Intervention Review

Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke

  1. Chamila Geeganage1,
  2. Jessica Beavan2,
  3. Sharon Ellender3,
  4. Philip MW Bath3,*

Editorial Group: Cochrane Stroke Group

Published Online: 17 OCT 2012

Assessed as up-to-date: 14 MAR 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD000323.pub2


How to Cite

Geeganage C, Beavan J, Ellender S, Bath PMW. Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD000323. DOI: 10.1002/14651858.CD000323.pub2.

Author Information

  1. 1

    University of Colombo, Clinical Pharmacology and Pharmacy, Faculty of Medicine, Colombo, Sri Lanka

  2. 2

    Royal Derby Hospital, Department of Stroke Medicine, Derby, UK

  3. 3

    University of Nottingham, Division of Stroke Medicine, Nottingham, UK

*Philip MW Bath, Division of Stroke Medicine, University of Nottingham, Nottingham, NG5 1PB, UK. philip.bath@nottingham.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 17 OCT 2012

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Abstract

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  7. 平易な要約

Background

Dysphagia (swallowing problems) are common after stroke and can cause chest infection and malnutrition. Dysphagic, and malnourished, stroke patients have a poorer outcome.

Objectives

To assess the effectiveness of interventions for the treatment of dysphagia (swallowing therapy), and nutritional and fluid supplementation, in patients with acute and subacute (within six months from onset) stroke.

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (February 2012), MEDLINE (1966 to July 2011), EMBASE (1980 to July 2011), CINAHL (1982 to July 2011) and Conference Proceedings Citation Index- Science (CPCI-S) (1990 to July 2011). We also searched the reference lists of relevant trials and review articles, searched Current Controlled Trials and contacted researchers (July 2011). For the previous version of this review we contacted the Royal College of Speech and Language Therapists and equipment manufacturers.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) in dysphagic stroke patients, and nutritional supplementation in all stroke patients, where the stroke occurred within six months of enrolment.

Data collection and analysis

Two review authors independently applied the inclusion criteria, assessed trial quality, and extracted data, and resolved any disagreements through discussion with a third review author. We used random-effects models to calculate odds ratios (OR), 95% confidence intervals (95% CI), and mean differences (MD). The primary outcome was functional outcome (death or dependency, or death or disability) at the end of the trial.

Main results

We included 33 studies involving 6779 participants.

Swallowing therapy: acupuncture, drug therapy, neuromuscular electrical stimulation, pharyngeal electrical stimulation, physical stimulation (thermal, tactile), transcranial direct current stimulation, and transcranial magnetic stimulation each had no significant effect on case fatality or combined death or dependency. Dysphagia at end-of-trial was reduced by acupuncture (number of studies (t) = 4, numbers of participants (n) = 256; OR 0.24; 95% CI 0.13 to 0.46; P < 0.0001; I2 = 0%) and behavioural interventions (t = 5; n = 423; OR 0.52; 95% CI 0.30 to 0.88; P = 0.01; I2 = 22%). Route of feeding: percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) and nasogastric tube (NGT) feeding did not differ for case fatality or the composite outcome of death or dependency, but PEG was associated with fewer treatment failures (t = 3; n = 72; OR 0.09; 95% CI 0.01 to 0.51; P = 0.007; I2 = 0%) and gastrointestinal bleeding (t = 1; n = 321; OR 0.25; 95% CI 0.09 to 0.69; P = 0.007), and higher feed delivery (t = 1; n = 30; MD 22.00; 95% CI 16.15 to 27.85; P < 0.00001) and albumin concentration (t = 3; n = 63; MD 4.92 g/L; 95% CI 0.19 to 9.65; P = 0.04; I2 = 58%). Although looped NGT versus conventional NGT feeding did not differ for end-of-trial case fatality or death or dependency, feed delivery was higher with looped NGT (t = 1; n = 104; MD 18.00%; 95% CI 6.66 to 29.34; P = 0.002). Timing of feeding: there was no difference for case fatality, or death or dependency, with early feeding as compared to late feeding. Fluid supplementation: there was no difference for case fatality, or death or dependency, with fluid supplementation. Nutritional supplementation: there was no difference for case fatality, or death or dependency, with nutritional supplementation. However, nutritional supplementation was associated with reduced pressure sores (t = 2; n = 4125; OR 0.56; 95% CI 0.32 to 0.96; P = 0.03; I2 = 0%), and, by definition, increased energy intake (t = 3; n = 174; MD 430.18 kcal/day; 95% CI 141.61 to 718.75; P = 0.003; I2 = 91%) and protein intake (t = 3; n = 174; MD 17.28 g/day; 95% CI 1.99 to 32.56; P = 0.03; I2 = 92%).

