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Techniques for pelvic surgery in subfertility

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Authors


Abstract

Background

Since the introduction of in-vitro fertilisation (IVF) tubal surgery has been less frequently undertaken as a technique to improve fertility in women with damaged fallopian tubes. There are various surgical techniques that can be used to repair blocked or damaged fallopian tubes.

Objectives

To evaluate the role of tubal surgery in the management of tubal infertility and to evaluate surgical techniques for the treatment of tubal infertility.

Search methods

This review has drawn on the search strategy developed for the Menstrual Disorders and Subfertility Group. We identified relevant trials from the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Specialised Register (searched up to July 2005) and Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). The following databases were searched using the OVID platform:
1. MEDLINE (1966 to July 2005);
2. EMBASE (1980 to July 2005).

Selection criteria

All randomised controlled trials investigating the following topics on infertility surgery technique as follows were included.
1) The role of infertility surgery versus no treatment.
2) The role of infertility surgery versus alternative treatments.
3) The role of magnification.
4) The role of the CO2 laser at infertility surgery.
5) The role of operative laparoscopy to perform infertility surgery.
6) Any other intervention regarding surgical technique investigated by RCT.

Data collection and analysis

Data were extracted independently by the first two authors. Differences of opinion were recognised and resolved by consensus.

Two by two tables were generated for each trial for the dichotomous outcome of pregnancy and the effects on pregnancy rate of each study is expressed as an odds ratio with 95% confidence intervals.

Main results

Seven randomised control trials were identified. No RCTs comparing infertility surgery versus no treatment or alternative treatments were found. There was no RCT found investigating the use of magnification for tubal surgery.
There was no evidence for or against the use of a CO2 laser compared with standard techniques for adhesiolysis (OR for pregnancy 1.07, 95% CI 0.40 to 2.87) or salpingostomy (OR for pregnancy 1.38, 95% CI 0.47 to 4.05) from two RCTs.
One RCT randomised women for salpingostomatolysis by laparotomy and laparoscopy using the classic approach or the one suture technique. There was no evidence of benefit or disadvantage when laparoscopy was compared to laparotomy. The OR for bilateral tubal patency was 1.32 (95% CI 0.55 to 3.22) and unilateral tubal patency OR was 0.82 (95% CI 0.29 to 2.29). The pregnancy rate was not reported.
There was no evidence of benefit or disadvantage from two RCTs assessing the use of a prosthesis at salpingostomy compared with non-use (combined odds of pregnancy (term) in group using the prosthesis as compared to the control (OR for pregnancy at term 1.17, 95% CI 0.47 to 2.93).
There was no evidence of benefit or disadvantage difference in one RCT comparing Cuff versus Bruhat technique for salpingostomy One RCT compared two methods of salpingostomy (OR for pregnancy rate ( intrauterine) 1.02, 95% CI 0.22 to 4.61).
One RCT showed no evidence of benefit or disadvantage for the use of thermocoagulation or electrocoagulation at adhesiolysis, odds for pregnancy rate between the two groups OR 0.87 (95% CI 0.51 to 1.46).

Authors' conclusions

From these limited data there is no evidence of benefit or disadvantage of tubal surgery versus no treatment or alternative treatments. Likewise there is no evidence of advantage or disadvantage of using microsurgery over standard techniques; laparoscopic approach over laparotomy; the use of CO2 laser; or electrocoagulation over thermocoagulation.
Randomised controlled trials should be undertaken to determine the role of tubal surgery versus no treatment or alternative treatments.
Randomised controlled trials should be undertaken to determine the role at tubal surgery of magnification, laparoscopic approach, the use of lasers or electrocoagulation.

Résumé scientifique

Techniques de chirurgie pelvienne pour hypofertilité

Contexte

Depuis l'introduction de la fécondation in vitro (FIV), la chirurgie tubaire est moins fréquemment utilisée pour améliorer la fertilité des femmes présentant une anomalie des trompes de Fallope. Différentes techniques chirurgicales existent qui peuvent être utilisées pour réparer des trompes de Fallope obstruées ou endommagées.

Objectifs

Évaluer le rôle de la chirurgie tubaire dans le traitement de la stérilité tubaire, ainsi que les techniques chirurgicales pour le traitement de la stérilité tubaire.

Stratégie de recherche documentaire

Cette revue s'est appuyée sur la stratégie de recherche développée pour le groupe sur les troubles menstruels et l'hypofertilité. Nous avons identifié des essais pertinents dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et l'hypofertilité (jusque'à juillet 2005) et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL). Des recherches ont été effectuées dans les bases de données suivantes au moyen de la plate-forme OVID :
1. MEDLINE (de 1966 à juillet 2005) ;
2. EMBASE (de 1980 à juillet 2005).

