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Anticoagulants for preventing recurrence following presumed non-cardioembolic ischaemic stroke or transient ischaemic attack

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

After a first ischaemic stroke, further vascular events due to thromboembolism are common and often fatal. Anticoagulants could potentially reduce the risk of such events, but any benefits could be offset by an increased risk of fatal or disabling haemorrhages.

Objectives

To assess the effect of prolonged anticoagulant therapy compared with placebo or open control following presumed non-cardioembolic ischaemic stroke or transient ischaemic attack.

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register in May 2008. In June 2008 we searched three online trial registers, used Web of Science Cited Reference Search to identify new citations of previously included studies, contacted a pharmaceutical company, and also contacted authors for additional information on included trials.

Selection criteria

Randomised and quasi-randomised trials comparing at least one month of anticoagulant therapy with control in people with previous, presumed non-cardioembolic, ischaemic stroke or transient ischaemic attack.

Data collection and analysis

Two review authors independently selected trials for inclusion, assessed trial quality and extracted the data.

Main results

Eleven trials involving 2487 participants were included. The quality of the nine trials which predated routine computerised tomography (CT) scanning and the use of the International Normalised Ratio to monitor anticoagulation was poor. There was no evidence of an effect of anticoagulant therapy on either the odds of death or dependency (two trials, odds ratio (OR) 0.83, 95% confidence interval (CI) 0.52 to 1.34) or of 'non-fatal stroke, myocardial infarction, or vascular death' (four trials, OR 0.96, 95% CI 0.68 to 1.37). Death from any cause (OR 0.95, 95% CI 0.73 to 1.24) and death from vascular causes (OR 0.86, 95% CI 0.66 to 1.13) were not significantly different between treatment and control. The inclusion of two recently completed trials did not alter these conclusions. There was no evidence of an effect of anticoagulant therapy on the risk of recurrent ischaemic stroke (OR 0.85, 95% CI 0.66 to 1.09). However, anticoagulants increased fatal intracranial haemorrhage (OR 2.54, 95% CI 1.19 to 5.45), and major extracranial haemorrhage (OR 3.43, 95% CI 1.94 to 6.08). This is equivalent to anticoagulant therapy causing about 11 additional fatal intracranial haemorrhages and 25 additional major extracranial haemorrhages per year for every 1000 patients given anticoagulant therapy.

Authors' conclusions

Compared with control, there was no evidence of benefit from long-term anticoagulant therapy in people with presumed non-cardioembolic ischaemic stroke or transient ischaemic attack, but there was a significant bleeding risk.

摘要

背景

抗凝血劑在非心臟病引起的腦栓塞或非心臟病引起的暫時性腦缺血的病人,預防中風的效果

在第一次中風後,之後因血栓性栓塞而造成的血管性事件,特別是心肌梗塞和再次中風,都是常見且通常致命的. 抗凝血劑有可能降低這些血管性事件,但他的好處會因增加致死性或失能性出血而抵銷

目標

這篇文獻回顧的目的在於評估在非心臟病引起的腦栓塞或非心臟病引起的暫時性腦缺血的病人,長期使用抗凝血劑治療(和以安慰劑或其他藥物治療為對照)的效果.

搜尋策略

我們搜尋了Cochrane Stroke Group trials register.我們也聯絡了抗凝血劑的廠商. 本回顧最近期的研究是2002年8月發表的.

選擇標準

在非心臟病引起的腦栓塞或非心臟病引起的暫時性腦缺血的病人,至少使用抗凝血劑治療1個月,且有對照組的隨機分配和quasirandomised trials.

資料收集與分析

2個回顧者獨立選擇試驗並評估試驗品質和節錄數據

主要結論

11個包含2487人的試驗被收錄. 有9個試驗,因為是在電腦斷層檢查還沒被常規使用前即發表和使用INR來監控的品質不好,所以品質是差的. 抗凝血劑治療對於死亡率或殘障率降低,在2個試驗是無效的(odds ratio 0.83, 95% confidence interval [CI] 0.52 to 1.34);而對於非致死性中風,心肌梗塞或血管性死亡,在4個試驗中顯示無效(odds ratio 0.96, 95% CI 0.68 – 1.37). 全死亡率(odds ratio 0.95, 95% CI 0.73 to 1.24)和血管性疾病致死(odds ratio 0.86, 95% CI 0.66 to 1.13),兩組也無統計學上差異.2個最新完成的試驗的結果也相同. 抗凝血劑治療對於預防再次梗塞性中風並無效果(odds ratio 0.85, 95% CI 0.66 to 1.09). 但是,抗凝血劑增加了致死性顱內出血(odds ratio 2.54, 95% CI 1.19 to 5.45),及重大的顱外出血(odds ratio 3.43, 95% CI 1.94 to 6.08). 這相當於每1000人接受抗凝血劑治療,每年有11人發生致死性顱內出血,有25人發生重大的顱外出血.

