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Laparoscopic drilling by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome

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Authors


Abstract

Background

Surgical ovarian wedge resection was the first established treatment for women with anovulatory polycystic ovary syndrome (PCOS) but was largely abandoned both due to the risk of postsurgical adhesions and the introduction of medical ovulation induction. However, women with PCOS who are treated with medical ovulation induction, with drugs such as gonadotrophins, often have an over-production of follicles which may result in ovarian hyperstimulation syndrome and multiple pregnancies. Moreover, gonadotrophins, though effective, are costly and time-consuming and their use requires intensive monitoring. Surgical therapy with laparoscopic ovarian 'drilling' (LOD) may avoid or reduce the need for medical ovulation induction, or may facilitate its usefulness. The procedure can be done on an outpatient basis with less trauma and fewer postoperative adhesions than with traditional surgical approaches. Many uncontrolled observational studies have claimed that ovarian drilling is followed, at least temporarily, by a high rate of spontaneous ovulation and conception, or that subsequent medical ovulation induction becomes easier.

Objectives

To determine the effectiveness and safety of laparoscopic ovarian drilling compared with ovulation induction for subfertile women with clomiphene-resistant PCOS.

Search methods

We used the search strategy of the Menstrual Disorders and Subfertility Group (MDSG) to search the MDSG Trials Register, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL and PsycINFO. The keywords included polycystic ovary syndrome, laparoscopic ovarian drilling, electrocautery and diathermy. Searches were conducted in September 2011, and a further search of the MDSG Trials Register was made on 14 May 2012.

Selection criteria

We included randomised controlled trials of subfertile women with clomiphene-resistant PCOS who undertook laparoscopic ovarian drilling in order to induce ovulation.

Data collection and analysis

This is an update of a previously updated review. There were nine RCTs in the previous version; an additional 16 trials were added in the current (2012) update. All trials were assessed for quality. The primary outcomes were live birth and multiple pregnancy. The secondary outcomes were rate of miscarriage, ovulation and pregnancy rates, ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS), quality of life and cost.

Main results

Eight trials, including 1034 women, reported on the primary outcome of live birth rate per couple. Live births were reported in 34% of women in the LOD groups and 40% in other medical treatment groups. There were five different comparisons with LOD and there was no evidence of a difference in live births when compared with clomiphene citrate + tamoxifen (OR 0.81; 95% CI 0.42 to 1.53; P = 0.51, 1 trial, n = 150), gonadotrophins (OR 0.97; 95% CI 0.59 to 1.59; P = 0.89, I2 = 0%, 2 trials, n = 318) or aromatase inhibitors (OR 0.84; 95% CI 0.54 to 1.31; P = 0.44, I2 = 0%, 2 trials, n = 407).There was evidence of significantly fewer live births following LOD compared with clomiphene citrate + metformin (OR 0.44; 95% CI 0.24 to 0.82; P = 0.01, I2 = 78%, 2 trials, n = 159); the high heterogeneity in this subgroup could not be explained by population differences or differences in quality of the trials.

Twelve trials reported on multiple pregnancies (n= 1129 women). There were no multiple pregnancies in either group for clomiphene citrate or aromatase inhibitors compared with LOD. The rate of multiple pregnancies was significantly lower in the LOD group compared with trials using gonadotrophins (OR 0.13; 95% CI 0.03 to 0.52; P=0.004, I2 = 0%, 5 trials, n = 166).

Authors' conclusions

There was no evidence of a significant difference in rates of clinical pregnancy, live birth or miscarriage in women with clomiphene-resistant PCOS undergoing LOD compared to other medical treatments. The reduction in multiple pregnancy rates in women undergoing LOD makes this option attractive. However, there are ongoing concerns about the long-term effects of LOD on ovarian function.

Résumé scientifique

Multiperforation laparoscopique par diathermie ou laser pour induire l'ovulation dans le syndrome des ovaires polykystiques anovulatoires

Contexte

La résection cunéiforme chirurgicale des ovaires a été le premier traitement reconnu pour les femmes présentant le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) anovulatoires, mais elle a été largement abandonnée en raison à la fois du risque d'adhérences post-chirurgicales et de l'introduction de l'induction médicale de l'ovulation. Cependant, les femmes atteintes de SOPK qui sont traitées avec une induction médicale de l'ovulation, avec des médicaments comme les gonadotrophines, ont souvent une surproduction de follicules qui peut entraîner un syndrome d'hyperstimulation ovarienne et des grossesses multiples. En outre, les gonadotrophines, bien qu'efficaces, sont coûteuses et demandent du temps et leur utilisation nécessite une surveillance intensive. Le traitement chirurgical avec une "multiperforation" ovarienne par voie laparoscopique (MOL) peut éviter ou réduire la nécessité d'une induction médicale de l'ovulation, ou peut faciliter son utilité. La procédure peut être effectuée sur une base ambulatoire avec moins de traumatisme et moins d'adhérences post-opératoires que dans les approches chirurgicales traditionnelles. Beaucoup d'études observationnelles non contrôlées ont affirmé que la multiperforation ovarienne est suivie, au moins temporairement, d'un taux élevé d'ovulation spontanée et de conception, ou que l'induction médicale ultérieure de l'ovulation s'en trouve facilitée.