Critères de sélection

Nous avons inclus tout essai contrôlé randomisé portant, comme suit, sur des techniques chirurgicales contre la stérilité.
1) Le rôle de la chirurgie de la stérilité versus l'absence de traitement.
2) Le rôle de la chirurgie de la stérilité versus d'autres traitements.
3) Le rôle du grossissement.
4) Le rôle du laser CO2 dans la chirurgie de la stérilité.
5) Le rôle de la laparoscopie opératoire en chirurgie de la stérilité.
6) Toute autre intervention concernant une technique chirurgicale examinée par un ECR.

Recueil et analyse des données

Les données ont été extraites indépendamment par les deux premiers auteurs. Les divergences d'opinion ont été reconnues et résolues par consensus.

Des tables de deux sur deux ont été générées pour chaque essai pour le résultat dichotomique de grossesse et les effets sur le taux de grossesses de chaque étude sont exprimés comme un rapport de cotes avec intervalles de confiance à 95%.

Résultats principaux

Sept essais contrôlés randomisés ont été identifiés. Aucun ECR n'a été trouvé qui ait comparé la chirurgie de la stérilité à l'absence de traitement ou à d'autres traitements. Aucun ECR n'a été trouvé qui ait porté sur l'utilisation du grossissement pour la chirurgie tubaire.
Dans deux ECR, rien ne venait étayer ou récuser l'utilisation d'un laser CO2 en comparaison avec les techniques classiques d'adhésiolyse (RC pour la grossesse 1,07 ; IC à 95% 0,40 à 2,87) ou de salpingostomie (RC pour la grossesse 1,38 ; IC à 95% 0,47 à 4,05).
Un ECR avait randomisé des femmes à la salpingostomie par laparotomie et laparoscopie utilisant l'approche classique ou la technique à une seule suture. La comparaison de la laparoscopie à la laparotomie n'avait mis en évidence aucun avantage ou désavantage. Le RC pour la perméabilité tubaire bilatérale était de 1,32 (IC à 95% 0,55 à 3,22) et le RC de la perméabilité tubaire unilatérale était de 0,82 (IC à 95% 0,29 à 2,29). Le taux de grossesses n'était pas rapporté.
Dans les deux ECR ayant évalué l'utilisation d'une prothèse en salpingostomie par rapport à sa non-utilisation, il n'y avait aucun signe de bénéfice ou de désavantage (cote combinée de grossesse (à terme)) dans le groupe utilisant la prothèse par rapport au groupe témoin (RC pour grossesse à terme 1,17 ; IC à 95% 0,47 à 2,93).
Il n'y avait pas le moindre signe de différence avantageuse ou désavantageuse dans l'ECR ayant comparé les techniques Cuff et Bruhat pour la salpingostomie (RC pour le taux de grossesses (intra-utérines) 1,02 ; IC à 95% 0,22 à 4,61).
Un ECR n'avait mis en évidence aucun signe d'avantage ou de désavantage associé à l'utilisation de la thermocoagulation ou de l'électrocoagulation à l'adhésiolyse, RC entre les deux groupes pour le taux de grossesses 0,87 (IC à 95% 0,51 à 1,46).

Conclusions des auteurs

Ces données limitées ne fournissent pas la preuve d'un quelconque avantage ou désavantage de la chirurgie tubaire par rapport à l'absence de traitement ou aux autres traitements. De même, il n'existe aucune preuve de l'avantage ou du désavantage qu'il y aurait à utiliser la microchirurgie plutôt que les techniques classiques ; approche laparoscopique plutôt que laparotomie ; utilisation de laser CO2 ; ou électrocoagulation plutôt que thermocoagulation.
Il conviendra de mener des essais contrôlés randomisés pour déterminer le rôle de la chirurgie tubaire en comparaison avec l'absence de traitement ou les traitements alternatifs.
Des essais contrôlés randomisés devraient être réalisés pour déterminer le rôle en chirurgie tubaire du grossissement, de l'approche laparoscopique, de l'utilisation de lasers ou de l'électrocoagulation.

Resumen

Técnicas para la cirugía pelviana en la subfertilidad

Antecedentes

Desde la introducción de la fertilización in vitro (FIV), la cirugía tubárica se realiza con menos frecuencia como técnica para mejorar la fertilidad en mujeres con trompas de Falopio dañadas. Existen diversas técnicas quirúrgicas que se pueden utilizar para reparar las trompas de Falopio obstruidas o dañadas.

