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Interventions for encouraging sexual behaviours intended to prevent cervical cancer

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors

  • Jonathan P Shepherd,

    Corresponding author
    1. University of Southampton, Southampton Health Technology Assessments Centre (SHTAC), Chilworth, Southampton, Hampshire, UK
    • Jonathan P Shepherd, Southampton Health Technology Assessments Centre (SHTAC), University of Southampton, 1st Floor Epsilon House, Enterprise Road, Southampton Science Park, Chilworth, Southampton, Hampshire, SO16 7NS, UK. jonny.shepherd@soton.ac.uk.

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  • Geoff K Frampton,

    1. University of Southampton, Southampton Health Technology Assessments Centre, Southampton, Hampshire, UK
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  • Petra Harris

    1. University of Southampton, Southampton Health Technology Assessments Centre (SHTAC), Chilworth, Southampton, Hampshire, UK
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Abstract

Background

Human papillomavirus (HPV) is the key risk factor for cervical cancer. Continuing high rates of HPV and other sexually transmitted infections (STIs) in young people demonstrate the need for effective behavioural interventions.

Objectives

To assess the effectiveness of behavioural interventions for young women to encourage safer sexual behaviours to prevent transmission of STIs (including HPV) and cervical cancer.

Search methods

Systematic literature searches were performed on the following databases: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL Issue 4, 2009) Cochrane Gynaecological Cancer Review Group (CGCRG) Specialised Register, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsychINFO, Social Science Citation Index and Trials Register of Promoting Health Interventions (TRoPHI) up to the end of 2009. All references were screened for inclusion against selection criteria.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) of behavioural interventions for young women up to the age of 25 years that included, amongst other things, information provision about the transmission and prevention of STIs. Trials had to measure behavioural outcomes (e.g. condom use) and/or biological outcomes (e.g. incidence of STIs, cervical cancer).

Data collection and analysis

A narrative synthesis was conducted. Meta-analysis was not considered appropriate due to heterogeneity between the interventions and trial populations.

Main results

A total of 5271 references were screened and of these 23 RCTs met the inclusion criteria. Most were conducted in the USA and in health-care clinics (e.g. family planning).

The majority of interventions provided information about STIs and taught safer sex skills (e.g. communication), occasionally supplemented with provision of resources (e.g. free sexual health services). They were heterogeneous in duration, contact time, provider, behavioural aims and outcomes. A variety of STIs were addressed including HIV and chlamydia. None of the trials explicitly mentioned HPV or cervical cancer prevention.

Statistically significant effects for behavioural outcomes (e.g. increasing condom use) were common, though not universal and varied according to the type of outcome. There were no statistically significant effects of abstaining from or reducing sexual activity. There were few statistically significant effects on biological (STI) outcomes. Considerable uncertainty exists in the risk of bias due to incomplete or ambiguous reporting.

Authors' conclusions

Behavioural interventions for young women which aim to promote sexual behaviours protective of STI transmission can be effective, primarily at encouraging condom use. Future evaluations should include a greater focus on HPV and its link to cervical cancer, with long-term follow-up to assess impact on behaviour change, rates of HPV infection and progression to cervical cancer. Studies should use an RCT design where possible with integral process evaluation and cost-effectiveness analysis where appropriate. Given the predominance of USA studies in this systematic review evaluations conducted in other countries would be particularly useful.

Résumé scientifique

Interventions visant à encourager les comportements sexuels permettant de prévenir le cancer du col de l'utérus

Contexte

Le papillomavirus humain (PVH) est le premier facteur de risque de cancer du col de l'utérus. Les taux continuellement élevés de PVH et d'autres infections sexuellement transmissibles (IST) chez les jeunes soulignent la nécessité de développer des interventions comportementales efficaces.

Objectifs

Évaluer l'efficacité des interventions comportementales destinées aux jeunes femmes et visant à encourager des comportements sexuels plus sûrs afin de prévenir la transmission des IST (y compris du PVH) et le cancer du col de l'utérus.

Stratégie de recherche documentaire

Des recherches bibliographiques systématiques ont été effectuées dans les bases de données suivantes : le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 4, 2009), le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les cancers gynécologiques (CGCRG), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsychINFO, Social Science Citation Index et Trials Register of Promoting Health Interventions (TRoPHI) jusqu'à la fin de l'année 2009. Toutes les références bibliographiques ont été évaluées sur la base des critères de sélection.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur des interventions comportementales chez des jeunes femmes jusqu'à 25 ans qui consistaient, entre autres, à fournir des informations concernant la transmission et la prévention des IST. Les essais devaient mesurer des critères de jugement comportementaux (ex. : utilisation de préservatifs) et/ou biologiques (ex. : incidence des IST, cancer du col de l'utérus).

