Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Sinusitis is one of the most common diagnoses among adults in ambulatory care, accounting for 15% to 21% of all adult outpatient antibiotic prescriptions. However, the role of antibiotics for sinusitis is controversial.

Objectives

To assess the effects of antibiotics in adults with acute maxillary sinusitis by comparing antibiotics with placebo, antibiotics from different classes and the side effects of different treatments.

Search methods

We searched CENTRAL 2013, Issue 2, MEDLINE (1946 to March week 3, 2013), EMBASE (1974 to March 2013), SIGLE (OpenSIGLE, later OpenGrey (accessed 15 January 2013)), reference lists of the identified trials and systematic reviews of placebo-controlled studies. We also searched for ongoing trials via ClinicalTrials.gov and the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). We imposed no language or publication restrictions.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) comparing antibiotics with placebo or antibiotics from different classes for acute maxillary sinusitis in adults. We included trials with clinically diagnosed acute sinusitis, confirmed or not by imaging or bacterial culture.

Data collection and analysis

Two review authors independently screened search results, extracted data and assessed trial quality. We calculated risk ratios (RRs) for differences between intervention and control groups in whether the treatment failed or not. All measures are presented with 95% confidence intervals (CIs). We conducted the meta-analyses using either the fixed-effect or random-effects model. In meta-analyses of the placebo-controlled studies, we combined data across antibiotic classes. Primary outcomes were clinical failure rates at 7 to 15 days and 16 to 60 days follow-up. We used GRADEpro to assess the quality of the evidence.

Main results

We included 63 studies in this updated review; nine placebo-controlled studies involving 1915 participants (seven of the studies clearly conducted in primary care settings) and 54 studies comparing different classes of antibiotics (10 different comparisons). Five studies at low risk of bias comparing penicillin or amoxicillin to placebo provided information on the main outcome: clinical failure rate at 7 to 15 days follow-up, defined as a lack of full recovery or improvement, for participants with symptoms lasting at least seven days. In these studies antibiotics decreased the risk of clinical failure (pooled RR of 0.66, 95% CI 0.47 to 0.94, 1084 participants randomised, 1058 evaluated, moderate quality evidence). However, the clinical benefit was small. Cure or improvement rates were high in both the placebo group (86%) and the antibiotic group (91%) in these five studies. When clinical failure was defined as a lack of full recovery (n = five studies), results were similar: antibiotics decreased the risk of failure (pooled RR of 0.73, 95% CI 0.63 to 0.85, high quality evidence) at 7 to 15 days follow-up.

Adverse effects in seven of the nine placebo-controlled studies (comparing penicillin, amoxicillin, azithromycin or moxicillin to placebo) were more common in antibiotic than in placebo groups (median of difference between groups 10.5%, range 2% to 23%). However, drop-outs due to adverse effects were rare in both groups: 1.5% in antibiotic groups and 1% in control groups.

In the 10 head-to-head comparisons, none of the antibiotic preparations were superior to another. However, amoxicillin-clavulanate had significantly more drop-outs due to adverse effects than cephalosporins and macrolides.

Authors' conclusions

There is moderate evidence that antibiotics provide a small benefit for clinical outcomes in immunocompetent primary care patients with uncomplicated acute sinusitis. However, about 80% of participants treated without antibiotics improved within two weeks. Clinicians need to weigh the small benefits of antibiotic treatment against the potential for adverse effects at both the individual and general population levels.

Résumé scientifique

Antibiotiques pour la sinusite maxillaire aiguë chez l'adulte

Contexte

La sinusite constitue l'un des diagnostics les plus fréquents chez les adultes en soins ambulatoires, représentant 15 % à 21 % des prescriptions d'antibiotiques pour les patients adultes en ambulatoire. Cependant, le rôle des antibiotiques dans le traitement de la sinusite est controversé.

