Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Even low levels of substance misuse by people with a severe mental illness can have detrimental effects.

Objectives

To assess the effects of psychosocial interventions for substance reduction in people with a serious mental illness.

Search methods

For this update (2007) we searched the Cochrane Schizophrenia Group Trials Register (May 2006) which is based on regular searches of major databases.

Selection criteria

We included all randomised controlled trials (RCTs) comparing psychosocial interventions for substance misuse with standard care in people with serious mental illness.

Data collection and analysis

We extracted data independently. For dichotomous data we calculated relative risks (RR) and their 95% confidence intervals (CI) on an intention-to-treat basis, based on a random effects model. We calculated numbers needed to treat/harm (NNT/NNH) where data were homogeneous. For continuous data, we calculated weighted mean differences (WMD) again based on a random effects model.

Main results

Evaluation of long-term integrated care included 4 RCTs (total n=735). We found no significant difference on measures of substance use (n=85, 1 RCT, RR 0.89 CI 0.6 to 1.3) or loss to treatment (n=603, 3 RCTs, RR 1.09 CI 0.8 to 1.5). For the non-integrated intensive case management trials (4 RCTs, total n=151) we also found no significant difference for loss (n=134, 3 RCTs, RR 1.35 CI 0.8 to 2.2). Motivational interviewing plus cognitive behavioural therapy (3 RCTs, total n=276) did not reveal any advantage for retaining participants (n=36, 1 RCT, RR lost to treatment 0.50 CI 0.1 to 5.0) or for relapse (n=36, 1 RCT, RR 0.58 CI 0.3 to 1.1), and no benefit for reducing substance use (n=119, 1 RCT, RR 0.19 CI -0.2 to 0.6). Cognitive behavioural therapy alone (4 trials, total n=260) showed fewer participants lost from treatment (n=260, 4 RCTs, p=0.02, RR 0.61 CI 0.4 to 0.9). No benefits were observed on measures of lessening cannabis use (n=47, 1 RCT, RR 1.30 CI 0.8 to 2.2) or on the number of participants using substances (alcohol; n=46, 1 RCT, RR 5.88 CI 0.8 to 44.0, drugs; n=46, 1 RCT, RR 2.02 CI 0.9 to 4.8) and no differences were observed on measures of mental state (n=105, 1 RCT, RR 0.52 CI -0.8 to 1.8). We found no advantage for motivational interviewing alone (5 trials, total n=338) in reducing 'lost to evaluation' (n=338, 5 RCTs, RR 0.96 CI 0.6 to 1.5) compared with treatment as usual, although significantly more participants in the motivational interviewing group reported for their first aftercare appointment (n=93, 1 RCT, RR 0.69 CI 0.5 to 0.9, NNT 4 CI 3 to 12). Some differences were observed in abstaining from alcohol favouring treatment (n=28, 1 RCT, RR 0.36 CI 0.2 to 0.8, NNT 2 CI 2 to 5), but not other substances (n=89, 1 RCT, RR -0.07 CI -0.6 to 0.4) and no differences were observed in mental state (n=30, 1 RCT, WMD -4.20 CI -18.7 to 10.3). Finally, we found no significant differences for skills training in the numbers lost to treatment by 12 months (n=94, 2 RCTs, RR 0.70 CI 0.4 to 1.1).

Authors' conclusions

We included 25 RCTs and found no compelling evidence to support any one psychosocial treatment over another to reduce substance use (or improve mental state) by people with serious mental illnesses. Furthermore, methodological difficulties exist which hinder pooling and interpreting results; high drop out rates, varying fidelity of interventions, varying outcome measures, settings and samples and comparison groups may have received higher levels of treatment than standard care. Further studies are required which address these concerns and improve the evidence in this important area.

