Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding

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Authors


Abstract

Background

Heavy menstrual bleeding (HMB), which includes both menorrhagia and metrorrhagia, is an important cause of ill health in women. Surgical treatment of HMB often follows failed or ineffective medical therapy. The definitive treatment is hysterectomy, but this is a major surgical procedure with significant physical and emotional complications, as well as social and economic costs. Several less invasive surgical techniques (e.g. transcervical resection of the endometrium (TCRE), laser approaches) and various methods of endometrial ablation have been developed with the purpose of improving menstrual symptoms by removing or ablating the entire thickness of the endometrium.

Objectives

The objective of this review is to compare the effectiveness, acceptability and safety of techniques of endometrial destruction by any means versus hysterectomy by any means for the treatment of heavy menstrual bleeding.

Search methods

Electronic searches for relevant randomised controlled trials (RCTs) targeted but were not limited to the following: the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Register of Trials, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO and the Cochrane CENTRAL register of trials. Attempts were made to identify trials by examining citation lists of review articles and guidelines and by performing handsearching. Searches were performed in 2007, 2008 and 2013.

Selection criteria

Included in the review were any RCTs that compared techniques of endometrial destruction by any means with hysterectomy by any means for the treatment of heavy menstrual bleeding in premenopausal women.

Data collection and analysis

Two review authors independently searched for studies, extracted data and assessed risk of bias. Risk ratios (RRs) for dichotomous outcomes and mean differences (MDs) for continuous outcomes were estimated from the data. Outcomes analysed included improvement in menstrual blood loss, satisfaction, change in quality of life, duration of surgery and hospital stay, time to return to work, adverse events and requirements for repeat surgery due to failure of the initial surgical treatment.

Main results

Eight RCTs that fulfilled the inclusion criteria for this review were identified. For two trials, the review authors identified multiple publications that assessed different outcomes at different postoperative time points for the same women.

An advantage in favour of hysterectomy compared with endometrial ablation was observed in various measures of improvement in bleeding symptoms and satisfaction rates. A slightly lower proportion of women who underwent endometrial ablation perceived improvement in bleeding symptoms at one year (RR 0.89, 95% confidence interval (CI) 0.85 to 0.93, four studies, 650 women, I2 = 31%), at two years (RR 0.92, 95% CI 0.86 to 0.99, two studies, 292 women, I2 = 53%) and at four years (RR 0.93, 95% CI 0.88 to 0.99, two studies, 237 women, I2 = 79%). The same group of women also showed improvement in pictorial blood loss assessment chart (PBAC) score at one year (MD 24.40, 95% CI 16.01 to 32.79, one study, 68 women) and at two years (MD 44.00, 95% CI 36.09 to 51.91, one study, 68 women). Repeat surgery resulting from failure of the initial treatment was more likely to be needed after endometrial ablation than after hysterectomy at one year (RR 14.9, 95% CI 5.2 to 42.6, six studies, 887 women, I2 = 0%), at two years (RR 23.4, 95% CI 8.3 to 65.8, six studies, 930 women, I2 = 0%), at three years (RR 11.1, 95% CI 1.5 to 80.1, one study, 172 women) and at four years (RR 36.4, 95% CI 5.1 to 259.2, one study, 197 women). Most adverse events, both major and minor, were significantly more likely after hysterectomy during hospital stay. Women who had a hysterectomy were more likely to experience sepsis (RR 0.2, 95% CI 0.1 to 0.3, four studies, 621 women, I2 = 62%), blood transfusion (RR 0.2, 95% CI 0.1 to 0.6, four studies, 751 women, I2 = 0%), pyrexia (RR 0.2, 95% CI 0.1 to 0.4, three studies, 605 women, I2 = 66%), vault haematoma (RR 0.1, 95% CI 0.04 to 0.3, five studies, 858 women, I2 = 0%) and wound haematoma (RR 0.03, 95% CI 0.00 to 0.5, one study, 202 women) before hospital discharge. After discharge from hospital, the only difference that was reported for this group was a higher rate of infection (RR 0.2, 95% CI 0.1 to 0.5, one study, 172 women).

