Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding

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Authors


Abstract

Background

Heavy menstrual bleeding (HMB) is an important cause of ill health in women. Medical therapy, with the avoidance of possibly unnecessary surgery, is an attractive treatment option. A wide variety of medications are available to reduce heavy menstrual bleeding but there is considerable variation in practice and uncertainty about the most appropriate therapy.

Plasminogen activators are a group of enzymes that cause fibrinolysis (the dissolution of clots). An increase in the levels of plasminogen activators has been found in the endometrium of women with heavy menstrual bleeding compared to those with normal menstrual loss. Plasminogen activator inhibitors (antifibrinolytic agents) have therefore been promoted as a treatment for heavy menstrual bleeding.

There has been a reluctance to prescribe tranexamic acid due to possible side effects of the drugs such as an increased risk of thrombogenic disease (deep venous thrombosis). Long term studies in Sweden, however, have shown that the rate of incidence of thrombosis in women treated with tranexamic acid is comparable with the spontaneous frequency of thrombosis in women.

Objectives

To determine the effectiveness of antifibrinolytics in achieving a reduction in heavy menstrual bleeding.

Search methods

We searched the Cochrane Menstrual Disorders & Subfertility Group trials register (searched 6 April 2004), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library Issue 1, 2004), MEDLINE (1966 to April 2004), EMBASE (1985 to April 2004), and reference lists of articles. We also contacted manufacturers and researchers in the field.

Selection criteria

Randomised controlled trials in women of reproductive age treated with antifibrinolytic agents versus placebo, no treatment or any other medical (non-surgical) therapy for regular heavy menstrual bleeding within either the primary, family planning or specialist clinic settings. Women with post menopausal bleeding, intermenstrual bleeding, iatrogenic or pathological causes of heavy menstrual bleeding were excluded.

Data collection and analysis

Fifteen eligible trials were assessed by three reviewers and eight of these did not meet with the inclusion criteria. Of the seven remaining trials, four of these could be included within the meta-analysis. The remaining three trials had a crossover design and despite contacting the authors and appropriate companies, we were unable to extract the results in a format suitable to include these within the meta-analysis. However the results are included within the text of the review for discussion.

Main results

Antifibrinolytic therapy compared to placebo showed a significant reduction in mean blood loss (weighted mean difference (WMD) -94.0, 95% confidence interval (CI) -151.4 to -36.5]) and significant change in mean reduction of blood loss (WMD -110.2, 95% CI -146.5 to -73.8]). This objective improvement was not mirrored by a patient perceived improvement in monthly menstrual blood loss (relative risk (RR) 2.5, 95% CI 0.9 to 7.3) in the one study which recorded this outcome (Edlund 1995).

Antifibrinolytic agents were compared to only three other medical (non-surgical) therapies: mefenamic acid, norethisterone administered in the luteal phase and ethamsylate. In all instances, there was a significant reduction in mean blood loss (WMD -73.0, 95% CI -123.4 to -22.6; WMD -111.0, 95% CI -178.5 to -43.5; and WMD -100, 95% CI -143.9 to -56.1 respectively) and a strong, although non-significant trend in favour of tranexamic acid in the participants' perception of an improvement in menstrual blood loss. There were no significant differences in the frequency of reported side effects with tranexamic acid when compared to oral luteal phase progestogens (RR 0.4. 95% CI 0.1 to 1.2) or withdrawal from treatment because of adverse events when compared with NSAIDs and ethamsylate when these treatments were used for heavy menstrual bleeding. Change in the quality of life measures, flooding and leakage and sex life, were significantly improved in the tranexamic acid group when compared to the oral progestagen group. These findings are based in most cases on only one trial.

Authors' conclusions

Antifibrinolytic therapy causes a greater reduction in objective measurements of heavy menstrual bleeding when compared to placebo or other medical therapies (NSAIDS, oral luteal phase progestagens and ethamsylate). This treatment is not associated with an increase in side effects compared to placebo, NSAIDS, oral luteal phase progestagens or ethamsylate. Flooding and leakage and sex life is significantly improved after tranexamic acid therapy when compared with oral luteal progestogens but no other measures of quality of life were assessed. No study has used resource cost as an outcome. There are no data available within randomised controlled trials which record the frequency of thromboembolic events.

Résumé scientifique

Antifibrinolytiques pour les saignements menstruels abondants

Contexte

Les saignements menstruels abondants sont une cause importante de mauvaise santé chez les femmes. Le traitement médical, en évitant une intervention chirurgicale possiblement non nécessaire, constitue une option thérapeutique intéressante. Une grande variété de médicaments sont disponibles pour réduire les saignements menstruels abondants, mais il y a des variations considérables dans la pratique et de l'incertitude quant à la thérapie la plus appropriée.

