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Intravenous immunoglobulin for treating sepsis, severe sepsis and septic shock

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Marissa M Alejandria,

    Corresponding author
    1. Department of Medicine, Philippine General Hospital, University of the Philippines, Department of Clinical Epidemiology and Section of Infectious Diseases, Manila, Philippines
    • Marissa M Alejandria, Department of Clinical Epidemiology and Section of Infectious Diseases, Department of Medicine, Philippine General Hospital, University of the Philippines, Manila, 1000, Philippines. issa.alejandria@gmail.com.

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  • Mary Ann D Lansang,

    1. Department of Medicine, Philippine General Hospital, University of the Philippines, Department of Clinical Epidemiology and Section of Infectious Diseases, Manila, Philippines
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  • Leonila F Dans,

    1. Philippine General Hospital, University of the Philippines, Departments of Pediatrics and Clinical Epidemiology, Manila, National Capital Region, Philippines
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  • Jacinto Blas Mantaring III

    1. University of the Philippines, Section of Neonatal-Perinatal Medicine, Manila, Philippines
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Abstract

Background

Mortality from sepsis and septic shock remains high. Results of trials on intravenous immunoglobulins (IVIG) as adjunctive therapy for sepsis have been conflicting. This is an update of a Cochrane review (2002).

Objectives

To estimate the effects of IVIG on mortality and duration of hospitalization in patients with sepsis or septic shock.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library 2008, Issue 4), MEDLINE (1966 to October 2008), and EMBASE (1988 to October 2008). We contacted investigators in the field for unpublished data.

Selection criteria

We included randomized controlled trials comparing IVIG (monoclonal or polyclonal) with placebo or no intervention in patients with bacterial sepsis or septic shock.

Data collection and analysis

Two reviewers independently assessed the studies for inclusion, methodologic quality and data abstraction. We conducted pre-specified subgroup analyses by type of immunoglobulin preparation.

Main results

Forty-two of 84 potentially eligible studies met our inclusion criteria. Pooled analysis of polyclonal and monoclonal IVIG was not done due to clinical heterogeneity. Subgroup analysis of 10 polyclonal IVIG trials in adults (n = 1430) and seven trials on IgM-enriched polyclonal IVIG (n = 528) showed significant reductions in mortality compared to placebo or no intervention (RR 0.81; 95% CI 0.70 to 0.93 and RR 0.66; 95% CI 0.51 to 0.85, respectively). Subgroup analysis of polyclonal IVIG in neonates showed no significant reduction in mortality for standard (RR 0.90; 95% CI 0.46 to 1.76; 4 trials, n = 174) and IgM-enriched polyclonal IVIG (RR 0.57; 95% CI 0.31 to 1.04; 3 trials, n = 164). Sensitivity analysis of trials with low risk of bias showed no reduction in mortality with polyclonal IVIG in adults (RR 0.97; 95% CI 0.81 to 1.15; 5 trials, n = 945) and neonates (RR 0.41; 95% CI 0.16 to 1.08; 3 trials, n = 128). Mortality was not reduced among patients (8 trials, n = 4671) who received anti-endotoxin antibodies (RR 0.99; 95% CI 0.91 to1.06) while anti-cytokines (9 trials, n = 7893) demonstrated a marginal reduction in mortality (RR 0.92; 95% CI 0.86 to 0.97).

Authors' conclusions

Polyclonal IVIG reduced mortality among adults with sepsis but this benefit was not seen in trials with low risk of bias. Among neonates, no reduction in mortality was seen with polyclonal IVIG. Most of the trials were small and the totality of the evidence is insufficient to support a robust conclusion of benefit. Adjunctive therapy with monoclonal IVIGs remains experimental.

摘要

背景

使用靜脈注射的免疫球蛋白(IVIG)治療敗血症及敗血性休克

嚴重敗血症及敗血症休克所產生的死亡是很常見的,許多學者針對抗體是否能有效降低細菌內毒素所產生的死亡率進行研究。

目標

在菌血症或敗血症休克的病人身上給予靜脈注射免疫球蛋白,評估病患的死亡率、細菌失敗率(bacteriological failure rates)及病人住院天數。

搜尋策略

搜尋Cochrane Infectious Diseases Group截至2002年十月登記的病例;及the Cochrane Controlled Trails Register、2002年的 The Cochrane Library issue 3;MEDLINE 1996年至2002年十月; 還有EMBASE 1980至2002年十月登記的病例。並主動聯繫在這個領域擁有資料尚未發表的研究者。