For some outcomes (such as a woman’s perception of bleeding and proportion of women requiring further surgery for HMB), a low GRADE score was generated, suggesting that further research in these areas is likely to change the estimates.

Authors' conclusions

Endometrial resection and ablation offers an alternative to hysterectomy as a surgical treatment for heavy menstrual bleeding. Both procedures are effective, and satisfaction rates are high. Although hysterectomy is associated with longer operating time (particularly for the laparoscopic route), a longer recovery period and higher rates of postoperative complications, it offers permanent relief from heavy menstrual bleeding. The initial cost of endometrial destruction is significantly lower than that of hysterectomy, but, because retreatment is often necessary, the cost difference narrows over time.

Résumé scientifique

Résection et ablation de l'endomètre versus hystérectomie pour saignements menstruels abondants

Contexte

Les saignements menstruels abondants (HMB), qui comprennent la ménorragie et la métrorragie, sont une cause importante de mauvaise santé chez les femmes. Le traitement chirurgical des SMA fait souvent suite à l'échec ou à l'inefficacité du traitement médical. Le traitement définitif est l'hystérectomie, mais il s’agit d’une procédure chirurgicale majeure présentant des complications physiques et psychologiques, ainsi que des coûts sociaux et économiques. Plusieurs techniques chirurgicales moins invasives (par exemple la résection transcervicale de l'endomètre, ou les approches à base de laser) et différentes méthodes d'ablation de l'endomètre ont été développées dans le but d'améliorer les symptômes menstruels par le retrait ou l’ablation de toute l'épaisseur de l'endomètre.

Objectifs

L'objectif de cette revue est de comparer l'efficacité, l'acceptabilité et l'innocuité des techniques de destruction de l'endomètre, quelles qu’elles soient, versus l’hystérectomie, pour le traitement des saignements menstruels abondants.

Stratégie de recherche documentaire

Les recherches électroniques d'essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents ciblaient mais n'étaient pas limitées aux sources suivantes : le registre d’essais du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et l'hypofertilité, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO et le registre Cochrane CENTRAL. Des tentatives ont été faites pour identifier des essais en examinant les références bibliographiques d'articles de revue et de guidelines et à l'aide d'une recherche manuelle. Des recherches ont été effectuées en 2007, 2008 et 2013.

Critères de sélection

Les ECR inclus dans la revue comparaient toutes techniques de destruction de l'endomètre par rapport à l'hystérectomie, dans le traitement des saignements menstruels abondants chez les femmes préménopausées.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de revue ont recherché des études, extrait les données et évalué le risque de biais. Les risques relatifs (RR) pour les résultats dichotomiques et les différences moyennes (DM) pour les résultats continus ont été estimés à partir des données. Les critères de résultat analysés comprenaient l'amélioration des pertes de sang menstruelles, la satisfaction, les changements dans la qualité de vie, la durée de l'opération et de l'hospitalisation, le délai de retour au travail, les événements indésirables et les besoins d'une nouvelle intervention chirurgicale en raison d'échec du traitement chirurgical initial.

Résultats principaux

Huit ECR ont été identifiés qui remplissaient les critères d'inclusion de cette revue. Pour deux essais, les auteurs de la revue ont identifié plusieurs publications ayant évalué différents critères de jugement à différents points temporels postopératoire pour les mêmes femmes.

