Intervention Review

Antithrombotic agents for preventing thrombosis after infrainguinal arterial bypass surgery

  1. Alistair J Geraghty1,*,
  2. Karen Welch2

Editorial Group: Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group

Published Online: 15 JUN 2011

Assessed as up-to-date: 25 JAN 2011

DOI: 10.1002/14651858.CD000536.pub2


How to Cite

Geraghty AJ, Welch K. Antithrombotic agents for preventing thrombosis after infrainguinal arterial bypass surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD000536. DOI: 10.1002/14651858.CD000536.pub2.

Author Information

  1. 1

    Aberdeen Royal Infirmary, Vascular Surgery Unit, Aberdeen, UK

  2. 2

    University of Edinburgh, Public Health Sciences, Edinburgh, UK

*Alistair J Geraghty, Vascular Surgery Unit, Aberdeen Royal Infirmary, Foresterhill, Aberdeen, AB25 2ZN, UK. alistair_geraghty@hotmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions), comment added to review
  2. Published Online: 15 JUN 2011

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Abstract

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Background

Peripheral arterial disease (PAD) is frequently treated by either an infrainguinal autologous (using the patient's own veins) or synthetic graft bypass. The rate of occlusion of the graft after one year is between 12% and 60%. To prevent occlusion, patients are treated with an antiplatelet or antithrombotic drug, or a combination of both. Little is known about which drug is optimal to prevent infrainguinal graft occlusion. This is an update of a Cochrane review first published in 2003.

Objectives

To evaluate whether antithrombotic treatment improves graft patency, limb salvage and survival in patients with chronic PAD undergoing infrainguinal bypass surgery.

Search methods

The Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group searched their Specialised Register (last searched August 2010) and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, Issue 3).

Selection criteria

Randomised, controlled trials; two review authors independently assessed the methodological quality of each trial using a standardised checklist.

Data collection and analysis

Data collected included patient details, inclusion and exclusion criteria, type of graft, antithrombotic therapy, outcomes, and side effects.

Main results

A total of 14 trials were included in this review; 4970 patient results were analysed. Four trials evaluating vitamin K antagonists (VKA) versus no VKA suggested that oral anticoagulation may favour autologous venous, but not artificial, graft patency as well as limb salvage and survival. Two other studies comparing VKA with aspirin (ASA) or aspirin and dipyridamole provided evidence to support a positive effect of VKA on the patency of venous but not artificial grafts. Three trials comparing low molecular weight heparin (LMWH) to unfractionated heparin (UFH) failed to demonstrate a significant difference on patency. One trial comparing LMWH with placebo found no significant improvement in graft patency over the first postoperative year in a population receiving aspirin. One trial showed an advantage for LMWH versus aspirin and dipyridamol at one year for patients undergoing limb salvage procedures. Perioperative administration of ancrod showed no greater benefit when compared to unfractionated heparin. Dextran 70 showed similar graft patency rates to LMWH but a significantly higher proportion of patients developed heart failure with dextran.

Authors' conclusions

Patients undergoing infrainguinal venous graft are more likely to benefit from treatment with VKA than platelet inhibitors. Patients receiving an artificial graft benefit from platelet inhibitors (aspirin). However, the evidence is not conclusive. Randomised controlled trials with larger patient numbers are needed in the future to compare antithrombotic therapies with either placebo or antiplatelet therapies.

 

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Antithrombotic drugs to prevent further blood vessel blockage after bypass surgery using vein grafts obtained from the same person (autologous) or artificial grafts in the legs

Lower limb atherosclerosis can lead to blocked blood vessels causing pain on walking (intermittent claudication) or, if more severe, pain at rest, ulceration and gangrene (critical limb ischaemia).

Surgery to bypass the blockage uses either a piece of vein from another part of the person’s body or a synthetic graft. The bypass may help improve blood supply to the leg but the graft can also become blocked, even in the first year. To help prevent this, people are given aspirin (an antiplatelet drug) or a vitamin K antagonist (anti-blood clotting or antithrombotic drug), or both, to try to stop loss of blood flow through the graft (patency). The review of trials found that patients undergoing venous grafts were more likely to benefit from treatment with vitamin K antagonists than platelet inhibitors. Patients receiving an artificial graft may benefit from platelet inhibitors (aspirin). However, the evidence is not conclusive. Although a total of 14 randomised, controlled trials involving 4970 patients were included in the review, trials with larger patient numbers are needed. This is because there was considerable variation between the included trials in whether patients received both types of drugs, anticoagulation levels and how they were measured, and the indications for surgery, intermittent claudication or critical limb ischaemia.

 

Résumé

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Agents antithrombotiques pour la prévention de la thrombose après un pontage artériel infra-inguinal

Contexte

La maladie artérielle périphérique (MAP) est fréquemment traitée par un pontage infra-inguinal soit avec un greffon autologue (en utilisant les propres veines du patient) soit avec un greffon synthétique. Le taux d'occlusion du greffon après un an se situe entre 12 % et 60 %. Pour prévenir l'occlusion, les patients sont traités avec un médicament antiplaquettaire ou antithrombotique, ou une combinaison des deux. On sait peu de choses concernant le médicament optimal pour prévenir l'occlusion des greffons infra-inguinaux. Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2003.

