Intervention Review

Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men

  1. Anja CJ Kroese1,
  2. Natascha M de Lange2,
  3. John Collins3,
  4. Johannes LH Evers4,*

Editorial Group: Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group

Published Online: 17 OCT 2012

Assessed as up-to-date: 22 JAN 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD000479.pub5


How to Cite

Kroese ACJ, de Lange NM, Collins J, Evers JLH. Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD000479. DOI: 10.1002/14651858.CD000479.pub5.

Author Information

  1. 1

    Maxima Medical Centre, Veldhoven, Netherlands

  2. 2

    Orbis Medical Centre, Sittard-Geleen, Netherlands

  3. 3

    McMaster University, Obstetrics and Gynaecology, Mahone Bay, Nova Scotia, Canada

  4. 4

    Centre for Reproductive Medicine and Biology, Department of Obstetrics & Gynaecology, Maastricht, Netherlands

*Johannes LH Evers, Department of Obstetrics & Gynaecology, Centre for Reproductive Medicine and Biology, GROW, School for Oncology and Developmental Biology, Maastricht University Medical Centre P.O. Box 5800, Maastricht, 6202 AZ, Netherlands. jlh.evers@mumc.nl.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (conclusions changed)
  2. Published Online: 17 OCT 2012

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Abstract

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Background

A varicocele is a meshwork of distended blood vessels in the scrotum, usually left-sided, due to dilatation of the spermatic vein. Although the concept that a varicocele causes male subfertility has been around for more than 50 years now, the mechanisms by which a varicocele would affect fertility have not yet been satisfactorily explained. Neither is there sufficient evidence to explain the mechanisms by which varicocelectomy would restore fertility. Furthermore, it has been questioned whether a causal relation exists at all between the distension of the pampiniform plexus (a network of many small veins found in the human male spermatic cord) and impairment of fertility.

Objectives

To evaluate the effect of varicocele treatment on live birth and pregnancy rate in subfertile couples where the male has a varicocele.

Search methods

We searched the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Trials Register (12 September 2003 to January 2012), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library Issue 1, 2012), MEDLINE (January 1966 to January 2012), EMBASE (January 1985 to January 2012), PsycINFO (to Week 1 2012) and reference lists of articles. In addition, we handsearched specialist journals in the field from their first issue until 2012. We also checked cross-references, references from review articles and contacted researchers in the field.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) were included if they were relevant to the clinical question posed. If they reported pregnancy rates or live birth rates as an outcome measure, and if they reported data in treated (surgical ligation or radiological embolization of the internal spermatic vein) compared to untreated or placebo groups. Two authors independently screened potentially relevant trials. Any differences of opinion were resolved by consensus (none occurred for this review).

Data collection and analysis

Ten studies met the inclusion criteria for the review. For one study we had only data from a published abstract. All ten studies only included men from couples with subfertility problems; one excluded men with sperm counts less than 5 million per mL and one excluded men with sperm counts less than 2 million per mL, with or without progressive motility of less than 10%. Two trials involving clinical varicoceles included some men with normal semen analysis. Three studies specifically addressed only men with subclinical varicoceles. Studies were excluded from meta-analysis if they made comparisons other than those specified above.

Main results

The meta-analysis included 894 men. No studies reported live birth. The combined fixed-effect odds ratio (OR) of the 10 studies for the outcome of pregnancy was 1.47 (95% confidence interval (CI) 1.05 to 2.05, very low quality evidence), favouring the intervention. The number needed to treat for an additional beneficial outcome was 17, suggesting benefit of varicocele treatment over expectant management for pregnancy rate in subfertile couples in whom varicocele in the man was the only abnormal finding. Omission of the studies including men with normal semen analysis and subclinical varicocele, some of which had semen analysis improvement as the primary outcome rather than live birth or pregnancy rate, was the subject of a planned subgroup analysis. The outcome of the subgroup analysis (five studies) also favoured treatment, with a combined OR 2.39 (95% CI 1.56 to 3.66). The number needed to treat for an additional beneficial outcome was 7. The evidence was suggestive rather than conclusive, as the main analysis was subject to fairly high statistical heterogeneity (I2 = 67%) and findings were no longer significant when a random-effects model was used or when analysis was restricted to higher quality studies.