作者結論

跟對照組相比,在非心臟病引起的腦栓塞或非心臟病引起的暫時性腦缺血的病人,使用長期抗凝血劑治療並無證據顯示有好處,但卻有顯著的出血危險.

翻譯人

本摘要由奇美醫院何乘彰翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

大部分中風者是因為腦動脈的急性阻塞,此類型稱之為缺血性中風. 在大多數的缺血性中風,是由血塊導致阻塞的. 在不規則心律,像是心房顫動的病人,抗凝血劑像是warfarin能阻止血栓形成所以能預防中風. 但是,也能導致腦出血,因此用於正常心律者必須權衡利弊. 這篇回顧選擇了11個試驗,共2487個曾經中風過的正常心律者來使用抗凝血劑去預防中風. 其中,有相當好的證據顯示抗凝血劑會導致嚴重出血且沒有任何證據支持這些病人服用抗凝血劑能預防再中風. 有些試驗顯示那些曾經中風過但正常心律的病人使用抗血小板藥物像是aspirin是一種安全且有效的方式去降低再中風及心臟病發生.

摘要

抗凝剂预防非心源性脑栓塞和短暂性脑缺血发作的效果

研究背景

在第一次缺血性卒中之后,因血栓栓塞而造成的进一步血管事件是常见而致命的。抗凝剂虽然有可能降低这类事件的风险,但随之而来的致死或致残性出血风险却使其应用价值大打折扣。

研究目的

评价对非心源性脑栓塞或短暂性脑缺血发作的患者进行长期抗凝剂治疗的效果,与安慰剂对照或开放对照。

检索策略

我们检索了Cochrane Stroke Group trials register(截至2008年5月),2008年6月检索了3个在线试验注册数据库,并使用Web of Science Cited Reference Search来寻找纳入研究的引文文献,还通过联系制药公司和原始作者以获取更多资料。

标准/纳入排除标准

纳入评价抗凝剂对对非心源性脑栓塞和短暂性脑缺血发作患者疗效的随机和半随机试验,试验组至少使用抗凝剂治疗1个月。

数据收集与分析

两名评价者独立地筛选文献、评价质量和提取数据。

主要结果

共纳入11个试验(n=2487)。其中9个试验在发表时,临床上尚未开展常规CT扫描,也未使用国际标准化比值(INR)监测抗凝剂的用量,因此其研究质量较差。有2个试验结果表明,抗凝治疗对降低死亡率或残障率无效(OR=0.83, 95%CI: 0.52~1.34)。而有4个试验结果显示,抗凝治疗对非致死性卒中、心肌梗塞或血管性死亡无效(OR=0.96, 95%CI: 0.68~1.37)。全因死亡率(OR=0.95, 95%CI: 0.73~1.24)和血管意外死亡率(OR=0.86, 95%CI: 0.66~1.13)在治疗组和对照组间无显著差异。另外2个新近完成的试验也得出了相同的结果,没有证据显示抗凝剂治疗对预防缺血性卒中复发有效(OR=0.85, 95%CI: 0.66~1.09)。相反的是,抗凝剂增加了致死性颅内出血(OR=2.54, 95%CI: 1.19~5.45)和严重颅外出血(OR=3.43, 95%CI: 1.94~6.08)的风险,相当于每年每1000例接受抗凝血剂治疗的患者中,会增加11例致死性颅内出血和25例严重颅外出血。

作者结论

与对照组相比,无证据显示长期使用抗凝血剂对非心源性脑栓塞和短暂性脑缺血发作有利,相反却显著增加了出血风险。

Résumé scientifique

Anticoagulants pour prévenir la récurrence après un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique non cardio-embolique ou un accident ischémique transitoire (AIT)

Contexte

Après un premier AVC ischémique, d'autres événements vasculaires dus à une thrombo-embolie sont courants et souvent mortels. Les anticoagulants pourraient réduire le risque que ces événements ne se produisent, mais les bénéfices pourraient être annulés par une augmentation du risque d'hémorragies mortelles ou incapacitantes.

