Interventions for treating proximal humeral fractures in adults

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Fractures of the proximal humerus are common injuries. The management, including surgical intervention, of these fractures varies widely. This is an update of a Cochrane review first published in 2001 and last updated in 2010.

Objectives

To review the evidence supporting the various treatment and rehabilitation interventions for proximal humeral fractures.

Search methods

We searched the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE and other databases, and bibliographies of trial reports. The full search ended in January 2012.

Selection criteria

All randomised controlled trials pertinent to the management of proximal humeral fractures in adults were selected.

Data collection and analysis

Two people performed independent study selection, risk of bias assessment and data extraction. Only limited meta-analysis was performed.

Main results

Twenty-three small randomised trials with a total of 1238 participants were included. Bias in these trials could not be ruled out. Additionally there is a need for caution in interpreting the results of these small trials, which generally do not provide sufficient evidence to conclude that any non-statistically significant finding is 'evidence of no effect'.

Eight trials evaluated conservative treatment. One trial found an arm sling was generally more comfortable than a less commonly used body bandage. There was some evidence that 'immediate' physiotherapy compared with that delayed until after three weeks of immobilisation resulted in less pain and potentially better recovery in people with undisplaced or other stable fractures. Similarly, there was evidence that mobilisation at one week instead of three weeks alleviated short term pain without compromising long term outcome. Two trials provided some evidence that unsupervised patients could generally achieve a satisfactory outcome when given sufficient instruction for an adequate self-directed exercise programme.

Six heterogeneous trials, involving a total of 270 participants with displaced and/or complex fractures, compared surgical versus conservative treatment. Pooled results of patient-reported functional scores at one year from three trials (153 participants) showed no statistically significant difference between the two groups (standardised mean difference -0.10, 95% CI -0.42 to 0.22; negative results favour surgery). Quality of life based on the EuroQol results scores from three trials (153 participants) showed non-statistically significant differences between the two groups at three time points up to 12 months. However, the pooled EuroQol results at two years (101 participants) from two trials run concurrently from the same centre were significantly in favour of the surgical group. There was no significant difference between the two groups in mortality (8/98 versus 5/98; RR 1.55, 95% CI 0.55 to 4.36; 4 trials). Significantly more surgical group patients had additional or secondary surgery (18/112 versus 5/111; RR 3.36, 95% CI 1.33 to 8.49; 5 trials). This is equivalent to an extra operation in one of every nine surgically treated patients.

Different methods of surgical management were tested in seven small trials. One trial comparing two types of locking plate versus a locking nail for treating two-part surgical neck fractures found some evidence of better function after plate fixation but also of a higher rate of surgically-related complications. One trial comparing a locking plate versus minimally invasive fixation with distally inserted intramedullary nails found some evidence of a short-term benefit for the nailing group. Compared with hemiarthroplasty, tension-band fixation of severe injuries using wires was associated with a higher re-operation rate in one trial. Two trials found no important differences between 'polyaxial' and 'monaxial' screws combined with locking plate fixation. One trial produced some preliminary evidence that tended to support the use of medial support locking screws in locking plate fixation. One trial found better functional results for one of two types of hemiarthroplasty.

Very limited evidence suggested similar outcomes from early versus later mobilisation after either surgical fixation (one trial) or hemiarthroplasty (one trial).

Authors' conclusions

There is insufficient evidence to inform the management of these fractures. Early physiotherapy, without immobilisation, may be sufficient for some types of undisplaced fractures. It remains unclear whether surgery, even for specific fracture types, will produce consistently better long term outcomes but it is likely to be associated with a higher risk of surgery-related complications and requirement for further surgery.

There is insufficient evidence to establish what is the best method of surgical treatment, either in terms of the use of different categories of surgical intervention (such as plate versus nail fixation, or hemiarthroplasty versus tension-wire fixation) or different methods of performing an intervention in the same category (such as different methods of plate fixation). There is insufficient evidence to say when to start mobilisation after either surgical fixation or hemiarthroplasty.