Recueil et analyse des données

Une synthèse narrative a été effectuée. Nous avons considéré qu'une méta-analyse était inadaptée en raison de l'hétérogénéité des interventions et des populations étudiées.

Résultats principaux

Au total, 5 271 références ont été examinées, parmi lesquelles 23 ECR remplissaient les critères d'inclusion. La plupart avaient été réalisés aux États-Unis dans des centres de santé (ex. : services de planification familiale).

Dans la plupart des cas, les interventions étaient utilisées pour fournir des informations concernant les IST, expliquer des comportements sexuels plus sûrs (ex. : communication), et, dans certains cas, fournir également des ressources (ex. : services de santé sexuelle gratuits). Les interventions étaient hétérogènes en termes de durée, de temps de contact, de prestataire, d'objectifs comportementaux et de critères de jugement. Plusieurs IST étaient abordées, y compris le VIH et la chlamydia. Aucun des essais ne mentionnait explicitement la prévention du PVH ou du cancer du col de l'utérus.

Les effets statistiquement significatifs étaient fréquents pour les critères de jugement comportementaux (ex. : augmentation de l'utilisation de préservatifs), mais n'étaient pas universels et variaient selon le type de critère de jugement évalué. L'abstinence sexuelle et la réduction de l'activité sexuelle n'étaient associées à aucun effet statistiquement significatif. Peu d'effets statistiquement significatifs étaient observés sur les critères de jugement biologiques (IST). Le risque de biais est très incertain en raison d'une notification incomplète ou ambiguë.

Conclusions des auteurs

Les interventions comportementales destinées aux jeunes femmes et visant à promouvoir des comportements sexuels permettant de prévenir la transmission des IST peuvent être efficaces, en particulier pour encourager l'utilisation de préservatifs. Les futures évaluations devront être davantage axées sur le PVH et sa relation avec le cancer du col de l'utérus, et présenter un suivi à long terme afin d'évaluer l'impact des interventions sur le changement comportemental, les taux d'infection par le PVH et le développement d'un cancer du col de l'utérus. Dans la mesure du possible, ces études devraient utiliser un plan d'étude ECR avec une évaluation de l'ensemble du processus et une analyse de rentabilité, le cas échéant. Compte tenu de la prédominance des études réalisées aux États-Unis dans cette revue systématique, des évaluations menées dans d'autres pays seraient particulièrement utiles.

アブストラクト

子宮頸癌予防を意図した性行動を促す介入

背景

ヒトパピローマウイルス(HPV)は子宮頸癌の重要なリスク因子である。若年者においてHPVおよび他の性感染症(STI)が高率に持続している事は、有効な行動介入の必要性を示している。

目的

STI(HPVを含む)の伝播および子宮頸癌を予防する安全な性行動を若年女性に促す行動介入の有効性を評価すること。

検索戦略

以下のデータベースでシステマティックな文献検索を実施した。Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL 2009年、Issue 4)、Cochrane Gynaecological Cancer Review Group(CGCRG)Specialised Register、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、PsychINFO、Social Science Citation Index、Trials Register of Promoting Health Interventions(TRoPHI)(2009年末まで)。すべての参照文献を選択基準に照らして選択できるか調査した。

選択基準

特にSTIの伝播および予防についての情報提供を含む、25歳までの若年女性に対する行動介入のランダム化比較試験(RCT)。試験は、行動アウトカム(コンドーム使用など)および/または生物学的アウトカム(STIや子宮頸癌発症率など)を測定していなければならないものとした。

データ収集と分析

叙述的統合を実施した。介入と試験対象集団との異質性から、メタアナリシスは適切ではないと判断された。

主な結果

計5,271件の参照文献を調査し、このうち23件のRCTが選択基準に合致した。大半は米国で実施され、また保健診療所で実施されていた(家族計画など)。介入の大多数はSTIについての情報提供で、より安全な性技術(コミュニケーションなど)について教え、時にはリソースの提供(無料の性保健医療サービスなど)で補充していた。期間、接触時間、提供者、行動目的、およびアウトカムに異質性が認められた。HIV、クラミジアなどの多様なSTIについて言及されていた。HPVおよび子宮頸癌について明確に言及していた試験はなかった。行動アウトカム(コンドーム使用の増加など)について、統計学的に有意な効果は、全般的ではなかったが多くみられ、アウトカムの種類によって異なっていた。統計学的に有意な、性行動を控えるもしくは減少させる効果はなかった。生物学的(STI)アウトカムに対する統計学的に有意な効果はほとんどなかった。不完全であいまいな報告のため、相当な不明確性がバイアスリスクに存在する。

