Enteral nutritional therapy for induction of remission in Crohn's disease

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Mary Zachos,

    Corresponding author
    1. The Hospital for Sick Children, Division of Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, Toronto, Ontario, Canada
    • Mary Zachos, Division of Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, The Hospital for Sick Children, 555 University Avenue, Toronto, Ontario, M5G 1X8, Canada. mary.zachos@sickkids.ca.

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  • Melody Tondeur,

    1. The Hospital for Sick Children, Division of Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, Toronto, Ontario, Canada
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  • Anne Marie Griffiths

    1. The Hospital for Sick Children, Division of Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, Toronto, Ontario, Canada
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Abstract

Background

The role of enteral nutrition in Crohn's disease is controversial. Increasing research on the mechanisms by which nutritional therapy improves the clinical well being of patients with Crohn's disease has led to novel formula design and trials comparing two different forms of enteral nutrition. This meta-analysis aims to provide an update on the existing effectiveness data for both corticosteroids versus enteral nutrition and for one form of enteral nutrition versus another for inducing remission of active Crohn's disease.

Objectives

To evaluate the effectiveness of exclusive enteral nutrition (EN) as primary therapy to induce remission in Crohn's disease and to examine the importance of formula composition on effectiveness.

Search methods

Studies were selected using a computer-assisted search of the on-line bibliographic databases MEDLINE (1966-2006) and EMBASE (1984-2006), as well as the Science Citation Index on Web of Science. Additional citations were sought by manual search of references of articles retrieved from the computerized search, abstracts submitted to major gastroenterologic meetings and published in the journals: American Journal of Gastroenterology, Gut, Gastroenterology, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, and Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, and from the reviewers' personal files or contact with leaders in the field.

Selection criteria

All randomized and quasi-randomized controlled trials involving patients with active Crohn's disease defined by a clinical disease activity index were considered for review. Studies evaluating the administration of one type of enteral nutrition to one group of patients and another type of enteral nutrition or conventional corticosteroids to the other group were selected for review.

Data collection and analysis

Data were extracted independently by two authors and any discrepancies were resolved by rereading and discussion. For the dichotomous variable, achievement of remission, individual and pooled trial statistics were calculated as odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (CI); both fixed and random effect models were used. The results for each analysis were tested for heterogeneity using the chi square statistic. The studies were separated into two groups: A. one form of enteral nutrition compared with another form of enteral nutrition and B. one form of enteral nutrition compared with corticosteroids. Subgroup analyses were conducted on the basis of clinical or disease criteria and formula composition. Sensitivity analyses were conducted on the basis of the inclusion of abstract publications, methodologic quality and by random or fixed effects models.

Main results

In part A, of the 15 included eligible trials (one abstract) comparing different formulations of EN for the treatment of active CD, 11 compared one (or more) elemental formula to a non-elemental one, three compared enteral diets of similar protein composition but different fat composition, and one compared non-elemental diets differing only in glutamine enrichment. Meta-analysis of ten trials comprising 334 patients demonstrated no difference in the efficacy of elemental versus non-elemental formulas (OR 1.10; 95% CI 0.69 to 1.75). Subgroup analyses performed to evaluate the different types of elemental and non-elemental diets (elemental, semi-elemental and polymeric) showed no statistically significant differences. Further analysis of seven trials including 209 patients treated with EN formulas of differing fat content (low fat: < 20 g/1000 kCal versus high fat: > 20 g/1000 kCal) demonstrated no statistically significant difference in efficacy (OR 1.13; 95% CI 0.63 to 2.01). Similarly, the effect of very low fat content (< 3 g/1000 kCal) or type of fat (long chain triglycerides) were investigated, but did not demonstrate a difference in efficacy in the treatment of active CD, although a non significant trend was demonstrated favoring very low fat and very low long chain triglyceride content. This result should be interpreted with caution due to statistically significant heterogeneity and small sample size. Sensitivity analyses had no significant effects on the results. The role of specific fatty acids or disease characteristics on response to therapy could not be evaluated. In part B, eight trials (including two abstracts) comparing enteral nutrition to steroid therapy met the inclusion criteria for review. Meta-analysis of six trials that included 192 patients treated with enteral nutrition and 160 treated with steroids yielded a pooled OR of 0.33 favouring steroid therapy (95% CI 0.21 to 0.53). A sensitivity analysis including the abstracts resulted in an increase in the number of participants to 212 in the enteral nutrition group and 179 in the steroid group but the meta-analysis yielded a similar result (OR 0.36; 95% CI 0.23 to 0.56). There were inadequate data from full publications to perform further subgroup analyses by age, disease duration and disease location.