Authors' conclusions

There is evidence suggesting that treatment of a varicocele in men from couples with otherwise unexplained subfertility may improve a couple's chance of pregnancy. However, findings are inconclusive as the quality of the available evidence is very low and more research is needed with live birth or pregnancy rate as the primary outcome.

 

Plain language summary

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Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men

Varicocele is a dilatation (enlargement) of the veins along the spermatic cord (the cord suspending the testis) in the scrotum. Dilatation occurs when valves within the veins along the spermatic cord fail and allow retrograde blood flow, causing a backup of blood. The mechanisms by which varicocele might affect fertility have not yet been explained, and neither have the mechanisms by which surgical treatment of the varicocele might restore fertility. This review analysed 10 studies (894 participants) and found evidence (combined odds ratio was 1.47 (95% CI 1.05 to 2.05) to suggest an increase in pregnancy rates after varicocele treatment compared to no treatment in subfertile couples, in whom, apart from poor sperm quality, varicocele in the man was the only abnormal finding. This means that 17 men would need to be treated to achieve one additional pregnancy. However, findings were inconclusive as the quality of the available evidence was very low and more research is needed with live birth or pregnancy rate as the primary outcome.

 

Résumé

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Opération ou embolisation de varicocèles des hommes hypofertiles

Contexte

Une varicocèle est un réseau de vaisseaux sanguins distendus dans le scrotum, généralement sur le côté gauche, provoqué par une dilatation de la veine spermatique. Bien que le concept, selon lequel une varicocèle provoque l'hypofertilité masculine, existe depuis plus de 50 ans maintenant, les mécanismes par lesquels une varicocèle affecterait la fertilité n'ont pas été expliqués de façon satisfaisante. Il n'existe pas non plus suffisamment de preuves pour expliquer les mécanismes par lesquels une varicocélectomie rétablirait la fertilité. On s'interroge également sur l'existence d'une relation causale entre la distension du plexus pampiniforme (réseau de multitudes de petites veines dans le cordon spermatique de l'homme) et les troubles de la fertilité.

Objectifs

Évaluer les effets du traitement d'une varicocèle sur le taux de grossesses et de naissances vivantes chez les couples hypofertiles où l'homme souffre d'une varicocèle.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et de la fertilité (du 12 septembre 2003 à janvier 2012), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library numéro 1, 2012), MEDLINE (de janvier 1966 à janvier 2012), EMBASE (de janvier 1985 à janvier 2012), PsycINFO (jusqu'à la semaine 1 de 2012) et les listes bibliographiques des articles. Nous avons également effectué des recherches manuelles dans les journaux spécialisés dans le domaine depuis leur premier numéro jusqu' à 2012. Nous avons aussi contrôlé les références croisées, les références des articles de la revue et contacté des chercheurs dans le domaine.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés (ECR) ont été inclus, à condition d'être pertinents par rapport au problème clinique posé, mais aussi, à condition de signaler des taux de grossesses ou de naissances vivantes comme critère de jugement et des données concernant les groupes traités (ligature chirurgicale ou embolisation radiologique de la veine spermatique interne) par rapport aux groupes non traités ou placebo. Deux auteurs ont indépendamment passé au crible les essais potentiellement pertinents. Toute divergence d'opinions a été résolue par consensus (aucune n'a été constatée dans cette revue).

Recueil et analyse des données

Dix études répondaient aux critères d'inclusion de cette revue. Dans une étude, nous disposions uniquement de données issues d'un résumé publié. Toutes les études incluaient que des hommes dont le couple avait des problèmes d'hypofertilité ; un excluait les hommes dont le nombre de spermatozoïdes étaient inférieurs à 5 millions par mL et un autre excluait les hommes dont le nombre de spermatozoïdes étaient inférieurs à 2 millions par mL, avec ou sans motilité progressive inférieure à 10 %. Deux essais concernant des varicocèles cliniques incluaient des hommes dont l'analyse du sperme était normale. Trois études examinaient spécifiquement et exclusivement les hommes présentant des varicocèles subcliniques. Les études étaient exclues de la méta-analyse quand elles faisaient des comparaisons autres que celles susmentionnées.

