Intervention Review

Low versus high haemoglobin concentration threshold for blood transfusion for preventing morbidity and mortality in very low birth weight infants

  1. Robin Whyte1,*,
  2. Haresh Kirpalani2

Editorial Group: Cochrane Neonatal Group

Published Online: 9 NOV 2011

Assessed as up-to-date: 1 SEP 2011

DOI: 10.1002/14651858.CD000512.pub2


How to Cite

Whyte R, Kirpalani H. Low versus high haemoglobin concentration threshold for blood transfusion for preventing morbidity and mortality in very low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 11. Art. No.: CD000512. DOI: 10.1002/14651858.CD000512.pub2.

Author Information

  1. 1

    IWK Health Centre - G2216, Department of Neonatal Pediatrics, Halifax, Nova Scotia, Canada

  2. 2

    University of Pennsylvania School of Medicine and Dept of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University, Department of Pediatrics, Philadelphia, Pennsylvania, USA

*Robin Whyte, Department of Neonatal Pediatrics, IWK Health Centre - G2216, 5850/5980 University Avenue, Halifax, Nova Scotia, B3K 6R8, Canada. Robin.Whyte@dal.ca.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 9 NOV 2011

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Abstract

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Background

Infants of very low birth weight often receive multiple transfusions of red blood cells, usually in response to predetermined haemoglobin or haematocrit thresholds. In the absence of better indices, haemoglobin levels are imperfect but necessary guides to the need for transfusion. Chronic anaemia in premature infants may, if severe, cause apnoea, poor neurodevelopmental outcomes or poor weight gain. On the other hand, red blood cell transfusion may result in transmission of infections, circulatory or iron overload, or dysfunctional oxygen carriage and delivery.

Objectives

To determine if erythrocyte transfusion administered to maintain low as compared to high haemoglobin thresholds reduces mortality or morbidity in very low birth weight infants enrolled within three days of birth.

Search methods

Two review authors independently searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library) , MEDLINE, EMBASE, and conference proceedings through June 2010.

Selection criteria

We selected randomised controlled trials (RCTs) comparing the effects of early versus late, or restrictive versus liberal erythrocyte transfusion regimes in low birth weight infants applied within three days of birth, with mortality or major morbidity as outcomes.

Data collection and analysis

Two review authors independently selected the trials.

Main results

Four trials, enrolling a total of 614 infants, compared low (restrictive) to high (liberal) haemoglobin thresholds. Restrictive thresholds tended to be similar, but one trial used liberal thresholds much higher than the other three. There were no statistically significant differences in the combined outcomes of death or serious morbidity at first hospital discharge (typical risk ratio (RR) 1.19; 95% confidence interval (CI) 0.95 to 1.49) or in component outcomes. Only the largest trial reported follow-up at 18 to 21 months corrected gestational age; in this study there was no statistically significant difference in a composite of death or adverse neurodevelopmental outcome (RR 1.06; 95% CI 0.95 to 1.19). One additional trial comparing transfusion for clinical signs of anaemia versus transfusion at a set level of haemoglobin or haematocrit, reported no deaths and did not address disability.

Authors' conclusions

The use of restrictive as compared to liberal haemoglobin thresholds in infants of very low birth weight results in modest reductions in exposure to transfusion and in haemoglobin levels. Restrictive practice does not appear to have a significant impact on death or major morbidities at first hospital discharge or at follow-up. However, given the uncertainties of these conclusions, it would be prudent to avoid haemoglobin levels below the lower limits tested here. Further trials are required to clarify the impact of transfusion practice on long term outcome.

 

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Low versus high haemoglobin concentration threshold for blood transfusion for preventing morbidity and mortality in very low birth weight infants

Very premature infants are extremely vulnerable and often require intensive care to survive. Anaemia is a condition in which the blood does not contain enough haemoglobin, the component of red blood cells which carries oxygen around the body. These babies become anaemic very quickly due to blood sampling and because they are unable to make blood cells quickly the haemoglobin level in the blood falls rapidly in the weeks after birth. Generally, the treatment for anaemia is blood transfusion, and many of these babies receive multiple transfusions of blood. The decision to give a transfusion usually depends on the measured amount of haemoglobin in the blood.

Physicians looking after very premature infants are unsure as to the level of haemoglobin at which they should give a transfusion. As transfusion is the introduction of another person's blood cells into the blood stream, there is a risk of infection and a risk of reaction to foreign blood components; the process requires careful monitoring and supervision to ensure safety. Some people find blood transfusion offensive or contrary to their religious values. Giving few or no transfusions reduces the risks of transfusion, but may result in low levels of haemoglobin and consequently a reduced supply of oxygen to the body which could have effects on survival, growth or development.

This review of five studies compares the effects of blood transfusion at low levels of haemoglobin to transfusion at high levels. Within the levels tested, there were no differences seen in survival, in the serious complications of prematurity, or in longer term development as measured at 18 to 21 months past the baby's due date. Allowing the baby to become a little more anaemic did not affect the baby's weight gain or breathing patterns. These conclusions are not firm, because too few babies have been studied. Our overall recommendation is not to exceed the higher levels of haemoglobin used in these trials, and thus diminish the risks of over-transfusion, but not to allow the level of haemoglobin to fall below the lower limits tested in these studies until further studies are completed.

 

Résumé

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Contexte

Les bébés de très faible poids de naissance reçoivent souvent de multiples transfusions de globules rouges, généralement en corrélation avec des seuils prédéterminés d'hémoglobine ou d'hématocrite. En l'absence de meilleurs indices, les taux d'hémoglobine sont des guides imparfaits mais nécessaires pour déterminer les besoins de transfusion. L'anémie chronique du prématuré peut, si elle est sévère, provoquer l'apnée, un mauvais développement neurologique ou une faible prise de poids. D'autre part, la transfusion de globules rouges peut entraîner la transmission d'infections, une surcharge circulatoire ou une surcharge en fer, ainsi que le dysfonctionnement de l'acheminement d'oxygène.