著者の結論

STI伝播を予防する性行動を促すことを目的とした若年女性への行動介入は、主としてコンドームの使用を促す点で有効である。今後の評価では、HPVとその子宮頸癌との関連にさらに焦点を当て、行動の変化、HPV感染率、子宮頸癌への進行に対する影響を評価する長期の追跡を含むべきである。適正な統合的過程の評価と費用対効果分析が可能なRCTを研究では用いるべきである。本システマティック・レビューで米国の研究が圧倒的に多いことを考慮すると、他の国で実施される評価が特に有用であると考えられる。

訳注

監  訳: 吉田 雅博,2011.10.4

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Resumo

Intervenções para incentivar comportamentos sexuais destinadas a prevenir o câncer do colo do útero

Introdução

O papiloma vírus humano (HPV) é o principal fator de risco para o câncer do colo uterino. A persistência de elevadas taxas de HPV e outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) em jovens indicam a necessidade de intervenções comportamentais mais efetivas.

Objetivos

Avaliar a efetividade de intervenções comportamentais para mulheres jovens a fim de encorajar comportamentos sexuais mais seguros para prevenir DSTs (incluindo HPV) e câncer cervical.

Métodos de busca

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica sistemática nas seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL Issue 4, 2009) Cochrane Gynaecological Cancer Review Group (CGCRG) Specialized Register, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsychINFO, Social Science Citation Index and Trials Register of Promoting Health Interventions (TRoPHI), até o final de 2009. Todas as referências foram selecionadas para inclusão de acordo com os critérios de seleção.

Critério de seleção

Ensaios clínicos randomizados (ECRs) sobre intervenção comportamental para mulheres jovens com idade até 25 anos que incluiu o fornecimento de informações sobre a transmissão e prevenção de DSTs, entre outras. Os ensaios clínicos tinham que avaliar práticas comportamentais (e.g., uso de preservativo) e/ou dados biológicos (e.g., incidência de DSTs, câncer de colo uterino).

Coleta dos dados e análises

Foi realizada uma síntese narrativa. A realização da metanálise não foi considerada apropriada devido a heterogeneidade das intervenções e das amostras populacionais dos ensaios.

Principais resultados

Um total de 5.271 referencias foram selecionadas e, destas 23 ECRs preencheram os critérios de inclusão. A maioria foi conduzida nos Estados Unidos em clinicas de cuidado primário de saúde (e.g., planejamento familiar).

A maioria das intervenções ofereceu informações sobre DSTs e instruções sobre praticas sexuais mais seguras (e.g., comunicação), ocasionalmente, complementadas por outros recursos (e.g., serviço grátis de saúde sexual). Os ensaios foram heterogêneos em relação a duração, tempo de contato, fonte provedora, objetivos comportamentais e achados. Uma variedade de DSTs foi contemplada incluindo HIV e clamídia. Nenhum ensaio clínico mencionou, especificamente, o HPV e a prevenção do câncer cervical.

Os achados estatisticamente significantes para os resultados de praticas comportamentais (e.g., aumento de uso de preservativo) foram comuns, entretanto foi variável de acordo com o tipo de desfecho. Não houve efeito estatisticamente significante quanto a abstenção e/ou redução da atividade sexual. Houve pouco efeito biológico (DSTs) estatisticamente significante. Existe uma considerável incerteza quanto ao risco de viés devido a notificação incompleta ou ambígua.

Conclusão dos autores

Intervenções comportamentais que visam promover comportamentos sexuais de proteção contra a transmissão das DSTs para mulheres jovens podem ser efetivas, principalmente aquelas relacionadas ao incentivo ao uso do preservativo. As pesquisas futuras, com longo tempo de seguimento, devem ter maior foco no HPV e sua relação com o câncer do colo uterino, a fim de avaliar melhor o impacto que mudanças no comportamento podem ter nas taxas de infecção pelo HPV e sua ligação com o câncer cervical. Os ensaios clínicos randomizados devem ser, preferencialmente, utilizados para este fim e, se necessário, avaliar a relação custo-benefício deste processo. Devido a predominância de estudos dos Estados Unidos da América, revisões sistemáticas realizadas em outros países seriam particularmente úteis para estas avaliações.