Objetivos

Evaluar la función de la cirugía tubárica en el tratamiento de la infertilidad tubárica y evaluar las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la infertilidad tubárica.

Métodos de búsqueda

Esta revisión adoptó la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders and Subfertility Group). Se identificaron ensayos relevantes en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Specialised Register) (consultado hasta julio 2005) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL). Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos, mediante la plataforma OVID:
1. MEDLINE (1966 hasta julio 2005);
2. EMBASE (1980 hasta julio 2005).

Criterios de selección

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios que investigan los temas siguientes sobre técnica quirúrgica para la infertilidad, de la manera siguiente:
1) Papel de la cirugía para la infertilidad versus ningún tratamiento.
2) Papel de la cirugía para la infertilidad versus tratamientos alternativos.
3) Papel de la magnificación.
4) Papel del láser CO2 en la cirugía para la infertilidad.
5) Papel de la laparoscopia operatoria para realizar la cirugía para la infertilidad.
6) Otras intervenciones relacionadas con la técnica quirúrgica investigada en un ECA.

Obtención y análisis de los datos

Los dos primeros autores extrajeron los datos de forma independiente. Las diferencias de opinión se reconocieron y resolvieron por consenso.

Se generaron tablas de dos por dos en cada ensayo para el resultado dicotómico de embarazo, y los efectos sobre la tasa de embarazo de cada estudio se expresaron como odds-ratio con intervalos de confianza del 95%.

Resultados principales

Se identificaron siete ensayos controlados aleatorios. No se encontraron ECA que compararan cirugía para la infertilidad versus ningún tratamiento o tratamientos alternativos. No se encontraron ECA que investigaran el uso de la magnificación para la cirugía tubárica.
A partir de dos ECA, no se encontraron pruebas a favor o en contra del uso del láser CO2 comparado con técnicas estándar para la adhesiólisis (OR para embarazo 1,07; IC del 95%: 0,40 a 2,87) o salpingostomía (OR para embarazo 1,38; IC del 95%: 0,47 a 4,05).
Un ECA asignó al azar a las mujeres a una salpingostomatolisis por laparotomía y laparoscopia mediante el enfoque clásico o la técnica de sutura única. No hubo pruebas de beneficios o desventajas cuando se comparó la laparoscopia con la laparotomía. El OR para la permeabilidad tubárica bilateral fue 1,32 (IC del 95%: 0,55 a 3,22) y el OR de la permeabilidad tubárica unilateral fue 0,82 (IC del 95%: 0,29 a 2,29). No se informó la tasa de embarazo.
No hubo pruebas de beneficios o desventajas, a partir de dos ECA que evaluaron el uso de una prótesis en la salpingostomía comparada con no utilización (odds combinados de embarazo [a término], en el grupo que utilizó la prótesis comparado con el control [OR para el embarazo a término 1,17; IC del 95%: 0,47 a 2,93]).
No hubo pruebas de diferencias en los beneficios o desventajas en un ECA que comparó las técnicas de Cuff versus Bruhat para la salpingostomía. Un ECA comparó dos métodos de salpingostomía (OR para la tasa de embarazo [intrauterino] 1,02; IC del 95%: 0,22 a 4,61).
Un ECA no mostró pruebas de beneficios o desventajas para el uso de termocoagulación o electrocoagulación en la adhesiólisis, odds para la tasa de embarazo entre los dos grupos OR 0,87 (IC del 95%: 0,51 a 1,46).

Conclusiones de los autores

A partir de estos datos limitados no existen pruebas de beneficios o desventajas de la cirugía tubárica versus ningún tratamiento o tratamientos alternativos. Además, no existen pruebas de ventajas o desventajas del uso de la microcirugía sobre las técnicas estándar; del enfoque laparoscópico sobre la laparotomía; del uso del láser CO2 o de la electrocoagulación sobre la termocoagulación.
Se deben realizar ensayos controlados aleatorios para determinar el papel de la cirugía tubárica versus ningún tratamiento o tratamientos alternativos.
Se deben realizar ensayos clínicos controlados para determinar el papel de la magnificación, el enfoque laparoscópico, el uso de láser o la electrocoagulación en la cirugía tubárica.

