Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Kittipan Rerkasem,

    1. Chiang Mai University, Department of Surgery, Faculty of Medicine, Chiang Mai, Thailand
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  • Peter M Rothwell

    Corresponding author
    1. University of Oxford, Stroke Prevention Research Unit, Department of Clinical Neurology, Oxford, UK
    • Peter M Rothwell, Stroke Prevention Research Unit, Department of Clinical Neurology, University of Oxford, Level 6, West Wing, John Radcliffe Hospital, Headington, Oxford, OX3 9DU, UK. peter.rothwell@clneuro.ox.ac.uk.

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Abstract

Background

Severe narrowing (stenosis) of the carotid artery is an important cause of stroke. Surgical treatment (carotid endarterectomy) may reduce the risk of stroke, but carries a risk of operative complications.

Objectives

To determine the balance of benefit versus risk of endarterectomy plus best medical management compared with best medical management alone in patients with a recent symptomatic carotid stenosis (i.e. transient ischaemic attack (TIA) or non-disabling stroke).

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (July 2010), MEDLINE (1966 to March 2010), EMBASE (1990 to March 2010) and three other databases, and handsearched relevant journals and reference lists.

Selection criteria

Randomised controlled trials.  

Data collection and analysis

Two review authors independently selected studies and extracted the data.

Main results

We included three trials. As the trials differed in the methods of measurement of carotid stenosis and in the definition of stroke, we did a pooled analysis of individual patient data on 6092 patients (35,000 patient years of follow-up) after reassessment of the carotid angiograms and outcomes from all three trials using the primary electronic data files and redefined outcome events where necessary to achieve comparability.

On re-analysis, there were no statistically significant differences between the trials in the risks of any of the main outcomes in either of the treatment groups or in the effects of surgery. Surgery increased the five-year risk of ipsilateral ischaemic stroke in patients with less than 30% stenosis (N = 1746, absolute risk reduction (ARR) -2.2%, P = 0.05), had no significant effect in patients with 30% to 49% stenosis (N = 1429, ARR 3.2%, P = 0.6), was of marginal benefit in patients with 50% to 69% stenosis (N = 1549, ARR 4.6%, P = 0.04), and was highly beneficial in patients with 70% to 99% stenosis without near-occlusion (N = 1095, ARR 16.0%, P < 0.001). However, there was no evidence of benefit (N = 262, ARR -1.7%, P = 0.9) in patients with near-occlusions.

Benefit from surgery was greatest in men, patients aged 75 years or over, and patients randomised within two weeks after their last ischaemic event and fell rapidly with increasing delay.

Authors' conclusions

Endarterectomy is of some benefit for 50% to 69% symptomatic stenosis and highly beneficial for 70% to 99% stenosis without near-occlusion. Benefit in patients with carotid near-occlusion is marginal in the short-term and uncertain in the long-term. These results are generalisable only to surgically-fit patients operated on by surgeons with low complication rates (less than 7% risk of stroke and death). Benefit from endarterectomy depends not only on the degree of carotid stenosis, but also on several other factors, including the delay to surgery after the presenting event.

Résumé scientifique

Endartériectomie carotidienne pour la sténose carotidienne symptomatique

Contexte

Un rétrécissement grave (sténose) de l'artère carotide est une cause importante d'AVC. Un traitement chirurgical (endartériectomie carotidienne) pourrait réduire le risque d'AVC mais comporte également un risque de complications opératoires.

Objectifs

Déterminer le rapport entre les bénéfices et les risques de l'endartériectomie et des meilleurs soins médicaux par rapport aux meilleurs soins médicaux seuls chez des patients souffrant de sténose carotidienne symptomatique (c'est-à-dire accident ischémique transitoire (AIT) ou AVC non incapacitant).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre d'essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (juillet 2010), MEDLINE (de 1966 à mars 2010), EMBASE (de 1990 à mars 2010) et trois autres bases de données ; nous avons également mené une recherche manuelle dans des revues pertinentes et examiné les références bibliographiques.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés.

Recueil et analyse des données

La sélection des études et l'extraction des données ont été effectuées par deux auteurs de la revue de manière indépendante.

Résultats principaux

Nous avons inclus trois essais. Attendu que les essais présentaient des différences au niveau des méthodes de mesure de la sténose carotidienne et de la définition de l'AVC, nous avons réalisé une analyse combinée des données individuelles de 6 092 patients (35 000 patients-années de suivi) après avoir réévalué les angiogrammes carotidiens et les résultats issus des trois essais, en utilisant des fichiers de données électroniques primaires, et redéfini les événements cibles lorsque cela était nécessaire pour pouvoir réaliser une comparaison.

