Alternative versus standard packages of antenatal care for low-risk pregnancy

 

Abstract

Background

The number of visits for antenatal (prenatal) care developed without evidence of how many visits are necessary. The content of each visit also needs evaluation.

Objectives

To compare the effects of antenatal care programmes with reduced visits for low-risk women with standard care.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (April 2010), reference lists of articles and contacted researchers in the field.

Selection criteria

Randomised trials comparing a reduced number of antenatal visits, with or without goal-oriented care, with standard care.

Data collection and analysis

Two authors assessed trial quality and extracted data independently.

Main results

We included seven trials (more than 60,000 women): four in high-income countries with individual randomisation; three in low- and middle-income countries with cluster randomisation (clinics as the unit of randomisation). The number of visits for standard care varied, with fewer visits in low- and middle- income country trials. In studies in high-income countries, women in the reduced visits groups, on average, attended between 8.2 and 12 times. In low- and middle- income country trials, many women in the reduced visits group attended on fewer than five occasions, although in these trials the content as well as the number of visits was changed, so as to be more 'goal oriented'.

Perinatal mortality was increased for those randomised to reduced visits rather than standard care, and this difference was borderline for statistical significance (five trials; risk ratio (RR) 1.14; 95% confidence interval (CI) 1.00 to 1.31). In the subgroup analysis, for high-income countries the number of deaths was small (32/5108), and there was no clear difference between the groups (2 trials; RR 0.90; 95% CI 0.45 to 1.80); for low- and middle-income countries perinatal mortality was significantly higher in the reduced visits group (3 trials RR 1.15; 95% CI 1.01 to 1.32). Reduced visits were associated with a reduction in admission to neonatal intensive care that was borderline for significance (RR 0.89; 95% CI 0.79 to 1.02). There were no clear differences between the groups for the other reported clinical outcomes.

Women in all settings were less satisfied with the reduced visits schedule and perceived the gap between visits as too long. Reduced visits may be associated with lower costs.

Authors' conclusions

In settings with limited resources where the number of visits is already low, reduced visits programmes of antenatal care are associated with an increase in perinatal mortality compared to standard care, although admission to neonatal intensive care may be reduced. Women prefer the standard visits schedule. Where the standard number of visits is low, visits should not be reduced without close monitoring of fetal and neonatal outcome.

 

Plain language summary

Alternative packages of antenatal care for low-risk pregnant women

A routine number of visits for pregnant women has developed as part of antenatal or prenatal care without evidence of how much care is necessary to optimise the health of mothers and babies, and is helpful for the women. These visits can include tests, education and other health checks. The review set out to compare studies where women receiving standard care were compared with women attending on a reduced number of occasions. We included seven randomised controlled trials involving more than 60,000 women. The trials were carried out in both high-income (four trials) and low- and middle-income countries (three trials). In high-income countries the number of visits was reduced to around eight. In lower-income countries many women in the reduced visits group attended for care on fewer than five occasions, although the content of visits was altered so as to focus on specific goals. In this review there was no strong evidence of differences between groups receiving a reduced number of antenatal visits compared with standard care on the number of preterm births or low birthweight babies. However, there was some evidence from these trials that in low- and middle-income countries perinatal mortality may be increased with reduced visits. The number of inductions of labour and births by caesarean section were similar in women receiving reduced visits compared with standard care. There was evidence that women in all settings were less satisfied with the reduced schedule of visits; for some women the gap between visits was perceived as too long. Reduced visits may be associated with lower costs.

 

Resumen

Antecedentes

Paquetes alternativos de atención prenatal versus estándar para el embarazo de bajo riesgo

El número de visitas para la atención prenatal se desarrolló sin pruebas de cuántas visitas son necesarias. El contenido de cada visita también necesita evaluación.

Objetivos

Comparar los efectos de los programas de atención prenatal con visitas reducidas para las mujeres de bajo riesgo con la atención estándar.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (abril 2010), en las listas de referencias de artículos y se contactó con investigadores del tema.

