Fibrinolytic agents for peripheral arterial occlusion

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Peripheral arterial thrombolysis is used in the management of peripheral arterial ischaemia. Streptokinase was originally used but safety concerns led to a search for other agents. Urokinase and recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) have increasingly become established as first line agents for peripheral arterial thrombolysis. Potential advantages of these agents include improved safety, greater efficacy and a more rapid response. Recently drugs such as pro-urokinase, recombinant staphylokinase and alfimperase have been introduced. This is an update of a review first published in 2010.

Objectives

To determine which fibrinolytic agents are most effective in peripheral arterial ischaemia.

Search methods

For this update the Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Trials Search Co-ordinator (TSC) searched the Specialised Register (last searched March 2013) and CENTRAL (2013, Issue 3) for randomised controlled trials (RCTs) comparing fibrinolytic agents to treat peripheral arterial ischaemia.

Selection criteria

RCTs comparing fibrinolytic agents to treat peripheral arterial occlusion.

Data collection and analysis

Data were analysed for the outcomes vessel patency, time to lysis, limb salvage, amputation, death, complications including major haemorrhage, stroke, and distal embolization.

Main results

Five RCTs involving a total of 687 participants with a range of clinical indications were included. No new studies were included in this update. In one three-pronged study, vessel patency was greater with intra-arterial recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) than with intra-arterial streptokinase (P < 0.04) or intravenous rt-PA (P < 0.01). In participants with peripheral arterial occlusion there was no statistically significant difference in limb salvage at 30 days with either urokinase or rt-PA, though this may reflect the small numbers in the studies. Incidences of haemorrhagic complications varied with fibrinolytic regime but there was no statistically significant difference between intra-arterial urokinase and intra-arterial rt-PA. In the three-pronged study intravenous rt-PA and intra-arterial streptokinase were associated with a significantly higher risk of haemorrhagic complications than with intra-arterial rt-PA (P < 0.05).

Authors' conclusions

There is some evidence to suggest that intra-arterial rt-PA is more effective than intra-arterial streptokinase or intravenous rt-PA in improving vessel patency in people with peripheral arterial occlusion. There was no evidence that rt-PA was more effective than urokinase for patients with peripheral arterial occlusion and some evidence that initial lysis may be more rapid with rt-PA, depending on the regime. Incidences of haemorrhagic complications were not statistically significantly greater with rt-PA than with other regimes. However, all of the findings come from small studies and a general paucity of results means that it is not possible to draw clear conclusions.

Résumé scientifique

Agents fibrinolytiques contre l'occlusion artérielle périphérique

Contexte

La thrombolyse artérielle périphérique est utilisée dans la prise en charge de l'ischémie artérielle périphérique. La streptokinase était utilisée à l'origine, mais des préoccupations de sécurité ont conduit à une recherche d'autres agents. L'urokinase et l'activateur tissulaire recombinant du plasminogène recombinant (rt-PA) se sont de plus en plus établis comme agents de première intention pour la thrombolyse artérielle périphérique. Les avantages potentiels de ces agents comprennent une amélioration de l'innocuité, une plus grande efficacité et une réponse plus rapide. Récemment, des médicaments, tels que la pro-urokinase, la staphylokinase recombinante et l'alfimpérase, ont été introduits. Ceci est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2010.

Objectifs

Déterminer quels sont les agents fibrinolytiques les plus efficaces dans l'ischémie artérielle périphérique.

Stratégie de recherche documentaire

Pour cette mise à jour, le coordinateur de recherche d'essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernière recherche en mars 2013) et CENTRAL (2013, numéro 3) pour les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant des agents fibrinolytiques pour traiter l'ischémie artérielle périphérique.

Critères de sélection

Les ECR comparant des agents fibrinolytiques pour traiter l'occlusion artérielle périphérique.

Recueil et analyse des données

Les données ont été analysées concernant les critères de jugement de perméabilité des vaisseaux, de temps jusqu'à la lyse, de sauvetage du membre, d'amputation, de décès, de complications, notamment d'hémorragie massive, d'AVC et d'embolisation distale.