Authors' conclusions

There remains insufficient data on the effect of swallowing therapy, feeding, and nutritional and fluid supplementation on functional outcome and death in dysphagic patients with acute or subacute stroke. Behavioural interventions and acupuncture reduced dysphagia, and pharyngeal electrical stimulation reduced pharyngeal transit time. Compared with NGT feeding, PEG reduced treatment failures and gastrointestinal bleeding, and had higher feed delivery and albumin concentration. Nutritional supplementation was associated with reduced pressure sores, and increased energy and protein intake.

 

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Interventions for problems with swallowing and poor nutrition in patients who have had a recent stroke

Stroke is often complicated by problems with swallowing (dysphagia) and poor nutrition. Normal oral feeding in those with swallowing problems may lead to pneumonia and an increased risk of death. Therapies to improve swallowing are designed to accelerate recovery of swallowing function and reduce the risk of developing pneumonia. We reviewed 33 studies involving 6779 patients (the average age of patients across the studies was 71 years). There was some evidence that acupuncture and behavioural interventions may reduce dysphagia but the roles of drug therapy, neuromuscular electrical stimulation, pharyngeal electrical stimulation, physical stimulation, transcranial direct current stimulation, and transcranial magnetic stimulation remain unclear. Liquid food may be given directly into the stomach through feeding tubes, either via the gullet, using a nasogastric tube (NGT), or directly into the stomach via a percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tube. Starting tube feeding (with either NGT or PEG) early after stroke may reduce death although the information available remains inconclusive. If longer-term feeding is required PEG feeding provides better nutrition and is more secure than a NG tube. The available trial evidence does not support the routine use of protein and energy supplements in acute stroke patients who are able to take food by mouth; supplements may show benefit in those who have signs of malnutrition, for example through reducing pressure sores.

 

Résumé scientifique

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Interventions dans la dysphagie et la prise en charge nutritionnelle d'un AVC aigu et subaigu

Contexte

Les cas de dysphagie (problèmes de déglutition) sont fréquents après un AVC et peuvent entraîner une infection pulmonaire et une malnutrition. Les patients dysphagiques et souffrant de malnutrition, victimes d'un AVC, présentent une aggravation de leurs résultats.

Objectifs

Évaluer l'efficacité des interventions dans le traitement de la dysphagie (traitement visant à améliorer la déglutition) et de la supplémentation nutritionnelle et liquide chez des patients victimes d'un AVC aigu et subaigu (dans les six mois depuis son apparition).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (février 2012), MEDLINE (de 1966 à juillet 2011), EMBASE (de 1980 à juillet 2011), CINAHL (de 1982 à juillet 2011) et Conference Proceedings Citation Index- Science (CPCI-S) (de 1990 à juillet 2011). Nous avons également effectué des recherches dans les listes bibliographiques des essais pertinents et des articles de la revue, le registre des essais cliniques en cours et nous avons contacté des chercheurs (juillet 2011). Pour la version précédente de la présente revue, nous avons contacté le Royal College of Speech and Language Therapists et les fabricants de matériel.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés (ECR) réalisés chez des patients victimes d'un AVC présentant une dysphagie et évaluant la supplémentation nutritionnelle chez tous les patients victimes d'un AVC, chez lesquels l'AVC s'est produit dans les six mois suivant leur recrutement.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment appliqué les critères d'inclusion, évalué la qualité méthodologique des essais et extrait des données. Tout désaccord a été résolu par des discussions avec un troisième auteur de la revue. Nous avons utilisé des modèles à effets aléatoires pour calculer les odds ratios (OR), les intervalles de confiance (IC) à 95 % et les différences moyennes (DM). Le critère de jugement principal était le critère fonctionnel (mortalité ou dépendance, ou mortalité ou invalidité) à la fin de l'essai.