Notas de tradução

Traduzido por:Lúcia Alves Silva Lara, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brasil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

Plain language summary

Interventions for encouraging sexual behaviours intended to prevent cervical cancer

Young women are at high risk of contracting sexually transmitted infections (STIs), including types of human papillomavirus (HPV) that can cause cervical cancer. High rates of STIs among young people highlight a need for effective strategies to prevent the spread of infections. Although behavioural approaches (e.g. using condoms consistently) could protect against STIs and cervical cancer, there is a lack of evidence on which strategies would be most effective in practice. This systematic literature review was conducted to identify which types of behavioural strategy have been tested and to assess their effectiveness.

Eight electronic bibliographic databases were searched up to the end of 2009. To be considered relevant, studies had to use a randomised controlled trial (RCTs) design; include young women up to the age of 25 years; report one or more behavioural interventions that aimed to prevent STIs or cervical cancer; and record outcomes which were either behavioural (e.g. condom use) or biological (incidence of STIs or cervical cancer).

Searches identified 5271 bibliographic records. Screening the records independently by two review authors identified 23 relevant randomised controlled trials (RCTs). The trials were mostly conducted in the USA (21 trials) and in health-care (e.g. family planning) clinics (14 trials), with only four in educational settings. Trial participants had mixed socio-economic and demographic characteristics and most were sexually experienced. The interventions mostly provided information about STIs and taught safer sex skills (e.g. communication with partners), occasionally supplemented with provision of resources (e.g. free sexual health services). Interventions varied considerably in duration, contact time, provider, behavioural aims and outcomes. A variety of STIs were addressed including HIV and chlamydia, but not explicitly HPV.

The most common behavioural outcome (measured in 19 trials) was condom use for vaginal intercourse. Sexual partners, sexual abstinence and STIs were reported in four, two and 12 trials respectively. In terms of statistically significant effects, some interventions improved condom-related behaviour and reduced the number of sexual partners, but none affected the frequency of sexual episodes. Effects of interventions on STIs were limited. None of the interventions appeared to be harmful. The methods used in the trials were not always well described making it difficult to tell whether their results may have been biased. In conclusion, although some behavioural interventions improve condom-related behaviour, trials have been predominantly in USA healthcare settings, did not specifically address HPV and were too different to enable a most effective type of intervention to be identified.

Résumé simplifié

Interventions visant à encourager les comportements sexuels permettant de prévenir le cancer du col de l'utérus

Les jeunes femmes présentent un risque élevé de contracter une infection sexuellement transmissible (IST), y compris certains types de papillomavirus humains (PVH) pouvant entraîner un cancer du col de l'utérus. Les taux élevés d'IST chez les jeunes soulignent la nécessité de développer des stratégies efficaces pour prévenir la propagation des infections. Bien que les approches comportementales (ex. : l'utilisation systématique de préservatifs) pourraient prévenir les IST et le cancer du col de l'utérus, les preuves sont insuffisantes pour identifier les stratégies les plus efficaces dans la pratique. Cette revue systématique de la littérature a été effectuée afin d'identifier et d'évaluer l'efficacité des stratégies comportementales qui ont été testées.

Huit bases de données bibliographiques électroniques ont été consultées jusqu'à la fin de l'année 2009. Pour être considérées comme pertinentes, les études devaient présenter la forme d'un essai contrôlé randomisé (ECR) ; porter sur des jeunes femmes jusqu'à 25 ans ; examiner une ou plusieurs interventions comportementales visant à prévenir les IST ou le cancer du col de l'utérus ; et rapporter des critères de jugement comportementaux (ex. : utilisation de préservatifs) ou biologiques (incidence des IST ou du cancer du col de l'utérus).

Les recherches ont permis d'identifier 5 271 notices bibliographiques. L'examen indépendant des résultats par deux auteurs de revue a permis d'identifier 23 essais contrôlés randomisés (ECR) pertinents. Ces essais avaient été majoritairement réalisés aux États-Unis (21 essais) et dans des centres de santé (ex. : services de planification familiale) (14 essais), et quatre seulement en milieu éducatif. Les participantes présentaient des caractéristiques socio-économiques et démographiques variées et, pour la plupart, avaient déjà eu des rapports sexuels. Dans la plupart des cas, les interventions étaient utilisées pour fournir des informations concernant les IST, expliquer des comportements sexuels plus sûrs (ex. : communication avec les partenaires), et, dans certains cas, fournir également des ressources (ex. : services de santé sexuelle gratuits). Les interventions variaient considérablement en termes de durée, de temps de contact, de prestataire, d'objectifs comportementaux et de critères de jugement. Plusieurs IST étaient abordées, y compris le VIH et la chlamydia, mais le PVH n'était pas explicitement mentionné.