Authors' conclusions

Corticosteroid therapy is more effective than enteral nutrition for inducing remission of active Crohn's disease as was found in previous systematic reviews. Protein composition does not influence the effectiveness of EN in the treatment of active CD. A non significant trend favouring very low fat and/or very low long chain triglyceride content exists but larger trials are required to explore the significance of this finding.

Resumen

Nutrición enteral para la inducción de la remisión en la enfermedad de Crohn

Antecedentes

El rol de la nutrición enteral en la enfermedad de Crohn es controvertido. La creciente investigación sobre los mecanismos por los cuales el tratamiento nutricional mejora los síntomas de los pacientes con enfermedad de Crohn ha conducido a desarrollar nuevas formulaciones y a la realización de estudios comparativos entre dos clases diferentes de nutrición enteral. El objetivo de esta revisión sistemática es brindar una actualización de los datos existentes acerca de la eficacia de los corticosteroides versus la nutrición enteral y sobre una clase de nutrición enteral versus otra en la inducción de la remisión en la enfermedad de Crohn activa.

Objetivos

Evaluar la eficacia de la nutrición enteral exclusiva como tratamiento primario para inducir la remisión en la enfermedad de Crohn y examinar la importancia de la composición de la fórmula sobre la eficacia.

Métodos de búsqueda

Los estudios fueron seleccionados a través de una búsqueda electrónica en las bases de datos MEDLINE (1966-2006) y EMBASE (1984-2006) y en el Science Citation Index de la Web of Science. Se buscaron referencias adicionales mediante la búsqueda manual de las referencias de los artículos recuperados en la búsqueda electrónica, los resúmenes de los congresos de gastroenterología más importantes, y los resúmenes publicados en las revistas: American Journal of Gastroenterology, Gut, Gastroenterology, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, y Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, y de archivos personales o el contacto de los revisores con líderes en el campo.

Criterios de selección

Se consideraron para la revisión todos los ensayos aleatorios y cuasialeatorios en pacientes con enfermedad de Crohn activa, definida por un índice de actividad clínica. Se seleccionaron para la revisión estudios que evaluaran la administración de un tipo de nutrición enteral versus otro tipo de nutrición enteral o corticoides.

Obtención y análisis de los datos

Los datos fueron extraídos de forma independiente por dos autores, y las discrepancias fueron resueltas a través de la relectura y discusión. Para la variable dicotómica "logro de remisión", se calcularon las estadísticas individuales y combinadas de los estudios como odds ratios con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó la prueba de ji-cuadrado para evaluar heterogeneidad en los resultados de cada análisis. Los estudios fueron separados en dos grupos: A) un tipo de nutrición enteral comparado con otro tipo de nutrición enteral y B) un tipo de nutrición enteral comparado con corticoides. Los análisis por subgrupos se realizaron sobre la base de criterios clínicos o de enfermedad y la composición de las fórmulas. Se realizaron análisis de sensibilidad en base a la inclusión de resúmenes de estudios, la calidad metodológica, y la utilización de los modelos de efectos fijos o aleatorios.