Résultats principaux

Nous avons inclus 33 études impliquant 6 779 participants.

Traitement visant à améliorer la déglutition : acupuncture, traitement médicamenteux, stimulation électrique neuromusculaire, stimulation électrique pharyngée, stimulation physique (thermale, tactile), stimulation transcrânienne par courant direct et stimulation magnétique transcrânienne, chacune ne présentait aucun effet significatif sur le taux de létalité ou la mortalité combinée ou la dépendance. La dysphagie à la fin de l'essai était réduite par l'acupuncture (nombre d'études (t) = 4, nombre de participants (n) = 256 ; OR 0,24 ; IC à 95 % 0,13 à 0,46 ; P < 0,0001 ; I2 = 0 %) et les interventions comportementales (t = 5 ; n = 423 ; OR 0,52 ; IC à 95 % 0,30 à 0,88 ; P = 0,01 ; I2 = 22 %). Mode d'alimentation : une alimentation par gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) et sonde naso-gastrique (SNG) ne modifiait pas le taux de létalité ou le résultat composite de la mortalité ou de la dépendance, mais une GPE était liée à une diminution du nombre d'échecs de traitement (t = 3 ; n = 72 ; OR 0,09 ; IC à 95 % 0,01 à 0,51 ; P = 0,007 ; I2 = 0 %) et d'hémorragies digestives (t = 1 ; n = 321 ; OR 0,25 ; IC à 95 % 0,09 à 0,69 ; P = 0,007) et une augmentation de l'approvisionnement en aliments (t = 1 ; n = 30 ; DM 22,00 ; IC à 95 % 16,15 à 27,85 ; P < 0,00001) et de la concentration d'albumine (t = 3 ; n = 63 ; DM 4,92 g/L ; IC à 95 % 0,19 à 9,65 ; P = 0,04 ; I2 = 58 %). Bien qu'une alimentation par SGN avec boucle comparée à une alimentation par SGN standard ne modifiait pas le taux de létalité ou la mortalité ou la dépendance à la fin de l'essai, l'approvisionnement en aliments était en hausse avec l'utilisation d'une sonde SGN avec boucle (t = 1 ; n = 104 ; DM 18,00 % ; IC à 95 % 6,66 à 29,34 ; P = 0,002). Durée de l'alimentation : il n'y avait aucune différence au niveau du taux de létalité ou de la mortalité ou de la dépendance avec une alimentation précoce par rapport à une alimentation tardive. Supplémentation en liquide : il n'y avait aucune différence au niveau du taux de létalité ou de la mortalité ou de la dépendance avec une supplémentation en liquide. Supplémentation nutritionnelle : il n'y avait aucune différence au niveau du taux de létalité ou de la mortalité ou de la dépendance avec une supplémentation nutritionnelle. Toutefois, la supplémentation nutritionnelle était liée à une diminution du nombre d'escarres (t = 2 ; n = 4 125 ; OR 0,56 ; IC à 95 % 0,32 à 0,96 ; P = 0,03 ; I2 = 0 %) et, par définition, une augmentation des apports énergétiques (t = 3 ; n = 174 ; DM 430,18 kcal/jour ; IC à 95 % 141,61 à 718,75 ; P = 0,003 ; I2 = 91 %) et des apports protéiniques (t = 3 ; n = 174 ; DM 17,28 g/jour ; IC à 95 % 1,99 à 32,56 ; P = 0,03 ; I2 = 92 %).

Conclusions des auteurs

Les données relatives aux effets d'un traitement visant à améliorer la déglutition, de l'alimentation et de la supplémentation nutritionnelle et en liquide sur les résultats fonctionnels et la mortalité chez les patients victimes d'un AVC aigu ou subaigu sont insuffisantes Les interventions comportementales et l'acupuncture ont réduit les cas de dysphagie et la stimulation électrique pharyngée a diminué le temps de transit pharyngé. Comparée à une alimentation par SNG, la GPE réduisait le nombre d'échecs de traitement et d'hémorragies digestives et améliorait l'approvisionnement en aliments et la concentration d'albumine. La supplémentation nutritionnelle était liée à une diminution du nombre d'escarres et à une augmentation des apports énergétiques et protéiniques.