Résultats Principaux

La méta-analyse incluait 894 hommes. Aucune étude ne signalait de naissance vivante. L'odds ratio (OR) à effets fixes combinés des 10 études concernant le résultat de la grossesse était de 1,47 (intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,05 à 2,05, preuves de qualité médiocre) en faveur d'une intervention. Le nombre de sujets à traiter pour obtenir un résultat bénéfique supplémentaire était de 17, suggérant alors un effet bénéfique du traitement des varicocèles par rapport à une prise en charge non interventionniste concernant le taux de grossesses chez les couples hypofertiles dont la varicocèle de l'homme était le seul résultat anormal. L'omission des études incluant des hommes présentant une analyse normale du sperme et une varicocèle subclinique, dont certains présentaient une amélioration de l'analyse du sperme comme résultat principal au lieu du taux de grossesses ou de naissances vivantes, était le sujet d'une analyse en sous-groupe planifiée. Les résultats de l'analyse en sous-groupe (cinq études) favorisaient également un traitement, avec un OR combiné de 2,39 (IC à 95 % 1,56 à 3,66). Le nombre de sujets à traiter pour obtenir un résultat bénéfique supplémentaire était de 7. Les preuves étaient suggestives plutôt que conclusives, car l'analyse principale était sujette à une hétérogénéité statistique assez élevée (I2 = 67 %) et les résultats n'étaient plus significatifs lorsqu'un modèle à effets aléatoires était utilisé ou lorsque l'analyse se limitait à des études de qualité supérieure.

Conclusions des auteurs

Il existe des preuves suggérant que le traitement d'une varicocèle chez les hommes en couple, présentant une hypofertilité autrement inexpliquée, peut améliorer les chances de grossesses du couple. Toutefois, ces résultats ne sont pas concluants car la qualité des preuves disponibles est médiocre et des recherches supplémentaires seront nécessaires concernant le taux de grossesses ou de naissances vivantes comme critère de jugement principal.

 

Résumé simplifié

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Opération ou embolisation de varicocèles des hommes hypofertiles

Opération ou embolisation de varicocèles des hommes hypofertiles

La varicocèle est une dilatation (élargissement) des veines le long du cordon spermatique (cordon qui suspend le testicule) dans le scrotum. Cette dilatation se produit lorsque les valves des veines situées le long du cordon spermatique sont défaillantes et provoquent un écoulement rétrograde du flux sanguin, entraînant ainsi une accumulation de sang. Les mécanismes par lesquels la varicocèle pourrait affecter la fertilité n'ont pas encore été expliqués, de même que les mécanismes par lesquels le traitement chirurgical d'une varicocèle pourrait rétablir la fertilité. La présente revue a analysé 10 études (894 participants) et trouvé des preuves (l'odds ratio combiné était de 1,47 (IC à 95 % 1,05 à 2,05) permettant de suggérer une augmentation des taux de grossesse après le traitement d'une varicocèle par rapport à l'absence de traitement chez des couples hypofertiles, dont, hormis la qualité médiocre du sperme, la varicocèle de l'homme était le seul résultat anormal. Ceci signifie que 17 hommes auraient besoin de suivre un traitement pour obtenir une grossesse supplémentaire. Toutefois, ces résultats n'ont pas été concluants car la qualité des preuves disponibles était médiocre et d'autres recherches seront nécessaires et devront examiner le taux de grossesses ou de naissances vivantes comme critère de jugement principal.

Notes de traduction

Dans la mise à jour de 2004, trois nouveaux ECR ont été ajoutés à la rubrique des études incluses de la revue, une étude en cours a été ajoutée à la rubrique des études en cours et d'autres détails ont été ajoutés aux rubriques descriptives de la revue.Dans la mise à jour de 2008, deux nouveaux ECR ont été exclus lors de leur prise en compte en vue de leur inclusion.Dans la mise à jour de 2009, aucun nouvel ECR n'a été inclus.

Traduit par: French Cochrane Centre 2nd November, 2012
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