摘要

背景

對於合併嚴重精神疾患及物質濫用患者的心理社會介入

嚴重精神病患者即使只有輕微的物質濫用也會導致有害的結果

目標

評估以心理社會介入來降低嚴重精神病患者的物質使用的成效

搜尋策略

在這次的更新(2007)中,我們搜尋了Cocrane Schizophrenia Group Trials Register (至2006年5月),這是一個規律搜尋許多主要資料庫而形成的一個資料庫

選擇標準

我們納入所有比較心理社會介入與標準照顧在降低嚴重精神病患者物質濫用的隨機對照試驗(randomised controlled trials; RCTs)

資料收集與分析

我們獨立地擷取資料。對於二元的資料,我們在隨機效果模式下,以治療意向分析法為基礎來計算相對風險(relative risks; RR)以及95%信賴區間(confidence interals; CI)。對於同質的資料,我們計算要達到治療/傷害效果所需的數目(numbers needed to treat/harm; NNT/NNH)。對於連續性變項,我們再度以隨機效果模式計算加權平均差(weighted mean differences; WMD)

主要結論

找到4個評估長期整合性照護的隨機對照試驗(總共735位病人)。我們發現在使用物質(n = 85, 1 RCT, RR 0.89 CI 0.6 to 1.3)或治療的流失率(n = 603, 3 RCTs, RR 1.09 CI 0.8 to 1.5)並沒有顯著的差異。對於非整合性的密集個案管理的試驗(4 RCTs,總共151位病人),我們也發現在流失率上並沒有顯著差異(n = 134, 3 RCTs, RR 1.35 CI 0.8 to 2.2)。動機式晤談加上認知行為治療(3 RCTs,總共276位病人)在留住病人(n = 36, 1 RCT, RR 退出治療 0.50 CI 0.1 to 5.0)或降低復發(n = 36, 1 RCT, RR 0.58 CI 0.3 to 1.1)上,並沒有顯現出任何的優勢,在降低物質使用上也沒有益處(n = 119, 1 RCT, RR 0.19 CI −0.2 to 0.6)。單獨使用認知行為治療(4 RCTs,總共260位病人)有較少的病人從治療中流失(n = 260, 4 RCTs, p = 0.02, RR 0.61 CI 0.4 to 0.9)。在減少大麻的使用(n = 47, 1 RCT, RR 1.30 CI 0.8 to 2.2)或物質使用的人數(酒精; n = 46, 1 RCT, RR 5.88 CI 0.8 to 44.0,藥物; n = 46, 1 RCT, RR 2.02 CI 0.9 to 4.8)上則沒有益處,在心智狀態的評估上也沒有差異(n = 105, 1 RCT, RR 0.52 CI −0.8 to 1.8)。我們發現單獨使用動機式晤談(5個嘗試,共338位病人)來降低“評估的流失率”並沒有比一般的治療方式有優勢(n = 338, 5 RCTs, RR 0.96 CI 0.6 to 1.5),雖然有較多參與動機式晤談團體的成員表示這是他們第一次來參加(n = 93, 1 RCT, RR 0.69 CI 0.5 to 0.9, NNT 4 CI 3 to 12)。治療在戒酒的成功率上有觀察到一些差異(n = 28, 1 RCT, RR 0.36 CI 0.2 to 0.8, NNT 2 CI 2 to 5),然而在其他的物質(n = 89, 1 RCT, RR −0.07 CI −0.6 to 0.4)以及心智狀態上(n = 30, 1 RCT, WMD −4.20 CI −18.7 to 10.3)並沒有差異。最後,我們發現不同的技巧訓練在治療12個月後的流失率並沒有顯著差異(n = 94, 2 RCTs, RR 0.70 CI 0.4 to 1.1)

作者結論

我們納入25篇隨機對照試驗,發現在降低嚴重精神病患者的使用物質(或改善心智狀態)上,並沒有顯著的證據支持任何一種心理社會介入治療比另一種更好。此外,方法學上的困難阻礙了對於研究結果的合併及解釋,包括:大量的退出率、對於治療的遵從程度不同、不同的成效評估方法、不同的機構設置與樣本、比較的組別可能比標準照護組要獲得更高程度的治療等。將來的研究需要處理這些議題,以增進這個重要領域的證據