選擇標準

比較細菌性敗血症或敗血性休克病患接受單株性或多株性靜脈注射免疫球蛋白與安慰劑、或不作任何治療的隨機分配實驗。

資料收集與分析

依照選擇標準, 評估試驗的品質及隨機選取其資料後,分出不同種類免疫球蛋白的子群體所做的分析。

主要結論

55個研究中有27個符合入選條件。分析所有種類的靜脈注射免疫球蛋白研究後顯示死亡率有意義地降低(n = 8,856; RR = 0.91; 95%CI 0.86 – 0.96)。接受多株性靜脈注射免疫球蛋白的病患整體死亡率降低了(n = 492; RR = 0.64; 95% CI 0.51 to0.80)。兩個高品質的多株性靜脈注射免疫球蛋白研究顯示, 整體死亡率RR值為0.3,但是信賴區間是寬的。病患接受單株抗體, 例如 antiendotoxins或 anticytokines的研究發現死亡率沒有降低。一些研究計算出次要結果顯示實驗組跟對照組的結果沒有差異, 除接受多株性靜脈注射免疫球蛋白者有意義地降低了跟敗血症相關的死亡率。

作者結論

多株性靜脈注射免疫球蛋白有意義地降低死亡率,是最佳治療敗血症跟敗血性休克的佐劑。然而,所有臨床實驗規模小且整體的證據強度不足以支持其有益性。使用單株性靜脈注射免疫球蛋白的治療效果仍在實驗階段。

翻譯人

本摘要由慈濟醫院鄭偉君翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

仍未有概要

Résumé

Immunoglobuline intraveineuse pour traiter une sepss, une sepsis grave et un choc septique

Contexte

La mortalité liée à la sepsis et à un choc septique reste élevée. Les résultats des essais sur les immunoglobulines intraveineuses (IGIV) en tant que traitement d'appoint de la sepsis sont contradictoires. Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane (2002).

Objectifs

Estimer les effets de l'IGIV sur la mortalité et la durée d'hospitalisation sur les patients avec une sepsis ou un choc septique.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (The Cochrane Library 2008, numéro 4), MEDLINE (de 1966 à octobre 2008) et EMBASE (de 1988 à octobre 2008). Nous avons contacté les enquêteurs spécialisés dans le domaine pour obtenir les données non publiées.

Critères de sélection

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés comparant l'IGIV (monoclonale ou polyclonale) à un placebo ou à aucune intervention chez les patients avec une sepsis bactérienne ou un choc septique.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont indépendamment évalué les études à inclure, leur qualité méthodologique et l'extraction des données. Nous avons mené des analyses de sous-groupes pré-spécifiés par type de préparation d'immunoglobuline.

Résultats Principaux

Sur 84 études potentiellement éligibles, quarante deux répondaient à nos critères d'inclusion. L'analyse regroupée de l'IGIV polyclonale et monoclonale n'a pas été effectuée en raison de l'hétérogénéité clinique. L'analyse de sous-groupes des 10 essais portant sur l'IGIV polyclonale chez des adultes (n = 1430) et sept essais portant sur l'IGIV polyclonale enrichie en IgM (n = 528) ont montré qu'il y avait des baisses significatives de la mortalité par rapport au placebo ou à l'absence d'intervention (respectivement RR 0,81 ; IC à 95 % 0,70 à 0,93 et RR 0,66 ; IC à 95 % 0,51 à 0,85). L'analyse de sous-groupes de l'IGIV polyclonale chez les nouveau-nés n'a montré aucune baisse significative de la mortalité pour l'IGIV standard (RR 0,90 ; IC à 95 % 0,46 à 1,76 ; 4 essais, n = 174) et l'IGIV polyclonale enrichie en IgM (RR 0,57 ; IC à 95 % 0,31 à 1,04 ; 3 essais, n = 164). L'analyse de sensibilité des essais à faible risque de biais n'a montré aucune baisse de la mortalité avec l'IGIV polyclonale chez les adultes (RR 0,97 ; IC à 95 % 0,81 à 1,15 ; 5 essais, n = 945) et chez les nouveau-nés (RR 0,41 ; IC à 95 % 0,16 à 1,08 ; 3 essais, n = 128). La mortalité a été réduite chez les patients (8 essais, n = 4671) recevant des anticorps anti-endotoxine (RR 0,99 , IC à 95 % 0,91 à 1,06) alors que les anti-cytokines (9 essais, n = 7893) n'ont montré qu'une baisse marginale de la mortalité (RR 0,92 ; IC à 95 % 0,86 à 0,97).

