Get access

Hormone therapy in postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Reduced circulating estrogen levels around the time of the menopause can induce unacceptable symptoms that affect the health and well-being of women. Hormone therapy (both unopposed estrogen and estrogen/progestogen combinations) is an effective treatment for these symptoms, but is associated with risk of harms. Guidelines recommend that hormone therapy be given at the lowest effective dose and treatment should be reviewed regularly. The aim of this review is to identify the minimum dose(s) of progestogen required to be added to estrogen so that the rate of endometrial hyperplasia is not increased compared to placebo.

Objectives

The objective of this review is to assess which hormone therapy regimens provide effective protection against the development of endometrial hyperplasia or carcinoma.

Search methods

We searched the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group trials register (searched January 2012), The Cochrane Library (Issue 1, 2012), MEDLINE (1966 to January 2012), EMBASE (1980 to January 2012), Current Contents (1993 to May 2008), Biological Abstracts (1969 to 2008), Social Sciences Index (1980 to May 2008), PsycINFO (1972 to January 2012) and CINAHL (1982 to May 2008). Attempts were made to identify trials from citation lists of reviews and studies retrieved, and drug companies were contacted for unpublished data.

Selection criteria

Randomised comparisons of unopposed estrogen therapy, combined continuous estrogen-progestogen therapy, sequential estrogen-progestogen therapy with each other or placebo, administered over a minimum period of 12 months. Incidence of endometrial hyperplasia/carcinoma assessed by a biopsy at the end of treatment was a required outcome. Data on adherence to therapy, rates of additional interventions, and withdrawals owing to adverse events were also extracted.

Data collection and analysis

In this update, 46 studies were included. Odds ratios (ORs) were calculated for dichotomous outcomes. The small numbers of studies in each comparison and the clinical heterogeneity precluded meta-analysis for many outcomes.

Main results

Unopposed estrogen is associated with increased risk of endometrial hyperplasia at all doses, and durations of therapy between one and three years. For women with a uterus the risk of endometrial hyperplasia with hormone therapy comprising low-dose estrogen continuously combined with a minimum of 1 mg norethisterone acetate (NETA) or 1.5 mg medroxyprogesterone acetate (MPA) is not significantly different from placebo at two years (1 mg NETA: OR 0.04; 95% confidence interval (CI) 0 to 2.8; 1.5 mg MPA: no hyperplasia events).

Authors' conclusions

Hormone therapy for postmenopausal women with an intact uterus should comprise both estrogen and progestogen to reduce the risk of endometrial hyperplasia.

Résumé scientifique

Traitement hormonal des femmes post-ménopausées et risques d'hyperplasie endométriale.

Contexte

Une diminution des niveaux d'œstrogène dans l'organisme aux alentours de la ménopause peut provoquer des symptômes inacceptables affectant la santé et le bien-être des femmes. Un traitement hormonal (combinaisons d'œstrogène non compensé et d'œstrogène/progestatif) est efficace contre ces symptômes, mais il présente des risques. Des recommandations préconisent qu'un traitement hormonal doit être administré à une dose efficace minimale et faire l'objet d'un contrôle régulier. L'objectif de la présente revue consiste à identifier la ou les doses minimales de progestatif devant être ajoutées à l'œstrogène de sorte que les taux d'hyperplasie endométriale n'augmentent pas par rapport à un placebo.

Objectifs

L'objectif de la présente revue consiste à évaluer la posologie de traitement hormonal qui assure une protection efficace contre le développement de l'hyperplasie ou du carcinome endométrial(e).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et de la fertilité (recherches effectuées en janvier 2012), The Cochrane Library (numéro 1, 2012), MEDLINE (de 1966 à janvier 2012), EMBASE (de 1980 à janvier 2012), Current Contents (de 1993 à mai 2008), Biological Abstracts (de 1969 à 2008), Social Sciences Index (de 1980 à mai 2008), PsycINFO (de 1972 à janvier 2012) et CINAHL (de 1982 à mai 2008). Des tentatives ont été entreprises afin d'identifier des essais dans des bibliographies des revues et des études extraites. Des laboratoires pharmaceutiques ont également été contactés afin d'obtenir des données non publiées.