Résumé scientifique

Interventions pour le traitement des fractures proximales de l'humérus

Contexte

Les fractures proximales de l'humérus sont des blessures courantes. La prise en charge de ces fractures, y compris par une intervention chirurgicale, varie considérablement. Cette revue est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2001 et mise à jour pour la dernière fois en 2010.

Objectifs

Examiner les éléments de preuve justifiant les différents traitements et les interventions de réadaptation pour les fractures proximales de l'humérus.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du Groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires, le registre Cochrane des essais contrôlés, les bases de données MEDLINE, EMBASE et d'autres bases de données, ainsi que dans les bibliographies des rapports d'essais. La recherche complète a pris fin en janvier 2012.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés relatifs à la prise en charge des fractures proximales de l'humérus chez les adultes ont été sélectionnés.

Recueil et analyse des données

Deux personnes ont effectué la sélection des études, l'évaluation du risques de biais et l'extraction des données, de façon indépendante. Il n'a été effectué qu'une méta-analyse limitée.

Résultats principaux

Vingt-trois petits essais randomisés avec un total de 1238 participants ont été inclus. Dans ces essais, il s'est avéré impossible d'exclure la présence de biais. En outre, il est nécessaire d'être prudent dans l'interprétation des résultats de ces petits essais, qui, en règle générale, n'apportent pas suffisamment d'éléments de preuves pour conclure que toute décision non statistiquement significative est la « preuve d'un effet nul ».

Huit essais ont évalué un traitement conservateur. Un essai a mis en évidence qu'une écharpe est généralement plus confortable qu'un bandage du corps lequel est utilisé moins souvent. Certaines preuves indiquent que la kinésithérapie « immédiate » comparativement à la kinésithérapie n'ayant lieu qu'après trois semaines d'immobilisation a entraîné moins de douleur et une récupération potentiellement meilleure chez les personnes atteintes de fractures sans déplacement ou d'autres fractures « stables ». De même, on a constaté que la mobilisation à une semaine au lieu d'une mobilisation à trois semaines atténuait la douleur à court terme sans compromettre les résultats à long terme. Deux essais ont apporté des preuves que les patients livrés à eux-mêmes peuvent, en règle générale, obtenir un résultat satisfaisant lorsqu'on leur donne les instructions nécessaires pour leur permettre d'effectuer en autonome un programme d'exercices de rééducation.

Six essais hétérogènes, impliquant un total de 270 participants souffrant de fractures avec déplacement et/ou complexes, comparaient un traitement chirurgical versus un traitement conservateur. Les résultats regroupés des scores fonctionnels rapportés par les patients à un an, qui sont issus de trois essais (153 participants), n'ont montré aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes (différence moyenne standardisée = -0,10, IC à 95 % de -0,42 à 0,22 ; résultats négatifs en faveur du traitement chirurgical). Pour la qualité de vie, d'après les scores EuroQol obtenus dans ces trois essais (153 participants), aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre les deux groupes, à trois points temporels jusqu'à 12 mois. Cependant, les résultats EuroQol regroupés à deux ans (101 participants), qui sont issus de deux essais exécutés simultanément dans le même centre sont significativement en faveur du groupe avec traitement chirurgical. Aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes au plan de la mortalité (8/98 versus 5/98 ; RR = 1,55, IC à 95 % de 0,55 à 4,36 ; 4 essais). Un nombre de patients significativement plus élevé dans le groupe avec traitement chirurgical a subi une intervention chirurgicale supplémentaire ou secondaire (18/112 versus 5/111 ; RR = 3,36, IC à 95 % de 1,33 à 8,49 ; 5 essais). Cela correspond à une opération supplémentaire réalisée chez un patient sur neuf patients traités chirurgicalement.