 

Résumé simplifié

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Interventions pour des problèmes de déglutition et d'insuffisance nutritionnelle chez des patients récemment victimes d'un AVC

Un AVC est souvent aggravé par des problèmes de déglutition (dysphagie) et une insuffisance nutritionnelle. Une alimentation orale normale chez les personnes ayant des problèmes de déglutition peut entraîner une pneumonie et accroître les risques de décès. Les traitements visant à améliorer la déglutition sont conçus pour accélérer le rétablissement de la fonction de déglutition et réduire les risques de développement d'une pneumonie. Nous avons passé en revue 33 études impliquant 6 779 patients (dont l'âge moyen était de 71 ans). Il y avait des preuves selon lesquelles l'acupuncture et des interventions comportementales pouvaient réduire la dysphagie, mais les rôles d'un traitement médicamenteux, d'une stimulation électrique neuromusculaire, d'une stimulation électrique pharyngée, d'une stimulation physique, d'une stimulation transcrânienne par courant direct et d'une stimulation magnétique transcrânienne restent indéterminés. Une alimentation liquide peut être administrée directement dans l'estomac grâce à des sondes gastriques, via l'œsophage, à l'aide d'une sonde naso-gastrique (SNG), ou directement dans l'estomac via une sonde de gastrostomie percutanée endoscopique (GPE). Le fait de démarrer une alimentation par sonde (SNG ou GPE) peu après un AVC peut réduire la mortalité, bien que les informations disponibles soient peu concluantes. Si une alimentation à long terme est nécessaire, l'alimentation par GPE assure une meilleure nutrition. Elle est également plus sûre qu'une SNG. Les preuves disponibles dans les essais ne recommandent pas l'administration systématique de suppléments protéiniques et énergétiques chez les patients victimes d'un AVC aigu capables de s'alimenter par voie orale ; les suppléments peuvent se révéler bénéfiques chez les personnes présentant des signes de malnutrition, par exemple : en diminuant le nombre d'escarres.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 2nd November, 2012
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

 

アブストラクト

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急性期および亜急性期脳卒中での嚥下障害および栄養サポートに対する介入

背景

嚥下障害(飲み込みの問題)は、脳卒中後に高頻度にみられ胸部感染および栄養不良を起こす可能性がある。嚥下障害があり栄養不良の脳卒中患者のアウトカムは不良である。

目的

急性期および亜急性期(発症後6ヵ月以内)脳卒中患者における嚥下障害の治療(嚥下療法)ならびに栄養および水分補充に対する介入の有効性を評価すること。

検索戦略

Cochrane Stroke Group Trials Register(2012年2月)、MEDLINE(1966~2011年7月)、EMBASE(1980~2011年7月)、CINAHL(1982~2011年7月)、Conference Proceedings Citation Index- Science(CPCI-S)(1990~2011年7月)を検索した。関連性のある試験およびレビュー論文の参考文献リスト、Current Controlled Trialsを検索し研究者らに連絡を取った(2011年7月)。本レビューの前回の版では、Royal College of Speech and Language Therapistsおよび器具の製造会社に連絡を取った。

選択基準

脳卒中が組み入れの6ヵ月以内に起こった、嚥下障害の脳卒中患者およびすべての脳卒中患者における栄養補充を対象としたランダム化比較試験(RCT)。

データ収集と分析

2名のレビューアが別々に選択基準を適用し、試験の質を評価し、データを抽出し、あらゆる不一致を3人目のレビューアと討議して解決した。ランダム効果モデルを用いてオッズ比(OR)、95%信頼区間(95%CI)、および平均差(MD)を算出した。主要アウトカムは、試験終了時の機能的なアウトカム(死亡または依存性、もしくは死亡または能力障害)であった。