Un avantage en faveur de l'hystérectomie par rapport à l'ablation de l'endomètre était observé dans les différentes mesures de l'amélioration des symptômes de saignements et les taux de satisfaction. Une proportion légèrement plus faible de femmes ayant subi une ablation de l'endomètre ont perçu une amélioration des symptômes de saignements à un an (RR 0,89, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,85 à 0,93, quatre études, 650 femmes, I2 =31%), à deux ans (RR 0,92, IC à 95% 0,86 à 0,99, deux études, 292 femmes, I2 =53%) et à quatre ans (RR 0,93, IC à 95% 0,88 à 0,99, deux études, 237 femmes, I2 =79%). Le même groupe de femmes a également montré une amélioration du score d'évaluation graphique des pertes de sang (PBAC) à un an (DM 24,40, IC à 95% 16.01 à 32.79, une étude, 68 femmes) et à deux ans (DM 44.00, IC à 95% 36.09 à 51.91, une étude, 68 femmes). Une nouvelle intervention chirurgicale résultant d'échec du traitement initial était plus susceptible d'être nécessaire après ablation de l'endomètre qu'après hystérectomie à un an (RR de 14,9 ; IC à 95%, entre 5,2 et 42,6, six études, 887 femmes, I2 =0%), à deux ans (RR 23,4, IC à 95%, entre 8,3 à 65,8, six études, 930 femmes, I2 =0%), au bout de trois ans (RR 11,1, IC à 95%, entre 1,5 à 80,1, une étude, 172 femmes) et à quatre ans (RR 36,4, IC à 95% 5,1 pour 259,2, une étude, 197 femmes). La plupart des événements indésirables, tant majeurs que mineurs, ont été significativement plus fréquents après hystérectomie au cours du séjour à l'hôpital. Les femmes ayant subi une hystérectomie étaient plus susceptibles de présenter une septicémie (RR 0,2, IC à 95% entre 0,1 et 0,3, quatre études, 621 femmes, I 2 =62%), une transfusion sanguine (RR 0,2, IC à 95% entre 0,1 et 0,6, quatre études, 751 femmes, I2 =0%), une fièvre (RR 0,2, IC à 95% entre 0,1 et 0,4, trois études, 605 femmes, I2 =66%), un hématome de la voute vaginale (RR de 0,1, IC à 95% 0,04 à 0,3, cinq études, 858 femmes, I 2 =0%) et un hématome de la plaie (RR de 0,03, IC à 95% 0,00 à 0,5, une étude, 202 femmes) avant la sortie d'hôpital. Après la sortie d'hôpital, la seule différence rapportée pour ce groupe était un taux plus élevé d'infection (RR 0,2, IC à 95% entre 0,1 et 0,5, une étude, 172 femmes).

Pour certains critères de jugement (comme la perception des saignements et la proportion de femmes nécessitant une intervention chirurgicale supplémentaire pour les SMA), un faible score GRADE a été généré, ce qui suggère que des recherches supplémentaires sont susceptibles de modifier les estimations.

Conclusions des auteurs

La résection et l’ablation de l'endomètre offrent une alternative à l'hystérectomie comme traitement chirurgical des saignements menstruels abondants. Les deux procédures sont efficaces, et leurs taux de satisfaction sont élevés. Bien que l'hystérectomie soit associée à une plus longue durée d'opération (en particulier pour le traitement par voie laparoscopique), une plus longue période de récupération et des taux plus élevés de complications post-opératoires, elle permet de se débarrasser définitivement des saignements menstruels abondants. Le coût initial de la destruction de l'endomètre est significativement plus faible que celui de l'hystérectomie, mais en raison d’une reprise du traitement souvent nécessaire, la différence de coût s'amoindrit au fil du temps.

Plain language summary

A comparison of the effectiveness and safety of two different surgical treatments for heavy menstrual bleeding

Review question

This Cochrane review concerns women with heavy menstrual bleeding (HMB), which is menstrual blood loss that a woman feels to be excessive and that often interferes with her quality of life. Researchers from The Cochrane Collaboration compared endometrial resection or ablation versus hysterectomy for women with HMB. The main factors (thought to be of greatest importance) were how well each operation was able to treat the symptoms of HMB, how women felt about undergoing each operation and what the complication rates were. Additional factors studied were how long each operation took to perform, how long women took to recover from the operation and how much the operation cost the hospital and the woman herself.

Background

Surgical treatments for HMB include removal or destruction of the inside lining (endometrium) of the womb (endometrial resection or ablation) and surgical removal of the whole womb (hysterectomy). Both methods are commonly offered by gynaecologists, usually but not always after a non-surgical treatment has failed to correct the problem. Endometrial resection/ablation is performed via the entrance to the womb, without the need for a surgical cut. During a hysterectomy, the uterus can be removed via a surgical cut to the abdomen, via the vagina, or via 'keyhole' surgery that involves very small surgical cuts to the abdomen (laparoscopy); this last approach is a newer way to perform hysterectomy. Hysterectomy is effective in permanently stopping HMB, but it stops fertility and is associated with all the risks of major surgery, including infection and blood loss. These risks are smaller with endometrial resection/ablation.