翻譯人

本摘要由彰化基督教醫院陳美雀翻譯

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌

總結

超過一半的嚴重精神病患者使用危險劑量的非法藥物或酒精。不當使用物質與較高比率的治療順從性不佳、復發、自殺、入監、肝炎、愛滋病、無家可歸以及攻擊皆有關聯。因此找出最有效的心理社會(非藥物)介入處置來降低這群人的使用物質是格外重要的。到目前為止,評估認知行為治療、動機式晤談、十二步驟復原、技巧訓練與心理教育的成效的試驗顯示出不一致的結果。這篇回顧是以25個隨機對照試驗為基礎(總共2,478位病人),去評估心理社會介入處置的效果,提供一種治療與沒有治療,或者是整合性治療與非整合性治療,在降低嚴重精神病患者之物質使用的比較。我們並沒有發現有力的證據來支持任何一種心理社會介入處置比一般的治療要更好。不同的試驗在結果(特別是使用物質)評估、樣本特性(基準期的改變動機高低,精神疾病的種類,使用物質的種類)、機構設置(社區或醫院)、對於治療指導方針與標準照護的遵守程度等的不同,皆使得合併結果上有困難。將來需要更多有品質的試驗,例如遵從適當的隨機分派方法、使用臨床上有價值、有信度與效度的評估量表,以及正確地呈現資料,包括治療的保留率、復發率、住院率與戒除的比率,特別是資料有偏態時。將來的試驗對於治療計畫有高度的遵從性,依照治療的指導方針來進行處遇也是很關鍵將來達到這種品質的試驗,將可對各種社會心理社會介入處置對於降低這群具挑戰性的族群的使用物質的效果,進行更徹底詳盡的評估

Résumé

Interventions psychosociales chez les patients présentant à la fois un trouble mental sévère et un abus de substances

Contexte

Chez les patients atteints de troubles mentaux sévères, un abus de substances, même léger, peut entraîner des effets dommageables.

Objectifs

Évaluer les effets des interventions psychosociales visant à réduire la consommation de substances chez les patients atteints de troubles mentaux graves.

Stratégie de recherche documentaire

Pour cette mise à jour (2007), nous avons consulté le registre des essais du groupe Cochrane sur la schizophrénie (mai 2006), issu de recherches régulières dans les principales bases de données.

Critères de sélection

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant des interventions psychosociales ciblant l'abus de substances à des soins standard chez des patients atteints de troubles mentaux graves.

Recueil et analyse des données

Les données ont été extraites de manière indépendante. Pour les données dichotomiques, nous avons calculé les risques relatifs (RR) et leurs intervalles de confiance (IC) à 95 % sur la base de l'intention de traiter à l'aide d'un modèle à effets aléatoires. Lorsque les données étaient homogènes, nous avons calculé le nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice/effet nuisible du traitement (NST/NNN). Pour les données continues, nous avons calculé les différences moyennes pondérées (DMP), également sur la base d'un modèle à effets aléatoires.