Objectifs

Évaluer si le traitement améliore la perméabilité des greffons, le sauvetage de jambe et la survie chez les patients atteints d'une MAP chronique et subissant une opération de pontage infra-inguinal.

Stratégie de recherche documentaire

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué une recherche dans son propre registre spécialisé (dernière recherche en août 2010) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, numéro 3).

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés ; deux auteurs de la revue ont évalué de façon indépendante la qualité méthodologique de chaque essai à l'aide d'une liste de vérification standardisée.

Recueil et analyse des données

Les données recueillies comprenaient des détails sur les patients, les critères d'inclusion et d'exclusion, le type de greffon, le traitement antithrombotique, les critères de jugement et les effets secondaires.

Résultats Principaux

Un total de 14 essais ont été inclus dans cette revue ; les résultats de 4 970 patients ont été analysés. Quatre essais évaluant des antagonistes de la vitamine K (AVK) versus l'absence d'AVK ont suggéré qu'un anticoagulant par voie orale pouvait être favorable à la perméabilité des greffons veineux autologues, mais non des greffons artificiels, ainsi qu'au sauvetage de jambe et à la survie. Deux autres études comparant les AVK à l'aspirine (AAS) ou à aspirine et dipyridamole ont fourni des preuves en faveur d'un effet positif des AVK sur la perméabilité des greffons veineux, mais non des greffons artificiels. Trois essais comparant l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à l'héparine non fractionnée (HNF) n'ont pas permis de démontrer de différence de perméabilité significative. Un essai comparant la HBPM à un placebo n'a découvert aucune amélioration significative de la perméabilité des greffons au cours de la première année après l'opération dans une population recevant de l'aspirine. Un essai a montré un avantage pour la HBPM versus aspirine et dipyridamole à un an pour les patients subissant des procédures de sauvetage de jambe. L'administration périopératoire d'ancrod n'a pas montré un plus grand bénéfice comparé à l'héparine non fractionnée. Le dextrane 70 a montré des taux de perméabilité des greffons semblables à la HBPM, mais une proportion significativement supérieure de patients ont développé une insuffisance cardiaque avec le dextrane.

Conclusions des auteurs

Les patients subissant une greffe veineuse infra-inguinale sont plus susceptibles d'obtenir des bénéfices avec un traitement aux AVK qu'avec des inhibiteurs plaquettaires. Les patients recevant un greffon artificiel obtiennent des bénéfices avec des inhibiteurs plaquettaires (aspirine). Cependant, les preuves ne sont pas concluantes. Des essais contrôlés randomisés avec des nombres de patients plus importants doivent être réalisés à l'avenir pour comparer les traitements antithrombotiques soit à un placebo, soit à des traitements antiplaquettaires.

 

Résumé simplifié

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Agents antithrombotiques pour la prévention de la thrombose après un pontage artériel infra-inguinal

Médicaments antithrombotiques pour prévenir les nouvelles obstructions des vaisseaux sanguins après une opération de pontage au moyen de greffons veineux obtenus de la même personne (autologues) ou de greffons artificiels dans les jambes

L'athérosclérose des membres inférieurs peut conduire à une obstruction des vaisseaux sanguins provoquant des douleurs lors de la marche (claudication intermittente) ou, dans les cas plus graves, une douleur au repos, une ulcération et une gangrène (ischémie critique des membres).

L'opération consistant à contourner l'obstruction utilise soit un morceau de veine provenant d'un autre endroit du corps de la personne soit un greffon synthétique. Le pontage peut aider à améliorer la vascularisation des jambes, mais le greffon peut également s'obstruer, même au cours de la première année. Pour empêcher cela, les personnes reçoivent de l'aspirine (un médicament antiplaquettaire) ou un antagoniste de la vitamine K (médicament anticoagulant ou antithrombotique) ou les deux pour essayer de stopper la perte de débit sanguin dans le greffon (perméabilité). La revue d'essais a découvert que les patients subissant des greffes veineuses étaient plus susceptibles d'obtenir des bénéfices avec un traitement aux antagonistes de la vitamine K qu'avec un traitement aux inhibiteurs plaquettaires. Les patients recevant un greffon artificiel peuvent obtenir des bénéfices avec des inhibiteurs plaquettaires (aspirine). Cependant, les preuves ne sont pas concluantes. Bien qu'un total de 14 essais contrôlés randomisés, portant sur 4 970 patients, aient été inclus dans la revue, des essais portant sur de plus grands nombres de patients sont nécessaires. Cela est dû au fait qu'il y ait eu une variation considérable entre les essais inclus en termes d'administration aux patients de l'un et l'autre des deux types de médicaments, de niveaux d'anticoagulation et de mode de mesure, et d'indications pour une opération, de claudication intermittente ou d'ischémie des membres inférieurs.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 21st April, 2014
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