Criterios de selección

Ensayos aleatorios que compararan un número reducido de visitas prenatales con o sin atención dirigida a un objetivo, con atención estándar.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos de forma independiente.

Resultados principales

Se incluyeron siete ensayos (más de 60 000 mujeres): cuatro realizados en países de ingresos altos con asignación al azar individual; tres en países de ingresos bajos y medios con asignación al azar grupal (consultorios como unidad de asignación al azar). El número de visitas para la atención estándar varió, con menos visitas en los ensayos de los países con ingresos bajos y medios. En los estudios realizados en los países de ingresos altos las mujeres de los grupos de visitas reducidas asistieron, como promedio, entre 8,2 y 12 veces. En los ensayos de los países de ingresos bajos y medios, muchas mujeres del grupo de visitas reducidas asistió menos de cinco ocasiones, aunque en estos ensayos el contenido y el número de visitas cambió, por lo que fueron más “dirigidas a un objetivo”.

La mortalidad perinatal aumentó en las participantes asignadas al azar a visitas reducidas en lugar de atención estándar y esta diferencia fue marginal para la significación estadística (cinco ensayos; cociente de riesgos [CR] 1,14; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,00 a 1,31). En el análisis de subgrupos, para los países de altos ingresos, el número de muertes fue escaso (32/5108) y no hubo diferencias evidentes entre los grupos (dos ensayos; CR 0,90; IC del 95%: 0,45 a 1,80); para los países de ingresos bajos y medios la mortalidad perinatal fue significativamente mayor en el grupo de visitas reducidas (tres ensayos; CR 1,15; IC del 95%: 1,01 a 1,32). Las visitas reducidas se asociaron con una reducción del ingreso a cuidados intensivos neonatales que fue de significación marginal (CR 0,89; IC del 95%: 0,79 a 1,02). No hubo diferencias claras entre los grupos para los otros resultados clínicos informados.

Las mujeres en todos los ámbitos estuvieron menos satisfechas con el esquema de visitas reducidas y percibieron que el tiempo entre las visitas fue demasiado extenso. La reducción en el número de visitas se puede asociar con menores costos.

Conclusiones de los autores

En los ámbitos con recursos limitados donde el número de visitas ya es bajo, los programas de visitas reducidas de atención prenatal se asocian con un aumento de la mortalidad perinatal en comparación con la atención estándar, aunque es posible reducir el ingreso a cuidados intensivos neonatales. Las mujeres prefieren el esquema estándar de visitas. Donde el número estándar de visitas es bajo, las mismas no se deben reducir sin una monitorización cuidadosa de los resultados fetales y neonatales.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

 

Résumé

Programmes alternatifs de soins prénataux, versus programmes standard, pour la grossesse à faible risque

Contexte

Le nombre de visites pour soins prénataux s'est institué sans aucune donnée sur le nombre de visites nécessaires. Le contenu de chaque visite mérite également d'être évalué.

Objectifs

Comparer les effets des programmes de soins prénataux à nombre réduit de visites avec les soins standard chez les femmes à faible risque.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (avril 2010) et dans les références bibliographiques d'articles, et nous avons contacté des chercheurs dans le domaine.

Critères de sélection

Des essais randomisés comparant un nombre réduit de visites prénatales, orientées ou non sur objectifs, aux soins standard.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont indépendamment évalué la qualité méthodologique des essais et extrait des données.

Résultats Principaux

Nous avons inclus sept essais (plus de 60 000 femmes au total) : quatre dans des pays à haut revenu avec randomisation individuelle, trois dans des pays à faible et moyen revenus avec randomisation en grappes (la clinique étant l'unité de randomisation). Le nombre standard de visites variait et était plus bas pour les essais dans les pays à faible et moyen revenus. Pour ce qui concerne les études dans des pays à haut revenu, les femmes des groupes à visites réduites avaient consulté en moyenne entre 8,2 et 12 fois. Dans les essais conduits dans des pays à faible et moyen revenus, de nombreuses femmes dans les groupes à visites réduites avaient consulté à moins de cinq reprises, bien que dans ces essais le contenu des visites ait été modifié tout comme leur nombre de manière à être plus « orienté objectif ».