Résultats Principaux

4 ECR évaluaient des soins intégrés à long terme (n total = 735). Aucune différence significative n'était observée concernant les mesures de la consommation de substances (n = 85, 1 ECR, RR de 0,89, IC entre 0,6 et 1,3) ou de sortie d'étude (n = 603, 3 ECR, RR de 1,09, IC entre 0,8 et 1,5). Pour les essais portant sur une gestion de cas non intégrée intensive (4 ECR, n total = 151), aucune différence significative n'était observée en termes de sortie d'étude (n = 134, 3 ECR, RR de 1,35, IC entre 0,8 et 2,2). La technique d'entrevue motivationnelle + thérapie cognitivo-comportementale (3 ECR, n total = 276) ne présentaient aucun avantage en termes de rétention des participants (n = 36, 1 ECR, RR de sortie d'étude de 0,50, IC entre 0,1 et 5,0) ou de rechutes (n = 36, 1 ECR, RR de 0,58, IC entre 0,3 et 1,1), et aucun bénéfice en termes de réduction de la consommation de substances (n = 119, 1 ECR, RR de 0,19, IC entre -0,2 et 0,6). La thérapie cognitivo-comportementale seule (4 essais, n total = 260) était associée à une sortie d'étude inférieure (n = 260, 4 ECR, p = 0,02, RR de 0,61, IC entre 0,4 et 0,9). Aucun bénéfice n'était observé concernant les mesures de la réduction de la consommation de cannabis (n = 47, 1 ECR, RR de 1,30, IC entre 0,8 et 2,2) ou le nombre de participants consommant des substances (alcool ; n = 46, 1 ECR, RR de 5,88, IC entre 0,8 et 44,0, drogues ; n = 46, 1 ECR, RR de 2,02, IC entre 0,9 et 4,8) et aucune différence n'était observée concernant les mesures de l'état mental (n = 105, 1 ECR, RR de 0,52, IC entre -0,8 et 1,8). Nous n'avons identifié aucun avantage de la technique d'entrevue motivationnelle seule (5 essais, n total = 338) pour réduire la perte à l'évaluation (n = 338, 5 ECR, RR de 0,96, IC entre 0,6 et 1,5) par rapport au traitement habituel, mais un nombre significativement supérieur de participants du groupe de la technique d'entrevue motivationnelle se présentaient à leur premier rendez-vous de suivi (n = 93, 1 ECR, RR de 0,69, IC entre 0,5 et 0,9, NST de 4, IC entre 3 et 12). Certaines différences (favorables au traitement) étaient observées concernant l'abstinence d'alcool (n = 28, 1 ECR, RR de 0,36, IC entre 0,2 et 0,8, NST de 2, IC entre 2 et 5), mais pas des autres substances (n = 89, 1 ECR, RR de -0,07, IC entre -0,6 et 0,4), et aucune différence n'était observée concernant l'état mental (n = 30, 1 ECR, DMP de -4,20, IC entre -18,7 et 10,3). Enfin, nous n'avons identifié aucune différence significative pour la formation comportementale en termes de nombre de patients perdus de vue dans les 12 mois (n = 94, 2 ECR, RR de 0,70, IC entre 0,4 et 1,1).

Conclusions des auteurs

Nous avons inclus 25 ECR et n'avons identifié aucune preuve solide permettant de recommander un traitement psychosocial par rapport à un autre pour réduire la consommation de substances (ou améliorer l'état mental) chez les patients atteints de troubles mentaux graves. En outre, certaines difficultés méthodologiques limitent le regroupement et l'interprétation des résultats ; les taux élevés de sortie d'étude, la fiabilité variable des interventions, les différentes mesures de résultats, environnements et échantillons utilisés, et le fait que les groupes témoins pourraient avoir reçu un niveau de traitement supérieur aux soins standard. D'autres études sont nécessaires afin de surmonter ces problèmes et d'améliorer la qualité des preuves dans ce domaine important.

Plain language summary

Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse

Dual diagnosis is the name often given to people who have a severe mental health problem and a drug and/or alcohol problem as well. While the number of people with these problems varies, in some urban areas it can be over 50% of all those with mental health difficulties. Although individuals may feel they are self-medicating when using these substances, drugs and alcohol can have a detrimental effect on the symptoms of their illness, the way their medication works and their interaction with the wider world. They can also make people more vulnerable to suicide, hepatitis, HIV and homelessness, and can cause them to be aggressive or to do something that moves them into the criminal justice system.

People who have a substance abuse problem but no mental health problem can be helped by a variety of interventions that look at their motivation for change (motivational interviewing - MI), how to adapt their behaviour by improving coping strategies (cognitive behavioural therapy - CBT), a supportive approach similar to the one used by Alcoholics Anonymous and skills training. These are all examples of psychosocial interventions. However, using these interventions on people with mental health problems is more complex, because it is unclear whether the intervention for the substance abuse should be offered with that for the mental health problem and whether the same team should be responsible for both (integrated intervention).