Différentes méthodes de prise en charge chirurgicale ont été testées dans sept petits essais. Un essai comparant deux types de plaques à verrouillage versus clou huméral à verrouillage pour le traitement des fractures du col chirurgical à deux fragments a apporté des éléments de preuve d'une meilleure fonction après une ostéosynthèse par plaque, mais aussi d'un taux plus élevé de complications liées à l'intervention chirurgicale. Un essai comparant une plaque à verrouillage versus une fixation minimalement invasive avec insertion distale de clous centromédullaires a trouvé des preuves d'un bénéfice à court terme pour le groupe avec enclouage. Comparativement à l'hémiarthroplastie, la fixation par haubanage des lésions sévères à l'aide de cerclages a été associée à un taux plus élevé de ré-interventions dans un essai. Deux essais n'ont trouvé aucune différence importante entre les vis « polyaxiales » et « monoaxiales » associées à une ostéosynthèse par plaque à verrouillage. Un essai a produit certaines preuves préliminaires qui tendent à justifier l'utilisation de la mise en place de vis verrouillées dans la zone de la corticale médiale dans le cadre d'une ostéosynthèse par plaque. Un essai a mis en évidence de meilleurs résultats fonctionnels pour l'un des deux types d'hémiarthroplastie.

Les éléments de preuve suggérant des résultats similaires pour une mobilisation précoce comparativement à une mobilisation plus tardive après une ostéosynthèse chirurgicale (un essai) ou une hémiarthroplastie (un essai), étaient limités.

Conclusions des auteurs

Les éléments de preuve sont insuffisants pour permettre d'orienter la prise en charge de ces fractures. Une kinésithérapie précoce, sans immobilisation, peut être suffisante pour certains types de fractures sans déplacement. Il est difficile de déterminer si la chirurgie, même pour des types de fractures spécifiques, produira toujours de meilleurs résultats à long terme, mais elle est susceptible d'être associée à un risque plus élevé de complications liées à la chirurgie et de nécessiter une nouvelle intervention.

Il n'existe pas suffisamment de preuves pour établir quelle est la meilleure méthode de traitement chirurgical, pour ce qui est de l'utilisation des différentes catégories d'intervention chirurgicale (par exemple, ostéosynthèse par plaque versus clou, ou hémiarthroplastie versus ostéosynthèse par haubanage associé à un cerclage) ou pour les différentes méthodes de réalisation d'une intervention de la même catégorie (par exemple, les différentes méthodes d'ostéosynthèse par plaque). Il n'existe pas suffisamment de preuves pour indiquer à quel moment il y a lieu de commencer la mobilisation après une ostéosynthèse chirurgicale ou une hémiarthroplastie.

Plain language summary

Interventions for treating proximal humeral (top end of upper arm bone) fractures in adults

Fracture of the top end of the upper arm bone is a common injury in older people. It is often called a shoulder fracture. The bone typically fractures (breaks) just below the shoulder, usually after a fall. Most of these fractures occur without breaking of the skin. Often the injured arm can be supported in a sling until the fracture heals sufficiently to allow shoulder movement. More complex fractures may be treated surgically. This may involve fixing the fracture fragments together by various means. Alternatively, the top of the fractured bone may be replaced (half 'shoulder' replacement: hemiarthroplasty), or sometimes together with the joint socket (total 'shoulder' replacement). Physiotherapy is often used to help restore function.

This review includes evidence from 23 small randomised trials with a total of 1238 participants. All trials had weaknesses that could affect their results.

Eight trials evaluated conservative (non-surgical) treatment. One trial found an arm sling was generally more comfortable than a less commonly used body bandage. There was some evidence that 'immediate' physiotherapy compared with physiotherapy delayed until after three weeks of immobilisation resulted in less pain and faster recovery in people with 'stable' fractures. Similarly, there was evidence that mobilisation at one week instead of three weeks alleviated pain in the short term without compromising long term outcome. Two trials provided some evidence that patients could generally achieve a satisfactory outcome when given sufficient instruction to pursue exercises on their own.

Six trials, involving 270 participants with more severe fractures, compared surgical versus conservative treatment. Pooled results from three trials for patient-reported measures of function and quality of life were inconclusive. There was no difference between the two groups in mortality. However, more surgical group patients had additional or secondary surgery. This was equivalent to an extra operation in one of every nine surgically treated patients.