En comparaison avec les soins standard, la mortalité périnatale avait augmenté chez ceux randomisés pour le nombre réduit de visites, et cette différence était à la limite de la signifiance statistique (cinq essais ; risque relatif (RR) 1,14 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,00 à 1,31). Dans l'analyse en sous-groupe, pour les pays à revenu élevé le nombre de décès était faible (32/5108) et il n'y avait pas de différence claire entre les groupes (2 essais ; RR 0,90 ; IC à 95 % 0,45 à 1,80) ; dans les pays à faible et moyen revenus la mortalité périnatale était significativement plus élevée dans le groupe à visites réduites (3 essais ; RR 1,15 ; IC à 95 % 1,01 à 1,32). Les visites réduites étaient associées à une réduction des admissions en unités néonatales de soins intensifs, de signifiance statistique limite (RR = 0,89 ; IC à 95 % 0,79 à 1,02). Nous n'avons constaté aucune différence claire entre les groupes pour les autres résultats cliniques rapportés.

Dans tous les contextes, les femmes étaient moins satisfaites avec le calendrier réduit de visites, trouvant trop long l'intervalle entre les visites. Les visites réduites pourraient être associées à de moindres coûts.

Conclusions des auteurs

Dans les contextes à ressources limitées où le nombre de visites est déjà faible, les programmes à nombre réduit de visites de soins prénataux sont associés à une augmentation de la mortalité périnatale par rapport au traitement standard, bien que l'admission en unités néonatales de soins intensifs ait pu être réduite. Les femmes préfèrent le calendrier standard de visites. Lorsque le nombre standard de visites est bas, les visites ne doivent pas être réduites sans une surveillance étroite de la santé fœtale et néonatale.

 

Résumé simplifié

Programmes alternatifs de soins prénataux, versus programmes standard, pour la grossesse à faible risque

Programmes alternatifs de soins prénataux pour femmes enceintes à faible risque

Une routine s'est installée, dans le cadre des soins prénataux, d'un certain nombre de visites de consultation, sans qu'il n'y ait de preuves sur la quantité de soins nécessaire pour optimiser la santé de la mère et du bébé et être utile aux femmes. Ces visites peuvent inclure analyses, instruction et autres examens de santé. La revue visait à comparer des études où les femmes recevant des soins standard étaient comparées à des femmes ne consultant qu'à un nombre réduit d'occasions. Nous avons inclus sept essais contrôlés randomisés impliquant au total plus de 60 000 femmes. Les essais avaient été réalisés tant dans des pays à revenu élevé (quatre essais) que dans des pays à faible et moyen revenus (trois essais). Dans les pays à revenu élevé le nombre de visites avait été réduit à environ huit. Dans les pays à plus faible revenu de nombreuses femmes du groupe à visites réduites avaient consulté à moins de cinq reprises, bien que le contenu des visites ait été modifié de façon à se concentrer sur des objectifs précis. Dans cette revue, il n'y avait pas de preuves solides de différences entre les groupes à nombre réduit de visites prénatales et ceux à soins standard, quant au nombre de naissances prématurées ou de bébés de faible poids à la naissance. Cependant, ces essais fournissaient certaines preuves indiquant que dans les pays à faible et moyen revenus la réduction des visites pourrait augmenter la mortalité périnatale. Les nombres d'accouchements provoqués et de césariennes étaient semblables dans les deux groupes. Il existait des preuves montrant que dans tous les contextes les femmes étaient moins satisfaites avec le calendrier réduit de visites, certaines femmes trouvant trop long l'intervalle entre les visites. Les visites réduites pourraient être associées à de moindres coûts.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 25th October, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français