Resultados principales

En la parte A, de los 15 ensayos elegibles incluidos (un resumen) que comparaban diferentes formulaciones de NE para el tratamiento de EC activa, 11 compararon una (o más) fórmula elemental con una no elemental, tres compararon dietas enterales de composición proteica similar, pero diferente composición de grasas y uno comparó dietas no elementales que diferían sólo en el enriquecimiento de glutamina. El metanálisis de diez ensayos que incluían 334 pacientes no demostró diferencias en la eficacia de la fórmula elemental versus la fórmula no elemental (OR 1,10; IC del 95%: 0,69 a 1,75). Los análisis por subgrupos realizados para evaluar los diferentes tipos de dietas elementales y no elementales (elemental, semielemental y polimérica) no demostraron diferencias estadísticamente significativas. El análisis adicional de siete ensayos que incluían 209 pacientes tratados con fórmulas de NE de diferente contenido de grasa (bajo en grasa: < 20 g/1000 kCal versus alto en grasa: > 20 g/1000 kCal) no demostró diferencias estadísticamente significativas en cuanto a eficacia (OR 1,13; IC del 95%: 0,63 a 2,01). De igual manera, se investigó el efecto de un contenido muy bajo de grasa (< 3 g/1000 kCal) o el tipo de grasa (triglicéridos de cadena larga), pero no demostró una diferencia en eficacia en el tratamiento de EC activa, aunque se demostró una tendencia no significativa que favorecía el contenido muy bajo de grasa y muy bajo de triglicéridos de cadena larga. Este resultado debe interpretarse con cuidado, debido a la heterogeneidad estadísticamente significativa y el tamaño de la muestra pequeño. Los análisis por subgrupos y de sensibilidad no tuvieron efectos significativos sobre los resultados. No se pudo evaluar el rol de ácidos grasos específicos o características de la enfermedad específica en la respuesta al tratamiento. En la parte B, seis ensayos (que incluían dos resúmenes) que compararon la nutrición enteral con el tratamiento esteroide cumplieron con los criterios de inclusión para la revisión. El metanálisis de seis ensayos que incluyeron 192 pacientes tratados con nutrición enteral y 160 tratados con esteroides resultó en un odds ratio agrupado de 0,33 a favor del tratamiento con esteroides (IC del 95%: 0,21 a 0,53). Un análisis de sensibilidad que incluyó los resúmenes dio lugar a un aumento del número de participantes a 212 en el grupo con nutricional enteral y 179 en el grupo con esteroides, pero el metanálisis arrojó un resultado similar (OR 0,36; IC del 95%: 0,23 a 0,56). Los datos fueron inadecuados para realizar análisis por subgrupos adicionales, por edad, duración y localización de la enfermedad.

Conclusiones de los autores

El tratamiento esteroide es más efectivo que la nutrición enteral para inducir la remisión en la enfermedad de Crohn activa, tal como se había demostrado en metanálisis previos. La composición proteica no afecta la efectividad de la NE en el tratamiento de la EC activa. Existe una tendencia no significativa que favorece un contenido muy bajo de grasa o un contenido muy bajo de triglicéridos de cadena larga, pero es necesario realizar ensayos más amplios para explorar la importancia de este resultado.

Plain language summary

Enteral nutritional therapy for treatment of active Crohn's disease

Evidence continues to indicate that corticosteroids are more effective than enteral nutrition (liquid food) for treating active Crohn's disease. Comparing one form of enteral nutrition to another has not shown any difference in effectiveness for treating active Crohn's disease, but a non significant trend favouring low fat formulations has emerged. Further research is required.

Resumen en términos sencillos

El tratamiento con corticosteroides es más efectivo que la nutrición enteral para inducir la remisión en la enfermedad de Crohn activa.

Las pruebas continúan indicando que los corticosteroides son más efectivos que la nutrición enteral (alimento líquido en el intestino delgado) para tratar la enfermedad de Crohn activa. La comparación de una forma de nutrición enteral con otra no ha mostrado diferencias en la efectividad para tratar la enfermedad de Crohn activa, pero ha surgido una tendencia no significativa que favorece las formulaciones con bajo contenido de grasa. Se necesitan investigaciones adicionales.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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