparoscopique, de l'utilisation de lasers ou de l'électrocoagulation.

Plain language summary

Techniques for pelvic surgery to improve fertility

Damage to the fallopian tubes is a common cause of women having difficulty conceiving. Until assisted conception techniques such as in-vitro fertilisation (IVF) were developed the only medical treatment available to improve the chances of getting pregnant in this situation was by operating on the tubes. Such surgery has become much less common since the advent of IVF and most of the data about the results of this intervention are more than 20 years old. Women today still undergo tubal surgery if the doctor considers the prognosis is good or if IVF is not available to patients. If surgery is undertaken, various techniques have been advocated to try to enhance surgery and the pregnancy rate. These include the use of magnification including microsurgical techniques, laparoscopic surgery, laser or electrodiathermy to minimise blood loss and scarring and positioning a prosthesis around the tube. The purpose of this review is to determine the evidence to justify the use of tubal surgery, and the techniques used.

Very few good quality studies were found that could be included in this review. There were no trials which compared the results of tubal surgery to no treatment, IVF or alternative treatment. The small studies found did not give evidence of benefit or disadvantage of any of the techniques advocated to enhance results. More studies should be undertaken to investigate the role of tubal surgery and techniques to enhance the results of surgery.

Résumé simplifié

Techniques de chirurgie pelvienne pour l'amélioration de la fertilité

Des trompes de Fallope endommagées sont une cause fréquente de la difficulté à concevoir. Avant la mise au point de techniques de procréation assistée comme la fécondation in vitro (FIV), le seul traitement médical disponible en de tels cas pour améliorer les chances de tomber enceinte consistait en une opération des trompes. De telles opérations sont devenues beaucoup moins fréquentes depuis l'avènement de la FIV et la plupart des données sur les résultats de cette intervention datent de plus de 20 ans. Aujourd'hui, la chirurgie tubaire continue à être utilisée lorsque le médecin estime que le pronostic est bon ou que la patiente ne peut pas bénéficier de la FIV. En cas d'opération, différentes techniques ont été préconisées pour améliorer la procédure et le taux de grossesses. Il s'agit notamment de l'utilisation du grossissement, de techniques de microchirurgie, de la chirurgie laparoscopique, du laser ou de l'électrodiathermie pour minimiser les pertes de sang et les cicatrices et du placement d'une prothèse autour de la trompe. L'objectif de cette revue est de mettre en évidence les données justifiant l'utilisation de la chirurgie tubaire, et les techniques utilisées.

Très peu d'études de bonne qualité ont été trouvées qui pouvaient être incluses dans cette revue. Il n'y avait pas d'essais ayant comparé les résultats de la chirurgie tubaire à l'absence de traitement, la FIV ou un autre traitement. Les petites études trouvées ne confèrent aucun avantage ou désavantage aux diverses techniques préconisées pour améliorer les résultats. D'autres études devraient être menées pour examiner le rôle de la chirurgie tubaire et des techniques visant à améliorer les résultats de la procédure.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 19th February, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux;

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