Objectifs

Déterminer l'efficacité et l'innocuité de la multiperforation ovarienne par voie laparoscopique par rapport à l'induction de l'ovulation chez les femmes hypofertiles atteintes de SOPK résistant au clomiphène.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons utilisé la stratégie de recherche du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et de la fertilité (MDSG) pour effectuer une recherche dans le registre des essais cliniques du groupe MDSG, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL et PsycINFO. Les mots-clés incluaient notamment : syndrome des ovaires polykystiques, multiperforation ovarienne par voie laparoscopique, cautérisation électrique et diathermie. Des recherches ont été menées en septembre 2011, et une recherche supplémentaire a été réalisée dans le registre des essais du groupe MDSG le 14 mai 2012.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés portant sur des femmes hypofertiles atteintes de SOPK résistant au clomiphène qui avaient subi une multiperforation ovarienne par voie laparoscopique afin d'induire une ovulation.

Recueil et analyse des données

Ceci est une mise à jour d’une revue précédemment mise à jour. Il y avait neuf ECR ​​dans la version précédente ; 16 autres essais ont été ajoutés dans la présente mise à jour (2012). La qualité méthodologique a été évaluée pour chacun des essais. Les principaux critères de jugement étaient une naissance vivante et une grossesse multiple. Les critères de jugement secondaires étaient le taux de fausse couche, les taux d'ovulation et de grossesse, le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO), la qualité de vie et le coût.

Résultats principaux

Huit essais, incluant 1 034 femmes, rendaient compte du principal résultat à savoir le taux de naissance vivante par couple. Des naissances vivantes ont été signalées chez 34 % des femmes dans les groupes de MOL et chez 40 % des femmes dans les autres groupes de traitement médical. Il y avait cinq comparaisons différentes avec la MOL et il n'y avait aucune preuve d'une différence dans le nombre de naissances vivantes par rapport au citrate de clomiphène + tamoxifène (rapport des cotes (OR) 0,81 ; IC à 95 % 0,42 à 1,53 ; P = 0,51, 1 essai, n = 150), aux gonadotrophines (rapport des cotes (OR) 0,97, IC à 95 % 0,59 à 1,59 ; P = 0,89, I2 = 0 %, 2 essais, n = 318), aux inhibiteurs de l'aromatase (rapport des cotes (OR) 0,84, IC 95 % 0,54 à 1,31 ; P = 0,44, I2 = 0 %, 2 essais, n = 407) . Il y avait des preuves d'un nombre significativement moins important de naissances vivantes après une MOL par rapport au citrate de clomiphène + metformine (rapport des cotes (OR) 0,44, IC à 95 % 0,24 à 0,82, P = 0,01, I2 = 78 %, 2 essais, n = 159) ; la grande hétérogénéité dans ce sous-groupe ne pouvait pas s'expliquer par des différences de population ou des différences dans la qualité des essais.

Douze essais avaient rendu compte des grossesses multiples (n = 1 129 femmes). Il n'y avait aucun cas de grossesse multiple ni dans le groupe recevant le citrate de clomiphène ni dans le groupe recevant des inhibiteurs de l'aromatase par rapport à la MOL. Le taux de grossesses multiples était significativement plus faible dans le groupe de la MOL en comparaison avec les essais utilisant des gonadotrophines (rapport des cotes (OR) 0,13, IC à 95 % 0,03 à 0,52, P = 0,004, I2 = 0 %, 5 essais, n = 166).

Conclusions des auteurs

Il n'y avait aucune preuve d'une différence significative dans les taux de grossesse clinique, de naissance vivante ou de fausse couche chez les femmes atteintes de SOPK résistant au clomiphène subissant une MOL comparée aux autres traitements médicaux. La réduction des taux de grossesses multiples chez les femmes subissant une MOL rend cette option attrayante. Cependant, il y existe des interrogations permanentes en ce qui concerne les effets à long terme de la MOL sur la fonction ovarienne.

Plain language summary

Laparoscopic 'drilling' by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome

Ovarian surgery in women with clomiphene-resistant polycystic ovarian syndrome reduces the risk of multiple pregnancy without decreasing the pregnancy rate. Women with polycystic ovary syndrome (PCOS) have trouble ovulating. Some treatment schedules with medical ovulation induction can overstimulate the ovary and cause multiple pregnancy. An alternative is a minor surgical procedure called laparoscopic ovarian drilling, where a long telescope is passed through a small cut in the umbilicus. The ovaries are then surgically treated by drilling, using either heat or laser. This review of trials found that ovarian drilling without or with ovulation induction, if necessary, was as effective as medical ovulation induction alone in inducing ovulation, but the risk of multiple pregnancies was lower in the group of women who had laparoscopic ovarian drilling. Approximately 37% of women will have a live birth and 7% will have a miscarriage with either procedure.

Résumé simplifié

"Multiperforation" laparoscopique par diathermie ou laser pour induire l'ovulation dans le syndrome des ovaires polykystiques anovulatoires

La chirurgie de l'ovaire chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques résistant au clomiphène réduit le risque de grossesses multiples, sans diminuer le taux de grossesse. Les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) présentent des troubles de l'ovulation. Certains schémas thérapeutiques avec induction médicale de l'ovulation peuvent hyperstimuler l'ovaire et provoquer une grossesse multiple. Une alternative réside dans une procédure chirurgicale mineure appelée perforation de l'ovaire par voie laparoscopique, où un long télescope est inséré à travers une petite incision dans l'ombilic. Les ovaires sont ensuite traités chirurgicalement par multiperforation, en utilisant soit la chaleur soit le laser. Cette revue des essais a constaté que la multiperforation de l'ovaire avec ou sans induction de l'ovulation, si nécessaire, était aussi efficace que l'induction médicale de l'ovulation seule en termes d'induction de l'ovulation, mais que le risque de grossesses multiples était plus faible dans le groupe des femmes qui avaient subi une multiperforation de l'ovaire par voie laparoscopique. Environ 37 % des femmes auront une naissance vivante et 7 % auront une fausse couche avec l'une ou l'autre des procédures.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 26th March, 2014
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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