Objectifs

Déterminer si la transfusion érythrocytaire administrée de manière à maintenir un seuil bas plutôt qu'un seuil élevé d'hémoglobine réduit la mortalité ou la morbidité chez les bébés de très faible poids de naissance enrôlés dans les trois jours suivant la naissance.

Stratégie de recherche documentaire

Deux auteurs ont indépendamment effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés CENTRAL, (The Cochrane Library) , MEDLINE, EMBASE, et dans les actes de conférence jusqu'à juin 2010.

Critères de sélection

Nous avons sélectionné des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant les effets de différents schémas de transfusion érythrocytaire effectués dans les trois jours suivant la naissance, sur la mortalité et la morbidité grave de bébés à faible poids de naissance : transfusion précoce versus tardive ou restrictive versus libérale.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont indépendamment sélectionné les essais.

Résultats Principaux

Quatre essais, portant sur un total de 614 nouveau-nés, ont comparé les seuils d'hémoglobine bas (restrictifs) et élevés (libéraux). Les seuils restrictifs tendaient à être similaires, mais un essai a utilisé des seuils libéraux beaucoup plus élevés que les trois autres. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée dans les résultats combinés de mortalité et de morbidité grave au premier congé de l'hôpital (risque relatif typique (RR) 1,19 ; intervalle de confiance (IC) à 95% 0,95 à 1,49) ni pour les critères de détail. Seul le plus grand essai a rendu compte d'un suivi à l'âge gestationnel corrigé de 18 à 21 mois ; dans cette étude il n'y avait aucune différence statistiquement significative pour ce qui concerne une combinaison des décès et des cas de mauvais développement neurologique (RR 1,0 ; IC 95% 0,95 à 1,19). Un autre essai comparant la transfusion motivée par des signes cliniques d'anémie à la transfusion conditionnée à un niveau préétabli d'hémoglobine ou d'hématocrite, n'a fait état d'aucun décès mais n'a pas abordé la question de l'invalidité.

Conclusions des auteurs

L'utilisation de seuils d'hémoglobine restrictifs plutôt que libéraux chez les nouveau-nés à très faible poids de naissance a pour résultat de modestes réductions des taux d'hémoglobine et de l'exposition à la transfusion. La pratique restrictive ne semble pas avoir d'impact significatif sur les décès ou les morbidités graves au moment du premier congé de l'hôpital ou du suivi. Toutefois, étant donné les incertitudes entourant ces conclusions, il serait prudent d'éviter des niveaux d'hémoglobine inférieurs à la plus basse limite testée ici. D'autres essais sont nécessaires pour clarifier l'impact de la pratique transfusionnelle sur les critères de résultat à long terme.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st December, 2011
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

Résumé simplifié

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Seuil bas de concentration d'hémoglobine versus seuil élevé pour la transfusion sanguine destinée à prévenir la morbidité et la mortalité chez les bébés de très faible poids de naissance

Les bébés prématurés sont extrêmement vulnérables et ont souvent besoin de soins intensifs pour survivre. L'anémie est un état dans lequel le sang ne contient pas assez d'hémoglobine, la composante des globules rouges qui transporte l'oxygène à travers le corps. Ces bébés deviennent très vite anémiques en raison des prises de sang, et comme ils ne sont pas capables de fabriquer rapidement des globules rouges le niveau d'hémoglobine dans le sang tombe rapidement dans les semaines suivant la naissance. Généralement, l'anémie est traitée par la transfusion sanguine et beaucoup de ces bébés reçoivent de multiples transfusions de sang. La décision de pratiquer une transfusion dépend généralement du taux d'hémoglobine sanguin mesuré.

Les médecins qui s'occupent de bébés prématurés sont incertains quant au niveau d'hémoglobine devant motiver une transfusion. Étant donné qu'une transfusion consiste à introduire dans la circulation sanguine des cellules sanguines d'une autre personne, il y a un risque d'infection et un risque de réaction aux composants du sang étranger ; le processus nécessite une surveillance et une supervision attentives afin d'en assurer la sécurité. Certaines personnes trouvent la transfusion sanguine choquante ou contraire à leurs valeurs religieuses. Effectuer peu ou pas de transfusions réduit les risques liés à la transfusion, mais peut conduire à des niveaux bas d'hémoglobine et par conséquent à une diminution de l'approvisionnement en oxygène de l'organisme pouvant avoir des effets sur la survie, la croissance ou le développement.

Cette revue de cinq études compare les effets de la transfusion sanguine à des niveaux bas d'hémoglobine à la transfusion à des niveaux élevés. Pour les niveaux testés, il n'y avait aucune différence en termes de survie, de complications graves de la prématurité ou de développement à long terme tels que mesurés entre 18 et 21 mois après la date initialement prévue pour la naissance du bébé. Permettre à l'enfant de s'anémier un peu plus n'a pas eu d'incidence sur la prise de poids du bébé ou sur son mode de respiration. Ces conclusions ne sont pas très solides car trop peu de bébés ont été étudiés. Notre recommandation générale est de ne pas dépasser les niveaux d'hémoglobine les plus élevés utilisés dans ces essais, afin de réduire les risques de sur-transfusion, mais ne pas permettre au taux d'hémoglobine de tomber en dessous des limites inférieures testées dans ces études jusqu'à ce que des études supplémentaires soient réalisées.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st December, 2011
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français