Objectifs

Évaluer l'effet du traitement par anticoagulants prolongé par rapport à un placébo ou à un groupe témoin ouvert après un AVC ischémique non cardio-embolique présumé ou un accident ischémique transitoire.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux en mai 2008. En juin 2008, nous avons consulté trois registres d'essais en ligne, utilisé l'outil de recherche de références bibliographiques de Web of Science pour identifier de nouvelles références d'études incluses précédemment ; nous avons pris contact avec une entreprises pharmaceutique et avec les auteurs pour obtenir des informations supplémentaires sur les essais inclus.

Critères de sélection

Essais randomisés et quasi-randomisés comparant au moins un mois de traitement par anticoagulant et un groupe témoin, auprès de personnes ayant fait un AVC ischémique non cardio-embolique présumé ou un accident ischémique transitoire.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont sélectionné indépendamment les essais à inclure, évalué la qualité des essais et extrait les données.

Résultats principaux

Onze essais, rassemblant 2487 participants, ont été inclus. La qualité des neuf essais qui pré-dataient l'examen tomodensitométrique (TDM) habituel et l'utilisation de l'International Normalised Ratio pour surveiller l'anticoagulation était faible. Il n'a pas été démontré que le traitement par anticoagulants est efficace en termes de risques de décès ou de dépendance (deux essais, rapport des cotes (RC) 0,83, intervalle de confiance (IC) de 95 % de 0,52 à 1,34) ou " d'AVC non mortel, d'infarctus du myocarde ou de décès vasculaire " (quatre essais, RC 0,96, IC de 95 % de 0,68 à 1,37). Les décès toutes causes confondues (RC 0,95, IC de 95 % de 0,73 à 1,24) et les décès dus à des causes vasculaires (RC 0,86, IC de 95 % entre 0,66 et 1,13) n'étaient pas significativement différents entre le groupe de traitement et le groupe témoin. L'inclusion de deux essais récemment terminés n'a pas modifié ces conclusions. Il n'a pas été démontré que le traitement par anticoagulants a un effet sur le risque d'AVC ischémique récurrent (RC 0,85, IC de 95 % de 0,66 à 1,09). Cependant, les anticoagulants ont augmenté les hémorragies intracrâniennes mortelles (RC 2,54, IC de 95 % de 1,19 à 5,45) et les hémorragies extra-crâniennes majeures (RC 3,43, IC de 95 % de 1,94 à 6,08). Cela revient à dire que le traitement par anticoagulant est à l'origine d'environ 11 hémorragies intracrâniennes mortelles et de 25 hémorragies extra-crâniennes majeures de plus par an pour 1 000 patients sous traitement par anticoagulant.

Conclusions des auteurs

Par rapport au groupe témoin, le bénéfice à long terme du traitement par anticoagulant n'a pas été démontré chez les personnes ayant fait un AVC ischémique non cardio-embolique présumé ou un AIT, mais il y avait un risque de saignement significatif.

アブストラクト

推定的な非心原塞栓性虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作後の再発予防のための抗凝固薬

背景

初回虚血性脳卒中後の血栓塞栓症による血管イベントは頻発し、しばしば致死的である。抗凝固薬はそのようなイベントのリスクを軽減させる可能性があるが、その利益は致死的または障害を来たす出血リスクの増大で相殺されうる。

目的

推定的な非心原塞栓性虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作後の長期におよぶ抗凝固療法の効果を、プラセボまたは非盲検コントロールと比較評価する。

検索戦略

2008年5月にCochrane Stroke Group Trials Registerを検索した。2008年6月に3つのオンライン試験登録を検索し、Web of Science Cited Reference Searchを用いて以前に含まれた研究の新たな引用を同定し、製薬企業に問い合わせ、また、含まれた試験に関してその後追加された情報について著者に問い合わせた。

選択基準

推定的な非心原塞栓性虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作が以前にあった人を対象に、1ヵ月以上にわたって抗凝固療法をコントロールと比較しているランダム化試験および準ランダム化試験。