Résultats principaux

Cinq ECR portant sur un total de 687 participants de diverses indications cliniques ont été inclus. Aucune nouvelle étude n'a été incluse dans cette mise à jour. Dans une étude à trois volets, la perméabilité des vaisseaux a été supérieure avec l'activateur tissulaire du plasminogène recombinant (rt-PA) intra-artériel qu'avec la streptokinase intra-artérielle (P < 0,04) ou le rt-PA intraveineux (P < 0,01). Chez des participants atteints d'occlusion artérielle périphérique il n'y avait aucune différence statistiquement significative en termes de sauvetage de membre à 30 jours que ce soit avec l'urokinase ou avec le rt-PA, bien que cela pourrait refléter le petit nombre de sujets des études. L'incidence des complications hémorragiques variait selon le traitement fibrinolytique, mais il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre l'urokinase intra-artérielle et le rt-PA intra-artériel. Dans l'étude à trois volets, le rt-PA intraveineux et la streptokinase intra-artérielle ont été associés à un risque significativement plus élevé de complications hémorragiques que le rt-PA intra-artériel (P < 0,05).

Conclusions des auteurs

Il existe certaines preuves suggérant que le rt-PA intra-artériel est plus efficace que la streptokinase intra-artérielle ou le rt-PA intraveineux pour améliorer la perméabilité des vaisseaux chez les personnes souffrant d'occlusion artérielle périphérique. Il n'y avait aucune preuve que le rt-PA était plus efficace que l'urokinase pour les patients souffrant d'occlusion artérielle périphérique et certaines preuves que la lyse initiale pouvait être plus rapide avec le rt-PA, dependant du traitement. L'incidence des complications hémorragiques n'était pas statistiquement significativement plus élevée avec le rt-PA par rapport à d'autres traitements. Cependant, tous les résultats proviennent d'études de petite taille et avec, en général un petit nombre de résultats, cela signifie qu'il n'est pas possible de tirer des conclusions claires.

Plain language summary

Drugs to break down blood clots for people with sudden onset peripheral arterial occlusion

Acute reduction in blood flow to a limb can be caused by a blood clot blocking an artery or a vascular graft. If not treated promptly this condition, known as peripheral arterial occlusion, can result in amputation or be life threatening. Infusion of clot-busting drugs can restore blood flow by dissolving the clot (thrombolysis). This review found some evidence from five randomized controlled trials, involving a total of 687 patients that suggested local infusion of a drug into the affected artery is more effective than infusion into a vein, and is also associated with a lower risk of unwanted bleeding. No particular drug was more effective in preventing limb loss or death than another. The drugs investigated were streptokinase, urokinase, recombinant tissue plasminogen activator and pro-urokinase. More research is needed to confirm these findings. All of the findings of this review came from small studies that involved people with peripheral arterial ischaemia of differing severity.

Résumé simplifié

Médicaments destinés à dissoudre les caillots de sang chez les personnes souffrant d'une occlusion artérielle périphérique soudaine

La réduction brutale du débit sanguin dans un membre peut être provoquée par un caillot sanguin obstruant une artère ou un greffon vasculaire. Si elle n'est pas traitée rapidement, cet état, appelé occlusion artérielle périphérique, peut entraîner une amputation ou menacer le pronostic vital. La perfusion de médicaments thrombolytiques peut restaurer le débit sanguin en dissolvant le caillot (thrombolyse). Cette revue a identifié certaines preuves issues de cinq essais contrôlés randomisés, portant sur un total de 687 patients, qui suggéraient qu'une perfusion locale d'un médicament dans l'artère touchée est plus efficace qu'une perfusion dans une veine et est également associée à un moindre risque de saignements indésirables. Aucun médicament particulier n'a été plus efficace qu'un autre pour prévenir l'amputation du membre ou le décès. Les médicaments étudiés étaient la streptokinase, l'urokinase, l'activateur tissulaire recombinant du plasminogène et la pro-urokinase. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats. Tous les résultats de cette revue proviennent d'études de petite taille portant sur des personnes atteintes d'une ischémie artérielle périphérique de gravité diverse.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 14th January, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

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