La ré-analyse n'a mis en évidence aucune différence significative statistiquement entre les essai en termes de risques des principaux critères de jugement dans aucun des groupes de traitement ou d'effets de l'opération. L'intervention chirurgicale augmentait le risque à cinq ans d'AVC ischémique ipsilatéral chez les patients présentant une sténose de moins de 30 % (N = 1 746, réduction absolue du risque (RAR) -2,2 %, P = 0,05) ; elle n'a pas eu d'effet significatif chez les patients présentant une sténose de 30 % à 49 % (N = 1 429, RAR 3,2 %, P = 0,6) ; elle a entraîné un bénéfice marginal chez les patients présentant uns sténose de 50 % à 69 % (N = 1 549, RAR 4,6 %, P = 0,04) ; et elle s'est avérée extrêmement bénéfique pour les patients présentant une sténose de 70 % à 99 % sans sténose pseudo-occlusive (N = 1 095, RAR 16,0 %, P < 0,001). Cependant, aucun bénéfice n'a été observé (N = 262, RAR -1,7 %, P = 0,9) chez les patients présentant une sténose pseudo-occlusive.

Les patients masculins, âgés de 75 ans ou plus et randomisés dans les deux semaines suivant leur dernier événement ischémique sont ceux qui ont le plus bénéficié de l'opération ; ce bénéfice chutait rapidement à mesure que le délai augmentait.

Conclusions des auteurs

L'endartériectomie est bénéfique pour la sténose symptomatique de 50 % à 69 % et extrêmement bénéfique pour la sténose de 70 % à 99 % sans pseudo-occlusion. Le bénéfice pour les patients présentant une pseudo-occlusion carotidienne est marginal à court terme et incertain à long terme. Ces résultats ne sont généralisables qu'aux patients pouvant être opérés par des chirurgiens avec de faibles taux de complications (moins de 7 % de risque d'AVC et de décès). Le bénéfice susceptible d'être tiré del'endartériectomie ne dépend pas seulement du degré de sténose carotidienne, mais également d'autres facteurs y compris la durée s'écoulant entre l'accident et l'intervention.

Plain language summary

Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis

Strokes cause long-term disability and death. The chances of dying are much higher with subsequent strokes, which often occur within one year of the first attack. Strokes are often associated with blockages and severe narrowing in the internal carotid and other large blood vessels carrying oxygenated blood from the heart to the brain. Surgical removal of the fatty deposits and blood clots from inside the carotid artery wall may reduce the risk of stroke but carries a risk of peri-operative complications including disabling stroke and death. This review identified three randomised controlled trials, which included over 6000 patients who were mostly elderly, predominantly male, had a recent non-disabling stroke or transient ischaemic attack and had confirmed narrowing of the appropriate carotid artery. Many of the participants had heart disease, diabetes and high blood pressure. Increased degree of narrowing, advanced age, male sex and recent transient ischaemic attack or stroke were associated with increasing benefit from surgery. Patients with lesser degrees of narrowing were harmed.

Résumé simplifié

Endartériectomie carotidienne pour la sténose carotidienne symptomatique

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) peuvent entraîner une incapacité à long terme et la mort. Les risques de mourir sont bien plus élevés avec les AVC subséquents qui ont généralement lieu un an après le premier accident. Les AVC sont souvent associés à des blocages et à un rétrécissement grave de la carotide interne et d'autres grands vaisseaux sanguins qui transportent le sang oxygéné du cœur au cerveau. L'élimination chirurgicale de dépôts graisseux et de caillots sanguins présents sur la paroi de l'artère carotide peut réduire le risque d'AVC mais entraîne un risque de complications péri-opératoires y compris d'AVC incapacitant et de décès. Cette revue a identifié trois essais contrôlés randomisés, qui incluaient plus de 6 000 patients, principalement âgés et en majorité des hommes, ayant récemment fait un AVC non incapacitant ou un accident ischémique transitoire (AIT) et chez qui le rétrécissement de l'artère carotide appropriée avait été confirmé. Bon nombre des participants avaient une maladie cardiaque, du diabète et une tension artérielle élevée. Un degré de rétrécissement important, un âge avancé, le sexe masculin et le fait d'avoir été récemment victime d'un AIT ou d'un AVC ont été associés à une augmentation du bénéfice de l'intervention chirurgicale. Chez les patients avec un degré de rétrécissement moindre, le traitement eu un effet délétère.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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