This review attempts to assess all trials using psychosocial interventions compared to care as usual where they are used to help those who have a substance abuse problem and a severe mental illness. Twenty-five studies were identified containing a total of 2478 people. They were all in the United States, Australia or the United Kingdom. Two were based in a hospital, 19 in the community, two in hospital and the community and two in the community and in jail. They used different psychosocial interventions, with four trials using integrated models of care, four using non-integrated, three combining MI and CBT, four using CBT, five using MI and two using skills training. Trials lasted from three months to three years. No trial showed any definitive difference between the psychosocial intervention and the usual treatment, although the difference in the study designs made it difficult to compare one trial to another. There are also problems caused by high dropout rates, differences in the outcome measures and dependability in the way psychological interventions were used. To allow more thorough assessment of whether psychosocial interventions work for people with substance abuse problems and severe mental illnesses, more quality trials are needed which address these problems.

(Plain language summary prepared for this review by Janey Antoniou of RETHINK, UK www.rethink.org)

Résumé simplifié

Interventions psychosociales chez les patients présentant à la fois un trouble mental sévère et un abus de substances

Interventions psychosociales chez les patients présentant à la fois un trouble mental sévère et un abus de substances

Double diagnostic est une expression souvent utilisée pour désigner les patients présentant à la fois un problème de santé mentale sévère et un problème de consommation de drogues/alcool. Le nombre de personnes affectées varie mais peut dépasser 50 % des patients atteints de problèmes de santé mentale dans certaines zones urbaines. Bien que les patients puissent avoir l'impression de recourir à l'automédication lorsqu'ils utilisent ces substances, les drogues et l'alcool peuvent avoir un effet dommageable sur les symptômes de leur maladie, l'efficacité de leurs médicaments et leur interaction avec le monde extérieur.Ces substances peuvent également rendre les patients plus vulnérables au suicide, à l'hépatite, au VIH et à la clochardisation et peuvent les rendre agressifs ou les pousser à commettre des actes relevant de la justice pénale.

Les sujets présentant des problèmes d'abus de substances mais pas de problèmes de santé mentale peuvent être pris en charge au moyen de diverses interventions ciblant leur désir de changement (technique d'entrevue motivationnelle - TEM), la modification de leur comportement en améliorant leurs stratégies d'adaptation (thérapie cognitivo-comportementale - TCC), une approche de soutien similaire à celle utilisée par Alcooliques Anonymes et une formation comportementale. Tous les exemples mentionnés sont des interventions psychosociales. Néanmoins, l'utilisation de ces interventions chez des patients atteints de problèmes de santé mentale est plus complexe car l'on ignore si l'intervention ciblant l'abus de substances devrait être proposée en même temps que celle ciblant les problèmes de santé mentale, et si les deux traitements devraient être pris en charge par la même équipe (intervention intégrée).

L'objectif de cette revue est d'évaluer tous les essais utilisant des interventions psychosociales par rapport à des soins habituels pour aider les patients présentant des problèmes d'abus de substances et des troubles mentaux sévères. Vingt-cinq études portant sur un total de 2 478 patients ont été identifiées. Toutes avaient été menées aux États-Unis, en Australie ou au Royaume-Uni. Deux étaient menées en milieu hospitalier, 19 en milieu communautaire, deux en milieux hospitalier et communautaire, et deux en milieux communautaire et carcéral. Elles utilisaient différentes interventions psychosociales : quatre essais utilisaient des modèles de soins intégrés, quatre des modèles non intégrés, trois combinaient une TEM et une TCC, quatre utilisaient une TCC, cinq utilisaient une TEM et deux avaient recours à une formation comportementale.La durée des essais était comprise entre trois mois et trois ans. Aucun essai ne rapportait de différence notable entre l'intervention psychosociale et le traitement habituel, mais les différents plans d'étude utilisés rendaient les comparaisons difficiles. Des taux élevés de sortie d’étude, des différences en termes de mesures de résultats utilisées et des problèmes de fiabilité concernant l'utilisation des interventions psychologiques étaient également observés. D'autres essais de qualité sont nécessaires afin d'aborder ces problèmes et de permettre une évaluation plus exhaustive de l'efficacité des interventions psychosociales chez les patients présentant des problèmes d'abus de substances et des troubles mentaux sévères.

(Résumé simplifié préparé pour cette revue par Janey Antoniou de RETHINK, UK www.rethink.org).

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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