Search date

A systematic review of the research comparing endometrial resection and ablation versus hysterectomy for the treatment of heavy menstrual bleeding was most recently updated in October 2013 by researchers at The Cochrane Collaboration. After searching for all relevant studies, review authors included eight studies involving a total of 1,260 women.

Study characteristics

Only randomised controlled trials (RCTs) are included in Cochrane reviews. RCTs are studies in which participants are randomly allocated to one of two groups, each receiving a different intervention (in this case, endometrial ablation/resection or hysterectomy). The two groups are then compared. RCTs that compared these two interventions were included in this review if they studied women with HMB who had not gone through menopause and who did not have cancer or precancer of the uterus.

Key results and conclusions

The review of studies revealed that endometrial ablation/resection is an effective and possibly cheaper alternative to hysterectomy with faster recovery, although retreatment with additional surgery is sometimes needed. Hysterectomy is associated with more definitive resolution of symptoms but longer operating times and greater potential for surgical complications. For both operations, women generally reported that undergoing the procedure was acceptable and that they were satisfied with their experience.

Since laparoscopic hysterectomy has become more widely used, several of the previously described disadvantages of traditional types of hysterectomy have improved, and some outcomes such as duration of hospital stay, time to return to work and time to return to normal activities have become more comparable with those of endometrial ablation. However, laparoscopic hysterectomy is associated with longer operating time than other modes of hysterectomy and requires more sophisticated surgical expertise and equipment.

Only three of the eight trials included laparoscopic hysterectomy in their comparison. More trials in this area will be needed as this route of hysterectomy becomes more widely available.

Identifying harms

Both surgical treatments are considered to be generally safe, and low complication rates are reported. However, hysterectomy is associated with higher rates of infection and requirement for blood transfusion.

Quality of the evidence

Evidence reported in this review was occasionally of low quality, suggesting that further research is likely to change the result. This was the case for outcomes such as a woman’s perception of bleeding and proportion of women requiring further surgery for HMB.

Résumé simplifié

Une comparaison de l'efficacité et de l'innocuité de deux différents traitements chirurgicaux dans les saignements menstruels abondants

Question

Cette revue Cochrane s’intéresse aux femmes souffrant de problèmes de saignements menstruels abondants (SMA), définis comme des pertes de sang menstruel qu'une femme ressent comme étant excessives et qui souvent interfère avec sa qualité de vie. Les chercheurs de la Collaboration Cochrane ont comparé résection ou ablation de l'endomètre versus hystérectomie pour les femmes souffrant de SMA. Les principaux facteurs (supposés être de plus grande importance) étaient à quel point chaque opération était capable de traiter les symptômes de SMA, la manière dont les femmes se sentaient à l’idée de subir chaque opération et quels étaient les taux de complications. D'autres facteurs étudiés étaient la durée de réalisation des opérations, la durée nécessaire pour que les femmes se rétablissent après l'opération et le coût de l’opération pour l'hôpital et la femme elle-même.

Contexte

Les traitements chirurgicaux pour les SMA comprennent le retrait ou la destruction de la muqueuse interne (endomètre) de l'utérus (résection ou ablation de l'endomètre) et l'ablation chirurgicale de l'ensemble de l'utérus (hystérectomie). Les deux méthodes sont couramment proposées par gynécologistes, généralement mais pas toujours après l’échec d’un traitement non chirurgical. La résection/l’ablation de l'endomètre est réalisée via l'entrée de l'utérus, sans avoir recours à une incision chirurgicale. Au cours d'une hystérectomie, l'utérus peut être retiré par une incision chirurgicale sur l'abdomen, via le vagin, ou par une chirurgie à travers un orifice qui implique de très petites incisions chirurgicales dans l'abdomen (laparoscopie); cette dernière approche est une nouvelle méthode de réalisation d’une hystérectomie. L'hystérectomie est efficace pour arrêter définitivement les SMA, mais elle met un terme à la fertilité et est associée à tous les risques d'une intervention chirurgicale majeure, y compris d'infection et de perte de sang. Ces risques sont plus petits avec résection/ablation de l'endomètre.