主な結果

6,779名の参加者を対象とした33件の研究を選択した。嚥下療法:鍼療法、薬物療法、神経筋電気刺激、咽頭電気刺激、身体刺激(熱刺激、触覚刺激)、経頭蓋直流刺激、経頭蓋磁気刺激はそれぞれ、死亡数、複合死亡数、介護の程度に対する有意な効果はなかった。試験終了時の嚥下障害は、鍼療法[研究数4件、参加者数256名、OR 0.24、95%CI 0.13~0.46、P < 0.0001、I2 = 0%)および行動介入(5件、423名、OR 0.52、95%CI 0.30~0.88、P = 0.01、I2 = 22%)により減少した。栄養法:経皮的内視鏡下胃瘻造設術(PEG)および経鼻胃管(NGT)による栄養法は、死亡数、複合死亡数、介護の程度について差はなかったが、PEGは治療失敗(3件、72名、OR 0.09、95%CI 0.01~0.51、P = 0.007、I2 = 0%)および消化管出血(1件、321名、OR 0.25、95%CI 0.09~0.69、P = 0.007)が少なく、栄養投与(1件、30名、MD 22.00、95%CI 16.15~27.85、P < 0.00001)およびアルブミン値(3件、63名、MD 4.92 g/L、95%CI 0.19~9.65、P = 0.04、I2 = 58%)が高かった。ループ型NGTと従来のNGT栄養法は、試験終了時の死亡数、複合死亡数、介護の程度について差はなかったが、栄養投与はループ型NGTの方が高かった(1件、104名、MD 18.00%、95%CI 6.66~29.34、P = 0.002)。栄養法の時期:栄養法開始遅延と比べて早期栄養法に死亡数、複合死亡数、介護の程度について差はなかった。水分補充:水分補充により、死亡数、複合死亡数、介護の程度について差はなかった。栄養補充:栄養補充により、死亡数、複合死亡数、介護の程度について差はなかった。しかし、栄養補充は、褥瘡の減少(2件、4,125名、OR 0.56、95%CI 0.32~0.96、P = 0.03、I2 = 0%)、ならびに定義により、エネルギー摂取(3件、174名、MD 430.18 kcal/日、95%CI 141.61~718.75、P = 0.003、I2 = 91%)およびタンパク摂取(3件、174名、MD 17.28 g/日、95%CI 1.99~32.56、P = 0.03、I2 = 92%)増加に関連していた。

著者の結論

急性または亜急性脳卒中の嚥下障害患者において、嚥下療法、栄養法、ならびに栄養および水分補充が機能的アウトカムおよび死亡に及ぼす効果に関するデータは、依然として不十分であった。行動介入および鍼療法により嚥下障害が減少し、咽頭電気刺激により咽頭通過時間が減少した。NGT栄養法に比べて、PEGでは治療失敗および消化管出血が減少し、栄養供給およびアルブミン値が高くなった。栄養補充は、褥瘡の減少、ならびにエネルギーおよびタンパク摂取増加に関連していた。

 

平易な要約

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最近脳卒中となった患者における飲み込みと栄養不良に伴う問題に対する介入

脳卒中には、しばしば飲み込みの問題(嚥下障害)および栄養不良による問題が合併します。飲み込みの問題がある人が通常の経口栄養を受けると、肺炎が起こり死亡する危険性が上昇します。飲み込みを改善させる治療は、飲み込む機能の回復を促進し肺炎が発症する危険性が減少するよう計画されています。6,779名の患者(平均年齢71歳)を対象とした33件の研究のレビューを行いました。鍼療法および行動介入により飲み込み障害が減少するというある程度のエビデンスはありましたが、薬物療法、神経筋電気刺激、咽頭電気刺激、身体刺激、経頭蓋直流刺激、および経頭蓋磁気刺激の役割は依然として不明でした。栄養チューブから胃に直接流動食を投与することもあり、食道を通る経鼻胃チューブ(NGT)から、または経皮的内視鏡下胃瘻造設術(PEG)チューブから直接胃に投与する場合があります。脳卒中後早期に経管栄養を開始(NGTまたはPEGのいずれかによる)することにより死亡が減少しますが、入手した情報による結論は出ていません。長期の栄養法が必要な場合は、PEGの方がNGチューブに比べて、十分に栄養を供給でき安全です。利用可能な試験のエビデンスでは、口から食物を摂取できる急性脳卒中患者におけるタンパクおよびエネルギー補充のルーチンの使用を支持してはいません。補充は栄養不良の徴候がある患者で、褥瘡を減少させるなどの利益があることが示されています。

訳注

監  訳: 内藤 徹,2013.2.19

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。