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Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Uterine fibroids, smooth muscle tumours of the uterus, are found in at least 25 to 35% of women over the age of 35 years. Although some of these tumours are asymptomatic, up to 50% cause symptoms severe enough to warrant therapy and surgery is the standard treatment. Fibroid growth is stimulated by oestrogen and gonadotropin releasing hormone agonists (GnRHa) which induce a state of hypoestrogenism have been investigated as a potential treatment. GnRHa treatment causes fibroids to shrink but cannot be used long term because of unacceptable symptoms and bone loss. Therefore, GnRHa may be useful pre-operatively both to reduce fibroid and uterine volume and control bleeding.

Objectives

The objective of this review is to evaluate the role of pre-treatment with gonadotropin releasing hormone (GnRH) analogues prior to a major surgical procedure, either hysterectomy or myomectomy, for uterine fibroids.

Search methods

Electronic searches for relevant randomised controlled trials of the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Register of Trials, MEDLINE, EMBASE, the National Research Register, the National Library of Medicine's Clinical Trials Register and Current Contents were performed. Attempts were also made to identify published trials from citation lists of review articles and direct contact with drug companies for unpublished trials. In most cases, the first author of each included trial was contacted for additional information. The search was updated in October 2000.

Selection criteria

The inclusion criteria were randomised comparisons of GnRH analogue treatment versus placebo, no treatment, or other medical therapy prior to surgery, either myomectomy or hysterectomy, for uterine fibroids.

Data collection and analysis

Twenty-six RCTs were identified that fulfilled the inclusion criteria for this review. The reviewers extracted the data independently and odds ratios for dichotomous outcomes and weighted mean differences for continuous outcomes were estimated from the data of fourteen trials where GnRH analogue treatment was compared with no pre-treatment and six trials where GnRH analogue treatment was compared with placebo. Three trials are awaiting assessment because the data were not in a suitable form for extraction or they are awaiting translation. Two trials have been excluded because the data were not in a suitable form for extraction and the authors were not able to provide additional information. One RCT compared GnRHa pre-treatment with lynestrenol pre-treatment. Results from pre-operative outcomes were combined for both types of surgery but results from intra- and post-operative outcomes were reported separately for myomectomy and hysterectomy. Subgroup analysis was performed according to type of control group, no pre-treatment or placebo, and for some outcomes there were additional subgroup analyses according to size of the uterus in gestational weeks.

Main results

Pre- and post-operative haemoglobin (Hb) and haematocrit (HCT) were significantly improved by GnRH analogue therapy prior to surgery, and uterine volume, uterine gestational size and fibroid volume were all reduced. Pelvic symptoms were also reduced but some adverse events were more likely during GnRH analogue therapy. Hysterectomy appeared to be easier after pre-treatment with GnRH analogue therapy; there was reduced operating time and a greater proportion of hysterectomy patients were able to have a vaginal rather than an abdominal procedure. Duration of hospital stay was also reduced. Blood loss and rate of vertical incisions were reduced for both myomectomy and hysterectomy. Evidence of increased risk of fibroid recurrence after GnRH analogue pre-treatment in myomectomy patients was equivocal and few data were available to assess change in post-operative fertility. Lynestrenol did not offer any advantage over GnRH analogue therapy before fibroid surgery. The increased costs associated with GnRH analogue therapy were not assessed.

Authors' conclusions

The use of GnRH analogues for 3 to 4 months prior to fibroid surgery reduce both uterine volume and fibroid size. They are beneficial in the correction of pre-operative iron deficiency anaemia, if present, and reduce intra-operative blood loss. If uterine size is such that a mid-line incision is planned, this can be avoided in many women with the use of GnRH analogues. For patients undergoing hysterectomy, a vaginal procedure is more likely following the use of these agents.

Résumé scientifique

Traitement pré-opératoire avec un analogue de la GnRH avant hystérectomie ou myomectomie pour fibromes utérins

Contexte

On trouve des fibromes utérins, des tumeurs musculaires lisses de l'utérus, chez au moins 25 à 35% des femmes âgées de plus de 35 ans. Bien que certaines de ces tumeurs musculaires soient généralement asymptomatiques, jusqu'à 50 % d'entre elles provoquent des symptômes suffisamment sévères pour justifier un traitement, la chirurgie étant le traitement standard. La croissance des fibromes est stimulée par les œstrogènes et c'est pourquoi les agonistes de la gonadolibérine (GnRHa), qui induisent un état d'hypoestrogénie, ont été étudiés comme traitement potentiel. Le traitement par GnRHa entraine le rétrécissement des fibromes, mais ne peut pas être utilisé à long terme en raison de symptômes inacceptables et de perte osseuse. C'est pourquoi les GnRHa pourraient être utiles en pré-opératoire tant pour réduire le volume des fibromes et de l'utérus que pour contrôler les saignements.

Objectifs

L'objectif de cette revue est d'évaluer le rôle du pré-traitement par des analogues de la gonadolibérine (GnRH) avant une intervention chirurgicale majeure, hystérectomie ou myomectomie, pour fibromes utérins.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons recherché électroniquement des essais contrôlés randomisés pertinents dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et l'hypofertilité, ainsi que dans MEDLINE, EMBASE, le National Research Register, et les Clinical Trials Register and Current Contents de la National Library of Medicine. Nous avons également tenté d'identifier des essais publiés à partir des références bibliographiques d'articles de revues et contacté directement des compagnies pharmaceutiques au sujet d'essais non publiés. Pour la plupart des essais, nous avons contacté le premier auteur afin d'obtenir plus d'informations. La recherche a été mise à jour en octobre 2000.