Objectifs

Évaluer les effets des antibiotiques chez les adultes atteints de sinusite maxillaire aiguë en comparant les antibiotiques à un placebo, les antibiotiques de différentes classes et les effets secondaires des différents traitements.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL 2013, numéro 2, MEDLINE (de 1946 à la 3ème semaine de mars 2013), EMBASE (de 1974 à mars 2013), SIGLE (OpenSIGLE, plus tard OpenGrey (accès le 15 janvier 2013)), les références bibliographiques des essais identifiés et les revues systématiques sur des études contrôlées par placebo. Nous avons également recherché des essais en cours via ClinicalTrials.gov et le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS. Nous n'avons imposé aucune restriction concernant la langue ou la publication.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant des antibiotiques à un placebo, ou des antibiotiques de différentes classes, pour la sinusite maxillaire aiguë chez l'adulte. Nous avons inclus les essais portant sur des patients souffrant d'une sinusite aiguë diagnostiquée cliniquement, confirmée ou non par imagerie médicale ou culture bactérienne.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment passé au crible les résultats de recherche, extrait les données et évalué la qualité des essais. Les risques relatifs (RR) ont été calculés pour les différences entre les groupes d'intervention et témoin dans l'échec ou non du traitement. Toutes les mesures sont présentées avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Nous avons effectué les méta-analyses en utilisant le modèle à effets fixes ou à effets aléatoires. Dans les méta-analyses des études contrôlées par placebo, nous avons combiné les données de plusieurs classes d'antibiotiques. Les critères de jugement principaux étaient les taux d'échec clinique entre 7 et 15 jours de suivi et entre 16 et 60 jours de suivi. Nous avons utilisé GRADEpro pour évaluer la qualité des preuves.

Résultats principaux

Nous avons inclus 63 études dans cette revue mise à jour ; neuf études contrôlées par placebo portant sur 1 915 participants (sept études clairement réalisées dans des environnements de soins primaires) et 54 études comparant différentes classes d'antibiotiques (10 comparaisons différentes). Cinq études à faible risque de biais comparant la pénicilline ou l'amoxicilline à un placebo ont fourni des informations sur le principal critère de jugement, le taux d'échec clinique au bout de 7 à 15 jours de suivi, défini comme l'absence de guérison complète ou d'amélioration, pour les participants présentant des symptômes d'une durée d'au moins sept jours. Dans ces études, les antibiotiques réduisaient le risque d'échec clinique (RR combiné de 0,66, IC à 95 % 0,47 à 0,94, 1 084 participants randomisés, 1 058 évalués, preuves de qualité modérée). Toutefois, l'avantage clinique était faible. Les taux de guérison ou d'amélioration étaient élevés tant dans les groupes sous placebo (86 %) que les groupes sous antibiotiques (91 %) dans ces cinq études. Lorsque l'échec clinique était défini comme l'absence de guérison complète (n = cinq études), les résultats étaient similaires : les antibiotiques réduisaient le risque d'échec (RR combiné de 0,73, IC à 95 % 0,63 à 0,85, preuves de haute qualité) au bout de 7 à 15 jours de suivi.

Les effets indésirables dans sept des neuf études contrôlées par placebo (comparant la pénicilline, l'amoxicilline, l'azithromycine ou la moxicilline à un placebo) ont été plus fréquents dans les groupes sous antibiotique que dans les groupes sous placebo (médiane de différence entre les groupes de 10,5 %, fourchette de 2 % à 23 %). Cependant, les sorties d'étude en raison d'effets indésirables étaient rares dans les deux groupes : 1,5 % dans les groupes d'antibiotiques et 1 % dans les groupes de contrôle.

Dans les 10 comparaisons en face à face, aucune des préparations antibiotiques n'était supérieure à une autre. Cependant, le groupe sous amoxicilline-clavulanate avait significativement plus de sorties d'étude en raison d'effets indésirables que les groupes traités par les céphalosporines et les macrolides.

Conclusions des auteurs

Des preuves modérées indiquent que les antibiotiques procurent un léger avantage pour les résultats cliniques chez les patients immunocompétents, en milieu de soins primaires, souffrant d'une sinusite aiguë sans complications. Cependant, environ 80 % des participants traités sans antibiotiques allaient mieux dans un délai de deux semaines. Les cliniciens doivent mettre en balance les faibles bénéfices du traitement antibiotique avec les effets indésirables potentiels sur le plan individuel et au niveau de la population générale.

Plain language summary

Antibiotics for acute maxillary sinusitis

Sinusitis is one of the most common reasons for visiting a doctor and an estimated 20 million cases of acute sinusitis occur every year in the USA alone. There are four pairs of sinuses linked to the bony structures around the nose: maxillary, frontal, ethmoidal and sphenoidal sinuses. In sinusitis, these membrane-lined air spaces become infected, which causes pain and discharge from the nose. Treatment options include decongestants, steroid drops or sprays, mucus-clearing drugs (mucolytics), antihistamines and antibiotics and sometimes sinus puncture and irrigation for removal of purulent secretions.

In most cases sinusitis occurs during viral infections where antibiotics are ineffective, but the few cases that also have a bacterial infection (one or two out of every 100 patients with sinus symptoms) could benefit. Unfortunately it is difficult to distinguish between those who have a bacterial infection and those who do not. It is important to avoid unnecessary use of antibiotics and limit the potential for antibiotic resistance.