Critères de sélection

Des comparaisons randomisées d'un traitement par œstrogène non compensé, d'un traitement par œstrogène/progestatif continu combiné, d'un traitement par œstrogène/progestatif séquentiel les uns par rapport aux autres ou par rapport à un placebo, administrés pendant une période minimale de 12 mois. L'incidence de l'hyperplasie/carcinome endométrial(e) évalué(e) par une biopsie à la fin du traitement constituait un critère de jugement obligatoire. Les données relatives à l'observance thérapeutique, les taux d'interventions supplémentaires et les arrêts prématurés dus à des événements indésirables ont également été extraits.

Recueil et analyse des données

Au total, 46 études ont été incluses dans cette mise à jour. Des odds ratios (OR) ont été calculés pour les résultats dichotomiques. Le nombre réduit d'études dans chaque comparaison et l'hétérogénéité clinique ont empêché la réalisation d'une méta-analyse pour de nombreux critères.

Résultats principaux

L'œstrogène non compensé est lié à des risques accrus d'hyperplasie endométriale quelles que soient les doses, ainsi qu'à des durées de traitement comprises entre un et trois ans. Chez les femmes ayant un utérus, les risques d'hyperplasie endométriale dus à un traitement hormonal composé d'œstrogène à faibles doses combiné en continu à 1 mg d'acétate de noréthistérone (NETA) ou 1,5 mg d'acétate de médroxyprogestérone (MPA) au minimum ne sont pas significativement différents d'un placebo au bout de deux ans (1 mg NETA : OR 0,04 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0 à 2,8 ; 1,5 mg MPA : aucun événement d'hyperplasie).

Conclusions des auteurs

Un traitement hormonal destiné à des femmes post-ménopausées dont l'utérus est intact doit contenir de l'œstrogène et un progestatif afin de réduire les risques d'hyperplasie endométriale.

アブストラクト

閉経後女性でのホルモン療法および子宮内膜増殖症リスク

背景

閉経前後での循環エストロゲン値低下により、女性の健康と福祉に影響する受け入れがたい症状が起こる。ホルモン療法(拮抗されていないエストロゲンとエストロゲン/プロゲストゲン併用の両方)は、これらの症状に対する有効な治療であるが、有害性リスクを伴っている。ガイドラインでは、ホルモン療法を最小有効量で投与し、定期的に治療を見直すよう推奨している。本レビューの目的は、プラセボに比べて子宮内膜増殖症の発症率が上昇しないよう、エストロゲンに追加すべきプロゲストゲンの最小投与量を同定することである。

目的

本レビューの目的は、どのホルモン療法レジメンにより子宮内膜増殖症または子宮内膜癌の発症予防に有効性を認めるか評価することである。

検索戦略

Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group trials register(2012年1月検索)、コクラン・ライブラリ(2012年第1号)、MEDLINE(1966~2012年1月)、EMBASE(1980~2012年1月)、Current Contents(1993~2008年5月)、Biological Abstracts(1969~2008年)、Social Sciences Index(1980~2008年5月)、PsycINFO(1972~2012年1月)、CINAHL(1982~2008年5月)を検索した。 回収したレビューおよび研究の引用リストから試験の同定を試み、製薬会社に未発表データについて連絡を取った。

選択基準

最低12ヵ月以上投与された、拮抗されないエストロゲン療法、持続的エストロゲン-プロゲストゲン併用療法、逐次的エストロゲン-プロゲストゲン療法とそれぞれまたはプラセボとの比較を行っているランダム化比較。投与終了時の生検により評価した子宮内膜増殖症/子宮内膜癌の罹患率を必須のアウトカムとした。治療遵守、追加介入率、有害事象による投与中止に関するデータも抽出した。