Critères de sélection

Le critère d'inclusion était : comparaison randomisée de traitement par analogue de la GnRH versus placebo, absence de traitement ou un autre traitement médical en préalable à une intervention chirurgicale, myomectomie ou hystérectomie, pour fibrome utérin.

Recueil et analyse des données

Vingt-six ECR ont été identifiés qui remplissaient les critères d'inclusion de cette revue. Les examinateurs ont extrait les données indépendamment et estimé les rapports de cotes pour les variables dichotomiques et les différences moyennes pondérées pour les variables continues à partir des données de quatorze essais où le traitement par un analogue de la GnRH avait été comparé à l'absence de pré-traitement et de six essais où le traitement par un analogue de la GnRH avait été comparé à un placebo. Trois essais sont en attente d'évaluation parce que les données n'étaient pas sous une forme appropriée pour l'extraction ou qu'ils sont en attente de traduction. Deux essais ont été exclus parce que les données n'étaient pas sous une forme appropriée pour l'extraction et que les auteurs n'étaient pas en mesure de fournir des informations supplémentaires. Un ECR avait comparé le pré-traitement par GnRHa au pré-traitement par lynestrénol. Les résultats pré-opératoires ont été combinés pour les deux types de chirurgie, mais les résultats intra- et post-opératoires ont été rapportés séparément pour la myomectomie et l'hystérectomie. L'analyse en sous groupe a été effectuée par type de groupe témoin, absence de pré-traitement ou placebo, et pour certains critères de résultat d'autres analyses en sous groupes ont été menées en fonction de la taille de l'utérus durant les semaines de gestation.

Résultats principaux

Le traitement par analogue de la GnRH avant l'opération avait significativement amélioré l'hémoglobine (Hb) et l'hématocrite (HCT) pré- et post-opératoires, et avait réduit tout à la fois le volume de l'utérus, la taille de l'utérus gestationnel et le volume des fibromes. Les symptômes pelviens avaient également été réduits, mais certains événements indésirables étaient plus susceptibles de survenir au cours du traitement par analogue de la GnRH. L'hystérectomie s'était avérée être plus aisée après un pré-traitement par analogue de la GnRH, la durée de l'opération avait été réduite et une plus grande proportion de patientes avaient pu bénéficier d'une hystérectomie vaginale plutôt que d'une procédure abdominale. La durée d'hospitalisation avait également été réduite. La perte de sang et le taux d'incisions verticales avaient été réduits tant pour la myomectomie que pour l'hystérectomie. Les données quant à un risque accru de récidive du fibrome après pré-traitement par analogue de la GnRH chez les patientes de myomectomie étaient équivoques et on disposait de trop peu de données pour évaluer des changements dans la fertilité post-opératoire. Le lynestrénol n'offrait aucun avantage par rapport au traitement par analogue de la GnRH avant opération de fibromes. Les coûts supplémentaires associés au traitement par analogue de la GnRH n'avaient pas été évalués.

Conclusions des auteurs

L'utilisation d'analogues de la GnRH pendant 3 à 4 mois avant une opération de fibromes réduit le volume de l'utérus et la taille des fibromes. Ils sont bénéfiques, le cas échéant, pour la correction de l'anémie préopératoire par carence en fer et réduisent la perte de sang peropératoire. Si la taille de l'utérus est telle qu'une incision médiane est programmée, cela pourra être évité, pour beaucoup de femmes, par l'utilisation d'analogues de la GnRH. Pour les patientes devant subir une hystérectomie, une procédure vaginale sera probablement suffisante après utilisation de ces agents.

Plain language summary

Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids

Smooth muscle tumours of the uterus (uterine fibroids)are usually asymptomatic, however up to 50% cause symptoms severe enough to warrant therapy, and surgery is the standard treatment. Fibroid growth is stimulated by the hormone oestrogen and gonadotropin releasing hormone agonists (GnRHa). GnRHa treatment causes fibroids to shrink but cannot be used long term because of side effects and bone loss.

The use of GnRH analogues for 3 to 4 months prior to fibroid surgery was found to reduce uterine volume and fibroid size. If uterine size is such that a mid-line incision is planned, this can be avoided in many women with the use of GnRH analogues. For patients undergoing hysterectomy, a vaginal procedure is more likely following the use of these agents.

Résumé simplifié

Traitement pré-opératoire avec un analogue de la GnRH avant hystérectomie ou myomectomie pour fibromes utérins

Les tumeurs musculaires lisses de l'utérus (fibromes utérins) sont généralement asymptomatiques, mais jusqu'à 50 % d'entre elles causent des symptômes suffisamment sévères pour justifier un traitement, la chirurgie étant le traitement standard. La croissance des fibromes est stimulée par l'hormone oestrogène et peut être traitée au moyen d'agonistes de la gonadolibérine (GnRHa). Le traitement aux GnRHa entraine le rétrécissement des fibromes, mais ne peut pas être utilisé à long terme pour raisons d'effets secondaires et de perte osseuse.

L'utilisation d'analogues de la GnRH pendant 3 à 4 mois avant une opération de fibromes s'est avérée réduire le volume de l'utérus et la taille des fibromes. Si la taille de l'utérus est telle qu'une incision médiane est programmée, cela pourra être évité, pour beaucoup de femmes, par l'utilisation d'analogues de la GnRH. Pour les patientes devant subir une hystérectomie, une procédure vaginale sera probablement suffisante après utilisation de ces agents.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 19th February, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux;

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