Plain language summary

Techniques for pelvic surgery to improve fertility

Damage to the fallopian tubes is a common cause of women having difficulty conceiving. Until assisted conception techniques such as in-vitro fertilisation (IVF) were developed the only medical treatment available to improve the chances of getting pregnant in this situation was by operating on the tubes. Such surgery has become much less common since the advent of IVF and most of the data about the results of this intervention are more than 20 years old. Women today still undergo tubal surgery if the doctor considers the prognosis is good or if IVF is not available to patients. If surgery is undertaken, various techniques have been advocated to try to enhance surgery and the pregnancy rate. These include the use of magnification including microsurgical techniques, laparoscopic surgery, laser or electrodiathermy to minimise blood loss and scarring and positioning a prosthesis around the tube. The purpose of this review is to determine the evidence to justify the use of tubal surgery, and the techniques used.

Very few good quality studies were found that could be included in this review. There were no trials which compared the results of tubal surgery to no treatment, IVF or alternative treatment. The small studies found did not give evidence of benefit or disadvantage of any of the techniques advocated to enhance results. More studies should be undertaken to investigate the role of tubal surgery and techniques to enhance the results of surgery.

Résumé simplifié

Techniques de chirurgie pelvienne pour l'amélioration de la fertilité

Des trompes de Fallope endommagées sont une cause fréquente de la difficulté à concevoir. Avant la mise au point de techniques de procréation assistée comme la fécondation in vitro (FIV), le seul traitement médical disponible en de tels cas pour améliorer les chances de tomber enceinte consistait en une opération des trompes. De telles opérations sont devenues beaucoup moins fréquentes depuis l'avènement de la FIV et la plupart des données sur les résultats de cette intervention datent de plus de 20 ans. Aujourd'hui, la chirurgie tubaire continue à être utilisée lorsque le médecin estime que le pronostic est bon ou que la patiente ne peut pas bénéficier de la FIV. En cas d'opération, différentes techniques ont été préconisées pour améliorer la procédure et le taux de grossesses. Il s'agit notamment de l'utilisation du grossissement, de techniques de microchirurgie, de la chirurgie laparoscopique, du laser ou de l'électrodiathermie pour minimiser les pertes de sang et les cicatrices et du placement d'une prothèse autour de la trompe. L'objectif de cette revue est de mettre en évidence les données justifiant l'utilisation de la chirurgie tubaire, et les techniques utilisées.

Très peu d'études de bonne qualité ont été trouvées qui pouvaient être incluses dans cette revue. Il n'y avait pas d'essais ayant comparé les résultats de la chirurgie tubaire à l'absence de traitement, la FIV ou un autre traitement. Les petites études trouvées ne confèrent aucun avantage ou désavantage aux diverses techniques préconisées pour améliorer les résultats. D'autres études devraient être menées pour examiner le rôle de la chirurgie tubaire et des techniques visant à améliorer les résultats de la procédure.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux;

Resumen en términos sencillos

Técnicas para la cirugía pelviana para mejorar la fertilidad

El daño en las trompas de Falopio es una causa frecuente de dificultad para la concepción en las mujeres. Hasta el desarrollo de las técnicas de concepción asistida como la fertilización in vitro (FIV), el único tratamiento médico disponible para mejorar las perspectivas de quedar embarazada en esta situación era mediante la operación en las trompas. Tal cirugía se ha vuelto mucho menos frecuente desde el advenimiento de la FIV y la mayoría de los datos sobre los resultados de esta intervención provienen de más de 20 años atrás. En la actualidad, las mujeres todavía se someten a la cirugía tubárica si el médico considera que el pronóstico es bueno o si la FIV no está disponible para las pacientes. Si se realiza la cirugía, existen diversas técnicas que se han recomendado para tratar de mejorar la cirugía y la tasa de embarazo. Las mismas incluyen el uso de la magnificación incluidas las técnicas microquirúrgicas, la cirugía laparoscópica, el láser o la electrodiatermia para disminuir la pérdida de sangre, cicatrizar y colocar una prótesis alrededor de la trompa. El objetivo de esta revisión es determinar las pruebas que justifiquen el uso de la cirugía tubárica, y las técnicas utilizadas.

Se encontraron muy pocos estudios de buena calidad que se pudieran incluir en esta revisión. No hubo ensayos que compararan los resultados de la cirugía tubárica con ningún tratamiento, FIV o tratamiento alternativo. Los estudios pequeños encontrados no proporcionaron pruebas de beneficios o desventajas de cualquiera de las técnicas recomendadas para mejorar los resultados. Se deben realizar más estudios para investigar el papel de la cirugía tubárica y las técnicas para mejorar los resultados de la cirugía.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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