データ収集と分析

本更新において46件の研究を組み入れた。オッズ比(OR)を二値アウトカムについて算出した。各比較での研究数の少なさ、および臨床的異質性のため、多数のアウトカムのメタアナリシスが妨げられた。

主な結果

拮抗されないエストロゲンは、全用量と1~3年の投与期間で子宮内膜増殖症リスクの上昇に関連していた。子宮のある女性では、低用量エストロゲンと最低1 mgの酢酸ノルエチステロン(NETA)または1.5 mgの酢酸メドロキシプロゲステロン(MPA)との持続併用からなるホルモン療法による子宮内膜増殖症リスクは、2年の時点でプラセボと有意差はなかった[1 mg NETA、OR 0.04、95%信頼区間(CI)0~2.8;1.5 mg MPA、子宮内膜増殖症イベントなし]。

著者の結論

無傷の子宮を有する閉経後女性に対するホルモン療法は、子宮内膜増殖症リスクの低下のため、エストロゲンとプロゲストゲンの両方から構成されるべきである。

Resumo

Terapia hormonal em mulheres na posmenopausa e risco de hiperplasia endomentrial

Introdução

Redução nos níveis de estrógeno circulante na peri-menopausa podem induzir sintomas inaceitáveis que afetam a saúde e o bem estar da mulher. Terapia de reposição hormonal (estrogênio isolado ou estrogênio combinado com o progestagênio) é um tratamento eficaz para esses sintomas, mas é associado a riscos de danos. Diretrizes recomendam que a terapia hormonal seja oferecida na menor dose eficaz e o tratamento deve ser revisado regularmente. O objetivo desta revisão é identificar a dose mínima(s) requerida de progestagênio a ser adicionada ao estrogênio para que a taxa de hiperplasia endometrial não seja superior a do placebo.

Objetivos

O objetivo desta revisão é avaliar quais os esquemas de terapia hormonal proporcionam proteção eficaz contra o desenvolvimento de hiperplasia endometrial ou carcinoma.

Métodos de busca

Pesquisamos em Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group trials register (pesquisado em Janeiro de 2012), The Cochrane Library (Volume 1, 2012), MEDLINE (1966 até Janeiro de 2012), EMBASE (1980 até Janeiro de 2012), Current Contents (1993 até Maio de 2008), Biological Abstracts (1969 até 2008), Social Sciences Index (1980 até Maio de 2008), PsycINFO (1972 até Janeiro de 2012) and CINAHL (1982 até Maio de 2008). Foram feitas tentativas de identificar os ensaios a partir de listas de citações de avaliações e estudos recuperados, e as companhias farmacêuticas foram contatadas para dados não publicados.

Critério de seleção

Comparações randomizadas de terapia com estrogênio isolado, combinação contínua de estrogênio-progestagênio, terapia estrogênio-progestagênio sequencial, entre si ou placebo, administrada por um período mínimo de 12 meses. A incidência de hiperplasia endometrial/ carcinoma avaliado por biópsia ao final do tratamento foi o principal desfecho. Dados sobre a adesão à terapia, taxas de intervenções adicionais, e as desistências devido aos eventos adversos também foram extraídos.

Coleta dos dados e análises

Nessa atualização, 46 estudos foram incluídos. Odds Ratio (OR) foram calculados para desfechos dicotômicos. O pequeno número de estudos em cada comparação e a heterogeneidade clínica impossibilitaram a realização de meta-análises de muitos desfechos.

Principais resultados

Estrogênio isolado está associado a um risco aumentado de hiperplasia endometrial em todas as doses e duração da terapia entre um e três anos. Para as mulheres com o útero, o risco de hiperplasia endometrial com terapia hormonal continua com baixa dose de estrogênio combinado com no mínimo 1mg de acetato de noretisterona (NETA) ou 1,5mg de acetato de medroxiprogesterona (MPA), não é significativamente diferente do placebo por 2 anos (1mg NETA: OR 0,04; IC 95% 0 a 2,8; 1,5mg MPA: nenhum evento de hiperplasia).