Les activateurs du plasminogène sont un groupe d'enzymes qui provoquent la fibrinolyse (la dissolution des caillots). Une augmentation des niveaux d'activateurs du plasminogène a été observée dans l'endomètre de femmes ayant des saignements menstruels abondants par rapport à celles ayant des pertes menstruelles normales. Les inhibiteurs des activateurs du plasminogène (les agents antifibrinolytiques) ont donc été promus au rang de traitement des saignements menstruels abondants.

Il y a eu une certaine réticence à prescrire de l'acide tranexamique en raison des possibles effets secondaires des médicaments comme le risque accru de maladie thrombogène (thrombose veineuse profonde). Des études à long terme en Suède ont toutefois montré que le taux d'incidence de la thrombose chez les femmes traitées avec de l'acide tranexamique est comparable à la fréquence spontanée de la thrombose chez les femmes.

Objectifs

Déterminer l'efficacité des antifibrinolytiques à réduire les saignements menstruels abondants.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et l'hypofertilité (le 6 avril 2004), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library numéro 1, 2004), MEDLINE (de 1966 à avril 2004), EMBASE (de 1985 à avril 2004) et les références bibliographiques d'articles. Nous avons également contacté des fabricants et des chercheurs dans le domaine.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés chez des femmes en âge de procréer traitées avec des agents antifibrinolytiques en comparaison avec un placebo, l'absence de traitement ou toute autre thérapie médicale (non chirurgicale) pour saignements menstruels abondants réguliers dans un cadre de soins primaires, de planification familiale ou de traitement spécialisé. Les femmes ayant des saignements post-ménopausiques, des saignements intermenstruels ou des causes iatrogéniques ou pathologiques de saignements menstruels abondants ont été exclues.

Recueil et analyse des données

Quinze essais éligibles ont été évalués par trois auteurs de la revue et huit d'entre eux ne remplissaient pas les critères d'inclusion. Sur les sept essais restants, quatre ont pu être inclus dans la méta-analyse. Les trois autres essais étaient à schéma croisé et bien que nous ayons contacté les auteurs et les entreprises appropriées, nous ne sommes pas parvenus à extraire les résultats dans un format permettant de les inclure dans la méta-analyse. Les résultats sont toutefois inclus dans le texte de la revue pour discussion.

Résultats principaux

La thérapie antifibrinolytique comparée au placebo avait réduit significativement la perte sanguine moyenne (différence moyenne pondérée (DMP) -94,0 ; intervalle de confiance (IC) à 95% [-151,4 à -36,5]) et modifié de manière importante la réduction moyenne de la perte de sang (DMP -110,2 ; IC à 95% [-146,5 à -73,8]). Cette amélioration objective ne se reflétait pas dans la perception par le patient d'une amélioration de la perte de sang menstruel (risque relatif (RR) 2,5 ; IC à 95% 0,9 ​​à 7,3) dans la seule étude ayant enregistré ce critère de résultat (Edlund 1995).

Les agents antifibrinolytiques n'avaient été comparés qu'à trois autres thérapies médicales (non chirurgicales) : l'acide méfénamique, la noréthistérone administrée dans la phase lutéale et l'ethamsylate. Dans tous les cas, il y avait eu une réduction significative de la perte sanguine moyenne (DMP -73,0 , IC à 95% -123,4 à -22,6 ; DMP -111,0 , IC à 95% -178,5 à -43,5 et DMP -100 , IC à 95% -143,9 à -56,1 respectivement) et une tendance forte, bien que non significative, en faveur de l'acide tranexamique dans la perception par les participantes d'une amélioration de la perte de sang menstruel. Il n'y avait pas de différence significative dans la fréquence des effets indésirables rapportés avec l'acide tranexamique en comparaison avec les progestatifs oraux de la phase lutéale (RR 0,4 , IC à 95% 0,1 à 1,2) ou dans l'arrêt du traitement pour cause d'événements indésirables en comparaison avec les AINS et l'ethamsylate lorsque ceux-ci avaient été utilisés pour des saignements menstruels abondants. Le changement dans les mesures de qualité de vie, les débordements, les fuites et la vie sexuelle, avaient été significativement améliorés dans le groupe à acide tranexamique par rapport au groupe à progestagènes oraux. Ces conclusions sont fondées dans la plupart des cas sur un seul essai.

Conclusions des auteurs

La thérapie antifibrinolytique provoque une réduction plus importante des mesures objectives des saignements menstruels abondants qu'un placebo ou d'autres thérapies médicales (AINS, progestatifs oraux en phase lutéale et ethamsylate). Ce traitement n'est pas associé à une augmentation des effets secondaires par rapport au placebo, aux AINS, aux progestatifs oraux en phase lutéale ou à l'ethamsylate. Les débordements, les fuites et la vie sexuelle sont significativement améliorés après un traitement par acide tranexamique en comparaison avec les progestatifs oraux en phase lutéale, mais aucune autre mesure de la qualité de vie n'avait été évaluée. Aucune étude n'avait pris le coût des ressources comme critère de résultat. Il n'y a pas de données issues d'essais contrôlés randomisés concernant la fréquence des événements thromboemboliques.