Date de recherche

Une revue systématique des recherches comparant la résection et et l’ablation de l'endomètre versus l’hystérectomie pour le traitement des saignements menstruels abondants mise à jour en octobre 2013 par des chercheurs de la Collaboration Cochrane. Après avoir recherché toutes les études pertinentes, les auteurs de revue ont inclus huit études impliquant un total de 1 260 femmes.

Caractéristiques de l'étude

Seuls les essais contrôlés randomisés (ECR) sont inclus dans les revues Cochrane. Des ECR sont des études dans lesquelles les participants sont assignés de manière aléatoire à un des deux groupes, chaque groupe recevant une intervention différente (dans ce cas, soit une ablation/résection soit une hystérectomie). Les deux groupes sont ensuite comparés. Les ECR comparant ces deux interventions ont été inclus dans cette revue s'ils étudiaient des femmes souffrant de SMA qui persistaient après la ménopause et qui n’avaient pas eu de cancer ou de pré-cancer de l'utérus.

Résultats clés et conclusions

La revue des études a révélé que l’ablation/résection de l’endomètre est une alternative efficace et peut-être moins couteuse à l'hystérectomie avec une récupération plus rapide, bien qu’une intervention chirurgicale supplémentaire soit parfois nécessaire. L'hystérectomie est associée à plus de résolutions définitives des symptômes mais un allongement de la durée d’opération un plus grand risque de complications chirurgicales. Pour ces deux opérations, les femmes ont généralement rapporté que les deux procédures étaient acceptables et qu'elles étaient satisfaites de leur expérience.

Puisque l'hystérectomie laparoscopique est devenue plus courante, plusieurs des inconvénients préalablement décrits dans les méthodes traditionnelle d’hystérectomie ont été améliorés, et certains critères de jugement tels que la durée de séjour à l'hôpital, le délai de retour au travail et le délais de reprise des activités normales sont devenus plus comparables à ceux de l'ablation de l'endomètre. Cependant, l'hystérectomie laparoscopique est associé à une plus longue durée d'opération que d'autres modes d’hystérectomie et nécessite une expertise et un équipement chirurgical plus sophistiqués.

Seules trois des huit essais incluaient une hystérectomie laparoscopique dans leur comparaison. Des essais supplémentaires dans ce domaine seront nécessaires pour que cette voie d’hystérectomie devienne plus largement disponible.

Repérer les effets délétères

Les deux traitements chirurgicaux sont considérées comme étant généralement sans danger, et de faibles taux de complications sont rapportés. Cependant, l'hystérectomie est associée à une augmentation des taux d'infection et du recours à une transfusion sanguine.

Qualité des preuves

Les preuves rapportées dans cette revue étaient parfois de faible qualité, ce qui suggère que des recherches supplémentaires sont susceptibles de modifier les résultats. Cela a été le cas pour les critères de jugement tels que la perception des saignements et la proportion de femmes nécessitant une intervention chirurgicale supplémentaire pour les SMA.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 14th January, 2014
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux;

Резюме на простом языке

Сравнение эффективности и безопасности двух разных хирургических методов лечения тяжелых менструальных кровотечений

Вопрос обзора

Этот Кокрейновский обзор затрагивает женщин с тяжелыми менструальными кровотечениями (HMB - ТМК), представляющими собой менструальную кровопотерю, которую женщина воспринимает как чрезмерно обильную, что часто ухудшает качество ее жизни. Исследователи Кокрейновского сотрудничества сравнили метод резекции или абляции эндометрия с гистерэктомией у женщин с ТМК. Основными показателями для сравнения (считались наиболее важными) были: насколько эффективно каждая операция могла обеспечить борьбу с симптомами ТМК, как женщины относились к каждому типу операций и какова была частота осложнений. Дополнительными изученными показателями были: как долго выполнялась каждая операция, сколько времени потребовалось женщинам для восстановления после нее и каковы были расходы больницы и самой женщины.

