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Intervention Review

Fibrinolytic agents for peripheral arterial occlusion

  1. Iain Robertson1,*,
  2. David O Kessel2,
  3. David C Berridge3

Editorial Group: Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group

Published Online: 17 MAR 2010

Assessed as up-to-date: 20 DEC 2009

DOI: 10.1002/14651858.CD001099.pub2


How to Cite

Robertson I, Kessel DO, Berridge DC. Fibrinolytic agents for peripheral arterial occlusion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD001099. DOI: 10.1002/14651858.CD001099.pub2.

Author Information

  1. 1

    Gartnavel General Hospital, Department of Radiology, Glasgow, UK

  2. 2

    Leeds Teaching Hospitals Trust, Department of Clinical Radiology, Leeds, West Yorkshire, UK

  3. 3

    Leeds General Infirmary, Leeds Vascular Institute, Leeds, Yorkshire, UK

*Iain Robertson, Department of Radiology, Gartnavel General Hospital, 1053 Great Western Road, Glasgow, G12 0XN, UK. Iain.Robertson@NorthGlasgow.Scot.NHS.UK.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 17 MAR 2010

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Abstract

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Background

Peripheral arterial thrombolysis is used in the management of peripheral arterial ischaemia. Streptokinase was originally used but safety concerns led to a search for other agents. Urokinase and recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) have increasingly become established as first line agents for peripheral arterial thrombolysis. Potential advantages of these agents include improved safety, greater efficacy and a more rapid response. Recently drugs such as pro-urokinase, recombinant staphylokinase and alfimperase have been introduced.

Objectives

To determine which fibrinolytic agents are most effective in peripheral arterial ischaemia.

Search methods

The Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group searched their Specialised Register (last searched October 2009) and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library (last searched 2009, Issue 4) for randomised controlled trials (RCTs) comparing fibrinolytic agents to treat peripheral arterial ischaemia.

Selection criteria

RCTs comparing fibrinolytic agents to treat peripheral arterial occlusion.

Data collection and analysis

Data were analysed for the outcomes vessel patency, time to lysis, limb salvage, amputation, death, complications including major haemorrhage, stroke, and distal embolization.

Main results

Five RCTs involving a total of 687 patients with a range of clinical indications were included. In one three-pronged study, vessel patency was greater with intra-arterial recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) than with intra-arterial streptokinase (P < 0.04) or intravenous rt-PA (P < 0.01). In patients with peripheral arterial occlusion there was no statistically significant difference in limb salvage at 30 days with either urokinase or rt-PA, though this may reflect the small numbers in the studies. Incidences of haemorrhagic complications varied with fibrinolytic regime but there was no statistically significant difference between intra-arterial urokinase and intra-arterial rt-PA. In the three-pronged study intravenous rt-PA and intra-arterial streptokinase were associated with a significantly higher risk of haemorrhagic complications than with intra-arterial rt-PA (P < 0.05).

Authors' conclusions

There is some evidence to suggest that intra-arterial rt-PA is more effective than intra-arterial streptokinase or intravenous rt-PA in improving vessel patency in people with peripheral arterial occlusion. There was no evidence that rt-PA was more effective than urokinase for patients with peripheral arterial occlusion and some evidence that initial lysis may be more rapid with rt-PA, depending on the regime. Incidences of haemorrhagic complications were not statistically significantly greater with rt-PA than with other regimes. However, all of the findings come from small studies and a general paucity of results means that it is not possible to draw clear conclusions.

 

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Drugs to break down blood clots for people with sudden onset peripheral arterial occlusion

Acute reduction in blood flow to a limb can be caused by a blood clot blocking an artery or a vascular graft. If not treated promptly this condition, known as peripheral arterial occlusion, can result in amputation or be life threatening. Infusion of clot-busting drugs can restore blood flow by dissolving the clot (thrombolysis). This review found some evidence from five randomized controlled trials, involving a total of 687 patients that suggested local infusion of a drug into the affected artery is more effective than infusion into a vein, and is also associated with a lower risk of unwanted bleeding. No particular drug was more effective in preventing limb loss or death than another. The drugs investigated were streptokinase, urokinase, recombinant tissue plasminogen activator and pro-urokinase. More research is needed to confirm these findings. All of the findings of this review came from small studies that involved people with peripheral arterial ischaemia of differing severity.

 

Résumé

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Agents fibrinolytiques contre l'occlusion artérielle périphérique

Contexte

La thrombolyse artérielle périphérique est utilisée dans la prise en charge de l'ischémie artérielle périphérique. La streptokinase était utilisée à l'origine, mais des préoccupations de sécurité ont conduit à rechercher d'autres agents. L'urokinase et l'activateur tissulaire recombinant du plasminogène (rt-PA) se sont de plus en plus établis comme agents de première intention pour la thrombolyse artérielle périphérique. Les avantages potentiels de ces agents comprennent une meilleure sécurité, une plus grande efficacité et une réaction plus rapide. Récemment, des médicaments, tels que la pro-urokinase, la staphylokinase recombinante et l'alfimpérase, ont été introduits.