Plain language summary

Antifibrinolytic agents help reduce heavy menstrual bleeding in women

Heavy menstrual bleeding (more than 80mls blood loss per menstrual cycle) is a common problem for women and can have a negative effect on their quality of life. In comparison to women with normal menstrual blood loss, these women have more enzymes in the lining of the uterus that dissolve blood clots. Options to avoid surgery include antifibrinolytic therapy (taking drugs to block these enzymes). The review of trials found that tranexamic acid, the most commonly used antifibrinolytic agent helps reduce heavy menstrual bleeding. Problems with flooding, leakage and sex lives are also reduced. No adverse effects were found. More research is needed.

Résumé simplifié

Les agents antifibrinolytiques aident à réduire les saignements menstruels abondants chez la femme

Les saignements menstruels abondants (perte de plus de 80 ml de sang par cycle menstruel) sont un problème courant chez les femmes, qui peut avoir un effet négatif sur leur qualité de vie. En comparaison avec les femmes ayant des pertes de sang menstruelles normales, ces femmes ont dans la muqueuse de l'utérus plus d'enzymes qui dissolvent les caillots sanguins. La thérapie antifibrinolytique (la prise de médicaments pour bloquer ces enzymes) est une des options pour éviter la chirurgie. La revue des essais a mis en lumière que l'acide tranexamique, l'agent antifibrinolytique le plus couramment utilisé, permet de réduire les saignements menstruels abondants. Les problèmes de débordement, de fuites et de vie sexuelle sont également réduits. Aucun effet indésirable n'a été observé. Des recherches supplémentaires doivent être effectuées.

Notes de traduction

Un nouveau responsable principal a été nommé pour mettre à jour la revue. Une modification substantielle de cette revue a été réalisée en août 2000. La recherche de mise à jour n'a pas permis d'identifier de nouveaux essais, mais des changements ont été apportés à la structure des comparaisons et les sections Contexte et Méthodes ont été légèrement modifiées.
De nouvelles recherches en mai 2002 et avril 2004 n'ont pas identifié de nouveaux essais

Traduit par: French Cochrane Centre 19th February, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux;

Laički sažetak

Antifibrinolitici pomažu u smanjenju jakog menstrualnog krvarenja u žena

Jako menstrualno krvarenje (gubitak krvi veći od 80 mililitara tijekom menstrualnog ciklusa) je čest problem kod žena, te može imati negativan utjecaj na kvalitetu života. U usporedbi sa ženama koje imaju normalan gubitak krvi tijekom menstruacije, žene s jakim menstrualnim krvarenjem imaju u sluznici maternice više enzima koji otapaju krvne ugruške. Antifibrinolitička terapija (uzimanje lijekova koji će blokirati navedene enzime) predstavlja jednu od mogućnosti za izbjegavanje operativnog postupka u liječenju. Cochrane sustavni pregled provedenih istraživanja pokazuje da traneksamična kiselina, koja je najčešće korištena antifibrinolitička tvar, pomaže u smanjenju jakog menstrualnog krvarenja. Također su ublaženi problemi zbog preobilnog krvarenja, iscjedka i u seksualnom životu. Nisu pronađeni nikakvi štetni učinci. Potrebno je više istraživanja.

Bilješke prijevoda

Prevela Ivana Miosic

Prevoditelj:: Croatian Branch of the Italian Cochrane Centre

Laienverständliche Zusammenfassung

Fibrinolysehemmer können zur Besserung bei schweren Monatsblutungen beitragen

Schwere Monatsblutungen (d.h. mit mehr als 80 ml Blutverlust pro Menstruationszyklus) sind ein häufiges Problem für Frauen und können sich negativ auf ihre Lebensqualität auswirken. Frauen mit schweren Monatsblutungen haben in der Gebärmutterschleimhaut mehr Enzyme, die Blutgerinnsel auflösen können, als Frauen mit normalen Blutungen. Eine Möglichkeit, um eine Operation zu vermeiden, ist eine Behandlung mit Fibrinolysehemmern, d. h. Medikamenten, die diese Enzyme blockieren. Dieser Review zeigt, dass der am häufigsten eingesetzte Fibrinolysehemmer Tranexamsäure zur Abschwächung einer schweren Monatsblutung beitragen kann. Probleme mit plötzlichen, übermäßigen Blutabgängen und im Sexualleben werden ebenfalls vermindert. Es wurden keine Nebenwirkungen beobachtet. Weitere Forschung auf diesem Gebiet ist nötig.

Anmerkungen zur Übersetzung

Koordination durch Cochrane Schweiz

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