This updated review compiled data from 63 separate studies that used a variety of antibiotics for simple maxillary sinus infection, i.e. non-complicated acute sinusitis in a person with a healthy immune system. Nine of the studies compared antibiotics to placebo (1915 participants; seven of the studies conducted in primary care), and 54 studies compared different classes of antibiotics. Five of the nine placebo-controlled studies involving 1058 participants found that most participants got better within two weeks, regardless of whether they received the antibiotic or not (roughly 9 out of 10 participants in antibiotic groups and 8 out of 10 in placebo groups). Although all the five studies in this main outcome were assessed as having low risk of bias, the overall evidence was assessed only as being of moderate quality (it is possible that a new large study can change the estimate). In the remaining 54 studies comparing different antibiotics (10 different comparisons), no antibiotic was found to be superior to another. The evidence is current to March 2013.

The small benefit gained by antibiotics may be overridden by the negative effects of the drugs. In addition to patient-related adverse effects (like skin rash and gastrointestinal problems such as diarrhea, abdominal pain and vomiting), side effects include the risk of increased resistance to antibiotics amongst community-acquired pathogens (bacteria).

This review found that antibiotics will help some people a bit, but do not make a major difference to most people with acute maxillary sinusitis being treated in primary care.

Résumé simplifié

Les antibiotiques pour le traitement de la sinusite maxillaire aiguë

La sinusite constitue l'un des motifs de consultation médicale les plus courants et environ 20 millions de cas de sinusite aiguë se produisent tous les ans aux seuls États-Unis. Il existe quatre paires de sinus liés aux structures osseuses autour du nez : les sinus maxillaires, frontaux, ethmoïdaux et sphénoïdaux. Dans la sinusite, ces cavités aérées tapissées d'une membrane s'infectent, provoquant ainsi des douleurs et des écoulements nasaux. Les options de traitement comprennent des décongestionnants, des stéroïdes sous forme de gouttes ou de pulvérisateur, des agents permettant l'élimination des mucosités (mucolytiques), des antihistaminiques et des antibiotiques, et parfois la ponction et le lavage des sinus pour en retirer les sécrétions purulentes.

Dans la plupart des cas, la sinusite accompagne les infections virales pour lesquelles les antibiotiques sont inefficaces, mais ils pourraient être bénéfiques dans les rares cas présentant également une infection bactérienne (un ou deux patients sur 100 avec des symptômes des sinus). Il est malheureusement difficile de savoir si l'infection est d'origine bactérienne ou non, et il est important d'éviter l'utilisation inutile d'antibiotiques afin de limiter le risque d'antibiorésistance.

Cette revue mise à jour a recueilli des données de 63 études distinctes ayant utilisé une variété d'antibiotiques pour l'infection des sinus maxillaires simple, c.-à-d. une sinusite aiguë non compliquée chez une personne avec un système immunitaire en bonne santé. Neuf de ces études comparaient les antibiotiques à un placebo (1 915 participants ; sept des études menées en soins primaires), et 54 études comparaient différentes classes d'antibiotiques. Cinq des neuf études contrôlées par placebo portant sur 1 058 participants ont constaté que la plupart des participants allaient mieux dans un délai de deux semaines, qu'ils aient reçu l'antibiotique ou non (environ 9 sur 10 participants dans les groupes d'antibiotiques et 8 sur 10 dans les groupes sous placebo). Bien que les cinq études sur ce critère de jugement principal aient toutes été évaluées comme présentant un faible risque de biais, dans l'ensemble les preuves ont été évaluées seulement comme étant de qualité modérée (il est possible qu'une nouvelle étude à grande échelle puisse modifier l'estimation). Dans les 54 autres études comparant différents antibiotiques (10 comparaisons différentes), aucun antibiotique ne s'est avéré supérieur à un autre. Les preuves sont à jour en mars 2013.

Le léger avantage que procuraient les antibiotiques peut être annulé par les effets négatifs des médicaments. En plus des effets indésirables relatifs au patient (tels que les éruptions cutanées et les troubles gastro-intestinaux comme la diarrhée, les douleurs abdominales et les vomissements), les effets secondaires comprennent le risque de résistance accrue aux antibiotiques des agents pathogènes (bactéries) communautaires.

Selon cette revue, les antibiotiques permettent une légère amélioration chez certaines personnes, mais n'apportent aucune différence majeure pour la plupart des patients souffrant d'une sinusite maxillaire aiguë traités en soins primaires.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 22nd June, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

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