Conclusão dos autores

Terapia hormonal para mulheres na pós-menopausa com útero intacto deve compreender ambos estrogênio e progestagênio para reduzir o risco de hiperplasia endometrial.

Notas de tradução

Traduzido por: Lucia alves S Lara, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

Plain language summary

Hormone therapy for postmenopausal women with intact uterus

Hormone therapy may be used to manage troublesome menopausal symptoms, but is currently recommended to be given at the lowest effective dose and regularly reviewed by a woman and her doctor. In women with an intact uterus hormone therapy comprising estrogen and progestogen is desirable to minimise the risk of endometrial hyperplasia, which can develop into endometrial cancer. Low-dose estrogen plus progestogen (minimum of 1 mg norethisterone acetate or 1.5 mg medroxyprogesterone acetate) taken daily (continuously) appears to be safe for the endometrium. For women who had their last menstrual period less than one year ago low-dose estrogen combined sequentially with 10 days of progestogen (1 mg norethisterone acetate) per month appears to be safe for the endometrium.

Résumé simplifié

Traitement hormonal des femmes post-ménopausées dont l'utérus est intact

Un traitement hormonal peut permettre de gérer des symptômes ménopausiques gênants, mais son administration est actuellement recommandée à une dose efficace minimale et régulièrement contrôlée par la patiente et son médecin. Chez les femmes dont l'utérus est intact, un traitement hormonal composé d'œstrogène et de progestatif est souhaitable afin de minimiser les risques d'hyperplasie endométriale susceptible d'évoluer en cancer endométrial. La prise quotidienne (continue) d'une faible dose d'œstrogène et de progestatif (1 mg d'acétate de noréthistérone ou 1,5 mg d'acétate de médroxyprogestérone au minimum) semble être sans danger pour l'endomètre. Pour les femmes ayant eu leurs dernières menstruations il y a moins d'un an, une faible dose d'œstrogène associée séquentiellement à un traitement de 10 jours de progestatif (1 mg d'acétate de noréthistérone) par mois semble être sans risque pour l'endomètre.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 13th September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

平易な要約

無傷の子宮を有する閉経後女性に対するホルモン療法

ホルモン療法はわずらわしい閉経症状の管理に使用されるが、最小有効量で投与し定期的に本人と主治医が見直すべきであると現在推奨されている。無傷の子宮を有する女性では、子宮内膜癌に進展する恐れのある子宮内膜増殖症リスクを最小限とするため、エストロゲンとプロゲストゲンからなるホルモン療法が望ましい。連日投与(持続的)の低用量エストロゲン+プロゲストゲン(最低1 mgの酢酸ノルエチステロンまたは1.5 mgの酢酸メドロキシプロゲステロン)は、子宮内膜に安全であると考えられる。最終月経が1年以内の女性では、低用量エストロゲンに続いて1ヵ月に10日間のプロゲストゲン(1 mgの酢酸ノルエチステロン)併用が子宮内膜に安全であると考えられる。

訳注

監  訳: 林 啓一,2012.12.27

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Resumo para leigos

Terapia hormonal para mulheres na posmenopausa com útero intato

Terapia hormonal pode ser usada para controle de sintomas incômodos da menopausa, mas está atualmente recomendada para ser usada na dose mais baixa efetiva e regularmente revisada pela mulher e seu médico.Em mulheres com útero intacto, a terapia hormonal incluindo estrogênio e progestagênio é desejável para minimizar o risco de hiperplasia endometrial, a qual pode evoluir para o câncer endometrial. Baixa dose de estrogênio mais progestagênio (mínimo de 1mg de acetato de noretisterona ou 1,5mg de acetato de medroxiprogesterona) tomados diariamente (continuamente), aparenta ser seguro para o endométrio. Para as mulheres que tiveram sua última menstruação há menos de um ano, a baixa dose de estrogênio combinada sequencialmente com 10 dias de progestagênio (1mg de acetato de noretisterona) por mês aparenta ser segura para o endométrio.

Notas de tradução

Traduzido por: Lucia alves S Lara, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

Ancillary