データ収集と分析

2名のレビューアが独自に、含める試験を選択し、試験の質を評価し、データを抽出した。

主な結果

参加者2,487例を対象とした11件の試験を含めた。抗凝固をモニターするためのルーチンのコンピュータ断層撮影(CT)および国際標準化比が使用される以前の9件の試験の質は不良であった。抗凝固療法が及ぼす死亡や要介護のオッズへの効果(2件の試験、オッズ比(OR)0.83、95%信頼区間(CI)0.52~1.34)、または非致死的な脳卒中、心筋梗塞、血管死亡のオッズへの効果(4件の試験、OR 0.96、95%CI 0.68~1.37)を示すエビデンスはいずれもなかった。何らかの原因による死亡(OR 0.95、95%CI 0.73~1.24)および血管系の原因による死亡(OR 0.86、95%CI 0.66~1.13)は、治療群とコントロール群との間で有意差はなかった。これらの結論は、最近完了した2件の試験を含めても変わらなかった。虚血性脳卒中の再発リスクに対する抗凝固療法の効果を示すエビデンスはなかった(OR 0.85、95%CI 0.66~1.09)。しかし、抗凝固薬は致死的な頭蓋内出血を増加させ(OR 2.54、95%CI 1.19~5.45)、頭蓋外大出血を増加させた(OR 3.43、95%CI 1.94~6.08)。これは、抗凝固療法を行った患者1,000例あたり年間約11件のその後の致死的頭蓋内出血および25件のその後の頭蓋外大出血を抗凝固療法が引き起こすことに相当する。

著者の結論

推定的な非心原塞栓性虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作のある人では、コントロールと比較して長期抗凝固療法による利益を示すエビデンスはなかったが、有意な出血リスクがあった。

訳注

監  訳: 江川 賢一,2009.9.15

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Anticoagulants for preventing recurrence following presumed non-cardioembolic ischaemic stroke or transient ischaemic attack

Most strokes are due to a sudden blockage of an artery in the brain (this type of stroke is called an ischaemic stroke). In most ischaemic strokes, the blockage is caused by a blood clot. In patients with an irregular heart rhythm (atrial fibrillation), anticoagulant drugs, such as warfarin, prevent such clots forming and prevent stroke. However, anticoagulant drugs may also cause bleeding in the brain and this harmful effect could outweigh any benefits in patients with a normal heart rhythm. This review identified 11 trials, involving 2487 participants who had had a stroke (and also had a normal heart rhythm), of anticoagulants to prevent further strokes. There was good evidence that anticoagulants could cause serious bleeding, and there was no evidence that, in such patients, anticoagulants were of benefit in the prevention of further strokes. Other trials have shown that, in a person with a normal heart rhythm who has had an ischaemic stroke, antiplatelet drugs such as aspirin are a safe and effective way to reduce the risk of further strokes and heart attacks.

概要

抗凝剂在预防非心源性脑栓塞和短暂性脑缺血发作中的效果

临床上大部分卒中是脑动脉急性阻塞引起的缺血性卒中。多数缺血性卒中是由血栓栓塞导致。在合并心律失常如心房颤动的患者,抗凝剂如warfarin(法华林)因其能阻止血栓形成而被用于卒中预防。但由于此类药物也能引发脑出血,所以用于心律正常的人群时必须要权衡利弊。本系统评价纳入了11个试验,共2487位有卒中病史但心律正常的患者,均使用抗凝剂来预防卒中。有充分证据显示抗凝剂会导致严重出血, 没有任何证据支持抗凝剂有利于预防卒中复发。但另外的试验显示,心律正常的缺血性卒中患者使用抗血小板药物,如阿司匹林,是降低再次发生卒中和心脏病发作风险的安全且有效的方法。

翻译注解

本摘要由重庆医科大学中国循证卫生保健协作网(China Effective Health Care Network)翻译。

Translated by: China Effective Health Care Network

Résumé simplifié

Anticoagulants pour prévenir la récurrence après un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique non cardio-embolique ou un accident ischémique transitoire (AIT)

La plupart des AVC sont dus à un blocage soudain d'une artère dans le cerveau (on les appelle alors AVC ischémiques). Dans la majorité des AVC ischémiques, c'est un caillot sanguin qui est à l'origine du blocage. Chez les patients souffrant d'un rythme cardiaque irrégulier (fibrillation auriculaire), des médicaments anticoagulants, comme la warfarine, préviennent la formation de ce type de caillots et préviennent l'AVC. Cependant, les médicaments anticoagulants peuvent également entraîner des saignements dans le cerveau. Cet effet délétère peut être plus important que les bénéfices chez des patients ayant un rythme cardiaque normal. Cette revue a identifié 11 essais, impliquant 2 487 participants, ayant fait un AVC (et ayant un rythme cardiaque normal) étudiant des anticoagulants pour prévenir un autre AVC. Il a été démontré que les anticoagulants peuvent provoquer de graves saignements et il n'a pas été démontré que, chez ces patients, les anticoagulants étaient bénéfiques pour prévenir d'autres AVC. D'autres essais ont montré que, chez une personnes ayant un rythme cardiaque normal et ayant fait un AVC ischémique, les médicaments antiplaquettaires, comme l'aspirine, sont un moyen sûr et efficace de réduire le risque de nouvel AVC et de crise cardiaque.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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