Актуальность

Хирургические методы лечения при ТМК заключаются либо в удалении или разрушении внутренней оболочки (эндометрия) матки (резекция или абляция эндометрия), либо в хирургическом удалении всей матки (гистерэктомия). Оба метода обычно предлагаются гинекологами, как правило, но не всегда после того, как не удалось устранить проблему с помощью нехирургического лечения. Резекция/абляция эндометрия выполняется через [естественный] вход в матку без необходимости хирургического разреза. Во время гистерэктомии матка может быть удалена посредством разреза в брюшной полости, через влагалище или с помощью хирургии минимального доступа (хирургии "через замочную скважину"), которая заключается в выполнении очень маленьких хирургических разрезов брюшной полости (лапароскопия); последний метод является новым способом выполнения гистерэктомии. Гистерэктомия эффективна для окончательного прекращения ТМК, однако она прекращает фертильность и связана со всеми рисками большой операции, в том числе риском инфекций и потери крови. При резекции/абляции эндометрия этих рисков меньше.

Дата поиска

Систематический обзор исследований, сравнивающих резекцию и абляцию эндометрия с гистерэктомией при лечении тяжелых менструальных кровотечений, был обновлен исследователями Кокрейновского сотрудничества в октябре 2013 года. После проведения поиска на предмет всех соответствующих исследований авторы обзора включили восемь исследований с участием в общей сложности 1260 женщин.

Характеристика исследований

В Кокрейновские обзоры включают только рандомизированные контролируемые испытания (РКИ). РКИ представляют собой исследования, в которых участников в случайном порядке распределяют в одну из двух групп, и каждую группу подвергают разному вмешательству (в этом случае резекции/абляции эндометрия или гистерэктомии). Затем две группы сравнивают. РКИ, сравнившие эти два вмешательства, были включены в этот обзор при условии, что в них участвовали женщины с ТМК, у которых не было менопаузы, рака или предракового состояния матки.

Основные результаты и выводы

Обзор исследований показал, что абляция/резекция эндометрия является эффективной и, возможно, менее затратной альтернативой гистерэктомии с более быстрым восстановлением, хотя иногда требуется повторное лечение с помощью дополнительной хирургической операции. Гистерэктомия связана с окончательным разрешением симптомов, однако с большей длительностью выполнения и большей вероятностью послеоперационных осложнений. В обоих случаях женщины, в основном, сообщали, что для них была приемлема процедура, которой они подвергались, и что они были довольны своим опытом.

Поскольку лапароскопическая гистерэктомия стала более широко применяться, было устранено несколько ранее описанных недостатков традиционных видов гистерэктомии, и некоторые исходы, такие как продолжительность пребывания в больнице, время, необходимое для того, чтобы вернуться на работу и к нормальной деятельности, стали в большей мере сопоставимы с исходами при абляции эндометрия. Однако для выполнения лапароскопической гистерэктомии требуется больше времени, чем для других способов гистерэктомии, необходим более высокий уровень хирургического опыта и экспертизы и более сложное оборудование.

Только три из восьми клинических испытаний включали в качестве сравнения лапароскопическую гистерэктомию. Потребуется провести больше испытаний в этой области, так как этот способ применения гистерэктомии становится более доступным.

Выявление вреда

Оба хирургических метода лечения считаются в целом безопасными; сообщали о низкой частоте осложнений. Однако гистерэктомия связана с более высокой частотой инфицирования и необходимостью переливания крови.

Качество доказательств

Доказательства, представленные в этом обзоре, иногда были низкого качества, что указывает на то, что дальнейшие исследования, вероятно, изменят эти результаты. Это относится к таким исходам, как восприятие женщинами кровотечения и доля женщин, нуждающихся в дальнейшей операции при ТМК.

Заметки по переводу

Перевод: Гиниятуллина Лейля Камиловна. Редактирование: Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochrane.russia.kpfu@gmail.com; cochranerussia@kpfu.ru