Seven trials tested different methods of surgical treatment. There was weak evidence of some differences (e.g. in complications) between some interventions (e.g. different devices or different ways of using devices).

There was very limited evidence suggesting similar outcomes for early versus later mobilisation after either surgical fixation or hemiarthroplasty.

Overall, there is some evidence to support earlier arm movement for less serious fractures. Otherwise, there is not enough evidence to determine the best treatment, including surgery, for these fractures.

Résumé simplifié

Interventions pour le traitement des fractures proximales de l'humérus (extrémité supérieure de l'os du bras) chez les adultes

La fracture de l'extrémité supérieure de l'os du bras est une blessure courante chez les personnes âgées. Elle est souvent appelée fracture de l'épaule. L'os, en règle générale, se fracture (casse) juste en dessous de l'épaule, le plus souvent après une chute. La plupart de ces fractures surviennent sans rupture de la peau. Souvent, le bras fracturé peut être soutenu dans une écharpe jusqu'à ce que la fracture se consolide suffisamment pour permettre le mouvement de l'épaule. Les fractures plus complexes peuvent être traitées chirurgicalement, ce qui peut impliquer la fixation des fragments osseux entre eux par divers moyens. En variante, la partie supérieure de l'os fracturé peut être remplacée (remplacement d'une seule partie de l'articulation de l'épaule : hémiarthroplastie), ou parfois avec le logement de l'articulation (remplacement total de « l'épaule »). La kinésithérapie est souvent utilisée pour aider à restaurer la fonction.

Cette revue comprend les éléments de preuve issus de 23 petits essais randomisés avec un total de 1238 participants. Tous les essais présentaient des faiblesses susceptibles d'avoir une incidence sur leurs résultats.

Huit essais ont évalué un traitement conservateur (non chirurgical). Un essai a mis en évidence qu'une écharpe est généralement plus confortable qu'un bandage du corps lequel est utilisé moins souvent. Certaines preuves indiquent que la kinésithérapie « immédiate » comparativement à la kinésithérapie n'ayant lieu qu'après trois semaines d'immobilisation a entraîné moins de douleur et une récupération plus rapide chez les personnes atteintes de fractures « stables ». De même, on a constaté que la mobilisation à une semaine au lieu de trois semaines atténuait la douleur à court terme sans compromettre les résultats à long terme. Deux essais ont fourni des preuves que les patients peuvent généralement obtenir un résultat satisfaisant lorsqu'on leur donne les instructions nécessaires pour poursuivre leurs exercices de rééducation tout seul.

Six essais portant sur 270 participants ayant des fractures plus sévères comparaient un traitement chirurgical versus un traitement conservateur. Les résultats regroupés de trois essais concernant les mesures rapportées par les patients de la fonction et de la qualité de vie n'étaient pas concluants. Aucune différence n'a été observée entre les deux groupes au plan de la mortalité. Toutefois, les patients du groupe avec traitement chirurgical ont subi une intervention chirurgicale supplémentaire ou secondaire. Cela correspondait à une opération supplémentaire réalisée chez un patient sur neuf patients traités chirurgicalement.

Sept essais ont testé différentes méthodes de traitement chirurgical. Quelques preuves légères indiquant certaines différences (par exemple, en termes de complications) ont été observées entre certaines interventions (par exemple, dispositifs différents ou différentes manières d'utiliser les dispositifs).

Les éléments de preuve suggérant des résultats similaires pour une mobilisation précoce comparativement à une mobilisation plus tardive après une ostéosynthèse chirurgicale ou une hémiarthroplastie étaient limités.

Globalement, il existe quelques preuves en faveur d'une mobilisation précoce du bras pour les fractures de moindre gravité. Sinon, il n'y a pas assez de preuves pour déterminer le meilleur traitement, y compris la chirurgie, pour ces fractures.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 10th January, 2013
Traduction financée par: Minist�re Fran�ais des Affaires sociales et de la Sant�

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