Objectifs

Déterminer quels agents fibrinolytiques sont les plus efficaces dans l'ischémie artérielle périphérique.

Stratégie de recherche documentaire

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué une recherche dans son propre registre spécialisé (dernière recherche en octobre 2009) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library (dernière recherche en 2009, numéro 4) afin de trouver des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant des agents fibrinolytiques pour traiter l'ischémie artérielle périphérique.

Critères de sélection

Les ECR comparant des agents fibrinolytiques pour traiter l'occlusion artérielle périphérique.

Recueil et analyse des données

Les données ont été analysées concernant les critères de jugement de perméabilité des vaisseaux, de temps jusqu'à la lyse, de sauvetage de jambe, d'amputation, de décès, de complications, notamment d'hémorragie massive, d'AVC et d'embolisation distale.

Résultats Principaux

Cinq ECR portant sur un total de 687 patients présentant diverses indications cliniques ont été inclus. Dans une étude à trois volets, la perméabilité des vaisseaux a été plus grande avec l'activateur tissulaire recombinant intra-artériel (rt-PA) qu'avec la streptokinase intra-artérielle (P < 0,04) ou le rt-PA intraveineux (P < 0,01). Chez les patients atteints d'occlusion artérielle périphérique, on n'a observé aucune différence statistiquement significative de sauvetage de jambe à 30 jours avec soit l'urokinase soit le rt-PA, bien que cela puisse être le résultat du faible nombre d'études. L'incidence des complications hémorragiques variait selon le régime fibrinolytique, mais il n'y a eu aucune différence statistiquement significative entre l'urokinase intra-artérielle et le rt-PA intra-artériel. Dans l'étude à trois volets, le rt-PA intraveineux et la streptokinase intra-artérielle ont été associés à un risque significativement plus élevé de complications hémorragiques que le rt-PA intra-artériel (P < 0,05).

Conclusions des auteurs

Certaines preuves suggèrent que le rt-PA intra-artériel est plus efficace que la streptokinase intra-artérielle ou le rt-PA intraveineux pour améliorer la perméabilité des vaisseaux chez les personnes souffrant d'occlusion artérielle périphérique. Aucune preuve n'a indiqué que le rt-PA était plus efficace que l'urokinase pour les patients souffrant d'occlusion artérielle périphérique et certaines preuves ont établi que la lyse initiale pouvait être plus rapide avec le rt-PA, selon le régime. L'incidence des complications hémorragiques n'a pas connu d'augmentation statistiquement significative avec le rt-PA par rapport aux autres régimes thérapeutiques. Cependant, toutes les découvertes proviennent d'études réalisées à petite échelle et le manque général de résultats ne permet pas de tirer des conclusions claires.

 

Résumé simplifié

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Agents fibrinolytiques contre l'occlusion artérielle périphérique

Médicaments destinés à dissoudre les caillots de sang chez les personnes souffrant d'une occlusion artérielle périphérique soudaine

Une importante réduction de la vascularisation d'un membre peut être provoquée par un caillot de sang bloquant une artère ou un greffon vasculaire. Si elle n'est pas traitée rapidement, cette maladie, appelée occlusion artérielle périphérique, peut entraîner une amputation ou menacer le pronostic vital. La perfusion de médicaments thrombolytiques peut restaurer le débit sanguin en dissolvant le caillot (thrombolyse). Cette revue a découvert des preuves issues de cinq essais contrôlés randomisés, portant sur un total de 687 patients, qui suggéraient qu'une perfusion locale d'un médicament dans l'artère affectée était plus efficace qu'une perfusion dans une veine et était également associée à un moindre risque de saignements indésirables. Aucun médicament particulier n'a été plus efficace qu'un autre pour prévenir la perte d'un membre ou le décès. Les médicaments étudiés étaient la streptokinase, l'urokinase, l'activateur tissulaire recombinant du plasminogène et la pro-urokinase. Des recherches supplémentaires doivent être effectuées pour confirmer ces résultats. Tous les résultats de cette revue sont issus d'études réalisées à petite échelle portant sur des personnes atteintes d'une ischémie artérielle périphérique de gravité diverse.

Notes de traduction

Cette revue est la troisième de trois revues concernant les techniques chirurgicales pour la thrombolyse qui sont toutes couvertes par le protocole générique « Chirurgie pour la thrombolyse », ID unique 031499080512564323.La première revue s'intitule « Chirurgie versus thrombolyse pour le traitement initial d'une ischémie aiguë des membres inférieurs. » La seconde revue s'intitule « Techniques de perfusion pour la thrombolyse artérielle périphérique ».