Le critère de jugement comportemental le plus fréquent (mesuré dans 19 essais) était l'utilisation d'un préservatif lors d'un rapport vaginal. Les partenaires sexuels, l'abstinence sexuelle et les IST étaient rapportés dans quatre, deux et douze essais, respectivement. En termes d'effets statistiquement significatifs, certaines interventions amélioraient le comportement lié au préservatif et entraînaient une réduction du nombre de partenaires sexuels, mais aucune n'affectait la fréquence des rapports sexuels. Les interventions portant sur les IST présentaient des effets limités. Aucune des interventions ne semblait produire d'effets délétères. Les méthodes utilisées dans ces essais n'étaient pas toujours bien décrites, et il était difficile de déterminer l'éventualité d'un biais des résultats. En conclusion, bien que certaines interventions comportementales améliorent le comportement lié au préservatif, les essais étaient majoritairement réalisés dans des environnements de soins aux États-Unis, n'abordaient pas spécifiquement le PVH et étaient trop différents pour permettre d'identifier l'intervention la plus efficace.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 27th March, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

Resumo para leigos

Intervenções para incentivar comportamentos sexuais destinadas a prevenir o câncer do colo do útero

As mulheres jovens têm alto risco de contrair as doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), incluindo o papiloma vírus humano (HPV), que pode causar o câncer cervical.As altas taxas de DSTs entre jovens destacam a necessidade de estratégias efetivas para prevenir a propagação desta infecção.Embora as abordagens comportamentais (e.g., uso consistente de preservativo) possam proteger contra as DSTs e o câncer de colo do útero, as evidências são escassas para identificar, na prática, quais estratégias seriam mais efetivas para este fim.Esta revisão sistemática da literatura foi realizada para identificar quais os tipos de estratégias comportamentais foram testadas, e para avaliar a efetividade destas estratégias.

Foram pesquisadas oito bases de dados bibliográficas eletrônicas ​​até o final de 2009.Para serem considerados relevantes os estudos tinham que ter desenho randomizado e controlado (ECR); incluir mulheres jovens com idade até 25 anos; relatar uma ou mais intervenções comportamentais visando prevenir as DSTs ou o câncer do colo do útero; e os resultados deveriam conter o desfecho de estratégias comportamentais (e.g.,o uso do preservativo) ou de efeito biológico (incidência de DSTs ou câncer cervical).

A pesquisa identificou 5.271 referências bibliográficas. A triagem das referências foi realizada, de forma independente, por dois autores que identificaram 23 ECR relevantes. Os ensaios clínicos foram realizados, em sua maioria, nos EUA (21 ensaios), e em clinicas de cuidado primário de saúde (e.g., planejamento familiar) (14 ensaios), com apenas quatro realizados em ambientes educacionais. A população dos estudos tinham características socioeconômicas e demográficas variadas e a maioria das mulheres já tinham experiência sexual prévia a inclusão no estudo. As intervenções constavam, principalmente, do fornecimento de informações sobre DSTs e ensino sobre comportamentos pró-sexo seguro (e.g., comunicação com os parceiros), ocasionalmente, complementadas com o fornecimento de outros recursos (e.g., serviços grátis de saúde sexual). As intervenções variavam consideravelmente de duração, tempo de contato, provedor das estratégias, objetivos comportamentais e desfecho. Uma variedade de DSTs foi abordada, incluindo HIV e clamídia, mas não, especificamente, o HPV.

O resultado comportamental mais comum encontrado (avaliado em 19 ensaios clínicos) foi o uso do preservativo na relação sexual vaginal. Os parceiros sexuais, a abstinência sexual e as DSTs foram referidos em quatro, dois e 12 ensaios clínicos, respectivamente. Em termos de efeitos estatisticamente significantes, algumas intervenções melhoraram o comportamento em relação ao preservativo e promoveram a redução do número de parceiros sexuais, porém nenhuma intervenção teve efeito sobre a frequência de relações sexuais. Effects of interventions on STIs were limited. Nenhuma das intervenções mostrou ser nociva. Os métodos utilizados nos ensaios clínicos nem sempre foram adequadamente descritos o que dificultou avaliar a existência de vieses nos resultados. Concluindo, apesar de algumas intervenções comportamentais melhorarem o comportamento relativo ao preservativo, os ensaios clínicos avaliados eram muito diferentes entre si e foram realizados, predominantemente, nos serviços de saúde dos EUA e não relacionados, especificamente, ao HPV, o que impediu de identificar qual o tipo de intervenção teve maior efetividade.

Notas de tradução

Traduzido por:Lúcia Alves Silva Lara, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brasil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

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