Conclusions des auteurs

L'IGIV polyclonale a diminué la mortalité chez les adultes avec une sepsis mais ce bénéfice n'a pas été observé dans les essais à faible risque de biais. Chez les nouveau-nés, aucune baisse de la mortalité n'a été observée avec l'IGIV polyclonale. La plupart des essais étaient des essais à petite échelle et la totalité des preuves est insuffisante pour soutenir des conclusions solides quant au bénéfice de l'IGIV polyclonale. Le traitement d'appoint avec les IGIV monoclonales reste expérimental.

Plain language summary

Intravenous immunoglobulin for treating patients with severe sepsis and septic shock

Sepsis is the inflammatory response of the body to severe infection, which can be caused by a variety of bacteria. Deaths due to sepsis and septic shock remain high despite giving antibiotics, especially if the performance of people's vital organs such as the lungs, heart and kidney are affected. Several studies have looked into other agents to help the body fight the effects of sepsis. Intravenous immunoglobulin preparations contain antibodies that help the body to neutralize bacterial toxins. There are two types of preparations, polyclonal immunoglobulins contain several antibodies and monoclonal immunoglobulins target a specific antigen. This updated review found 24 trials of polyclonal immunoglobulins, with 17 in adults (1958 participants) and seven in newborn infants (338 participants); 18 trials (a total of 13,413 participants) were of monoclonal antibodies. Both standard and IgM-enriched polyclonal immunoglobulins decreased the number of deaths in adults but not in infants. No reductions in deaths of adults or infants were seen with polyclonal IVIG using high quality trials only. In the monoclonal immunoglobulin trials, anti-endotoxin antibodies showed no benefit while the anti-cytokines showed a very small reduction in deaths among adults with sepsis. The polyclonal immunoglobulin trials were small compared to the trials of monoclonal preparations. The reduction in deaths observed with polyclonal preparations needs to be confirmed in large studies that use high quality methods.

Résumé simplifié

Immunoglobuline intraveineuse pour traiter une sepss, une sepsis grave et un choc septique

Immunoglobuline intraveineuse pour traiter les patients avec une sepsis grave et un choc septique

La sepsis est une réponse inflammatoire de l'organisme à une infection grave, qui peut être due à une multitude de bactéries. Les décès causés par une sepsis et un choc septique restent élevés malgré la prescription d'antibiotiques, en particulier si les performances des organes vitaux des patients comme les poumons, le cœur et les reins sont affectées. Plusieurs études ont étudié d'autres agents pour aider le corps à combattre les effets de la sepsis. Les préparations d'immunoglobuline intraveineuse contiennent des anticorps qui aident l'organisme à neutraliser les toxines bactériennes. Il existe deux types de préparations, les immunoglobulines polyclonales qui contiennent plusieurs anticorps et les immunoglobulines monoclonales qui ciblent un antigène spécifique. Cette revue mise à jour a recensé 24 essais portant sur les immunoglobulines polyclonales, dont 17 sur les adultes (1958 participants) et sept sur les nouveau-nés (338 participants) ; 18 essais (totalisant 13413 participants) portaient sur les anticorps monoclonaux. Les immunoglobulines standard ainsi que les immunoglobulines polyclonales enrichies en IgM ont réduit le nombre de décès chez les adultes mais pas chez les nouveau-nés. Aucune baisse de la mortalité chez les adultes ou les nouveau-nés n'a été constatée avec les IGIV polyclonales dans les essais de haute qualité uniquement. Dans les essais portant sur l'immunoglobuline monoclonale, les anticorps anti-endotoxines n'ont démontré aucun bénéfice alors que les anti-cytokines ont montré une très légère baisse des décès chez les adultes avec une sepsis. Les essais portant sur l'immunoglobuline polyclonale étaient des essais à petite échelle par rapport aux essais sur les préparations monoclonales. La baisse de la mortalité observée avec les préparations polyclonales doit être confirmée par des grandes études qui utilisent des méthodes de bonne qualité.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 24th January, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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