Traduit par: French Cochrane Centre 6th December, 2012
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

 

摘要

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背景

纖維蛋白分解劑用於週邊動脈阻塞

週邊動脈血栓的溶解被用來治療週邊動脈缺血。最初被使用藥物為鏈球菌激素 (Streptokinase) ,但因安全的考量而開始另尋其他製劑。尿激素 (Urokinase) 和重組組織胞漿素原活化劑 (recombinant tissue plasminogen activator,rtPA) 逐漸變成週邊動脈血栓溶解的第一線用藥。這些製劑可能的好處包括增加安全性、有較好的功效及更快速的產生反應。最近,尿激素原 (prourokinase) 、葡萄球菌激素雅 (staphylokinase) 和alfimperase這些藥物已經被介紹。

目標

週邊動脈血栓的溶解被用來治療週邊動脈缺血。最初被使用藥物為鏈球菌激素 (Streptokinase) ,但因安全的考量而開始另尋其他製劑。尿激素 (Urokinase) 和重組組織胞漿素原活化劑 (recombinant tissue plasminogen activator,rtPA) 逐漸變成週邊動脈血栓溶解的第一線用藥。這些製劑可能的好處包括增加安全性、有較好的功效及更快速的產生反應。最近,尿激素原 (prourokinase) 、葡萄球菌激素雅 (staphylokinase) 和alfimperase這些藥物已經被介紹。

搜尋策略

The Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group搜尋他們特別登錄的資料 (最後搜尋時間2009年10月) 以及在The Cochrane Library (最後搜尋為2009, Issue 4) 中the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 的隨機對照試驗 (randomised controlled trials; RCTs) ,以比較纖維蛋白分解劑治療週邊動脈缺血

選擇標準

隨機對照試驗, 比較纖維蛋白分解劑治療週邊動脈阻塞.

資料收集與分析

數據的分析根據血管的暢通度、血栓分解的速率、四肢的挽救、發生截肢、死亡及其他併發症,包括大量出血、中風和末梢栓塞的情形

主要結論

5個隨機對照試驗中,包含了687位具有相關臨床診斷的病人。三分之一的試驗中顯示血管暢通度的結果是動脈給予重組組織胞漿素原活化劑大於動脈注射鏈球菌激素 (P <0.04) 或靜脈給予重組組織胞漿素原活化劑 (P <0.01) 。在週邊動脈阻塞的病人中,使用尿激素和重組組織胞漿素原活化劑,30天後病人四肢挽救情形並無統計學上明顯的差異;然而這可能是研究試驗的樣本數太小之故。出血併發症的發生因纖維蛋白分解劑治療方式的不同而有所差異,但動脈給予尿激素和動脈給予重組組織胞漿素原活化劑在統計學上並無明顯的差異。在3個時間較長的試驗中使用動脈給予重組組織胞漿素原活化劑及動脈給予鏈球菌激素,結果顯示使用動脈給予重組組織胞漿素原活化劑明顯有較高出血併發症的危險性 (P <0.05) 。

作者結論

有些證據指出動脈給予重組組織胞漿素原活化劑比動脈給予鏈球菌激?或者靜脈給予重組組織胞漿素原活化劑更能有效地改善週邊動脈阻塞病人的血管暢通度。沒有證據顯示週邊動脈阻塞病人使用重組組織胞漿素原活化劑比使用尿激素更有效以及有些證據顯示,重組組織胞漿素原活化劑,可能會產生較快的始初溶解反應,要視治療的方法。使用重組組織胞漿素原活化劑所發生的出血併發症和其他療程比較,並無統計學上顯著差異。然而,這些研究的發現皆來自小型的試驗,並且一般都缺少結果;這表示不可能下清楚的結論

翻譯人

本摘要由羅東博愛醫院李佩芳翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

藥物用於分解突發性週邊動脈阻塞病人的血塊: 四肢血流急劇的減少可能是因血塊阻塞動脈或血管移植所造成;這種情形即稱為週邊動脈阻塞,如果不妥善處理可能導致截肢或生命危險。給予破壞血塊的藥物能溶解血栓使血流得以恢復。這篇文獻從回顧的5個隨機對照試驗共包含687病人,中發現一些證據顯示局部投藥於受創的動脈比由靜脈投藥更為有效,並且造成出血的危險性較低。沒有特別一種藥物顯示能更有效地預防四肢的損失或死亡。試驗中使用的藥物包括鏈球菌激?、尿激素、重組組織胞漿素原活化劑和尿激?原。因為這份文獻回顧所有的發現皆來自小型的研究試驗,而病人週邊動脈缺血嚴重的程度不一;因此,需要更多的研究來證實這些試驗的發現結果。