Population-based biomedical sexually transmitted infection control interventions for reducing HIV infection

 

Abstract

Background

The transmission of sexually transmitted infections (STIs) is closely related to the sexual transmission of human immunodeficiency virus (HIV). Similar risk behaviours, such as frequent unprotected intercourse with different partners, place people at high risk of HIV and STIs, and there is clear evidence that many STIs increase the likelihood of HIV transmission. STI control, especially at the population or community level, may have the potential to contribute substantially to HIV prevention.

This is an update of an existing Cochrane review. The review's search methods were updated and its inclusion and exclusion criteria modified so that the focus would be on one well-defined outcome. This review now focuses explicitly on population-based biomedical interventions for STI control, with change in HIV incidence being an outcome necessary for a study's inclusion.

Objectives

To determine the impact of population-based biomedical STI interventions on the incidence of HIV infection.

Search methods

We searched PubMed, EMBASE, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Web of Science/Social Science, PsycINFO, and Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), for the period of 1 January1980 - 16 August 2010. We initially identified 6003 articles and abstracts. After removing 776 duplicates, one author (TH) removed an additional 3268 citations that were clearly irrelevant. Rigorously applying the inclusion criteria, three authors then independently screened the remaining 1959 citations and abstracts. Forty-six articles were chosen for full-text scrutiny by two authors. Ultimately, four studies were included in the review.

We also searched the Aegis database of conference abstracts, which includes the Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), the International AIDS Conference (IAC), and International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (IAS) meetings from their inception dates (1993, 1985 and 2001, respectively) through 2007. We manually searched the web sites of those conferences for more recent abstracts (up to 2010, 2010 and 2009, respectively)  

In addition to searching the clinical trials registry at the US National Institutes of Health, we also used the metaRegister of Controlled Trials.

We checked the reference lists of all studies identified by the above methods.

Selection criteria

Randomised controlled trials involving one or more biomedical interventions in general populations (as opposed to occupationally or behaviourally defined groups, such as sex workers) in which the unit of randomisation was either a community or a treatment facility and in which the primary outcome was incident HIV infection. The term "community" was interpreted to include a group of villages, an arbitrary geographical division, or the catchment population of a group of health facilities.

Data collection and analysis

Three authors (BN, LB, TH) independently applied the inclusion criteria to potential studies, with any disagreements resolved by discussion. Trials were examined for completeness of reporting. Data were abstracted independently using a standardised abstraction form.

Main results

We included four trials. One trial evaluated mass treatment of all individuals in a particular community. The other three trials evaluated various combinations of improved syndromic STI management in clinics, STI counselling, and STI treatment.

In the mass treatment trial in rural southwestern Uganda, after three rounds of treatment of all community members for STIs, the adjusted rate ratio (aRR) of incident HIV infection was 0.97 (95% CI 0.81 - 1.2), indicating no effect of the intervention. The three STI management intervention studies were all conducted in rural parts of Africa. One study, in northern Tanzania, showed that the incidence of HIV infection in the intervention groups (strengthened syndromic management of STIs in primary care clinics) was 1.2% compared with 1.9% in the control groups (aRR = 0.58, 95% CI 0.42 - 0.79), corresponding to a 42% reduction (95% CI 21.0% - 58.0%) in HIV incidence in the intervention group. Another study, conducted in rural southwestern Uganda, showed that the aRR of behavioural intervention and STI management compared to control on HIV incidence was 1.00 (95% CI 0.63 - 1.58). In the third STI management trial, in eastern Zimbabwe, there was no effect of the intervention on HIV incidence (aRR = 1.3, 95% CI 0.92 - 1.8). These are consistent with data from the mass treatment trial showing no intervention effect. Overall, pooling the data of the four studies showed no significant effect of any intervention (rate ratio [RR] = 0.97, 95% CI 0.78 - 1.2).

Combining the mass treatment trial and one of the STI management trials, we find that there is a significant 12.0% reduction in the prevalence of syphilis for those receiving a biomedical STI intervention (RR 0.88, 95% CI 0.80 - 0.96). For gonorrhoea, we find a statistically significant 51.0% reduction in its prevalence in those receiving any of these interventions (RR 0.49, 95% CI 0.31 - 0.77). Finally, for chlamydia, we found no significant difference between any biomedical intervention and control (RR 1.03, 95% CI 0.77 - 1.4).

Authors' conclusions

We failed to confirm the hypothesis that STI control is an effective HIV prevention strategy. Improved STI treatment services were shown in one study to reduce HIV incidence in an environment characterised by an emerging HIV epidemic (low and slowly rising prevalence), where STI treatment services were poor and where STIs were highly prevalent; Incidence was not reduced in two other settings. There is no evidence for substantial benefit from a presumptive treatment intervention for all community members. There are, however, other compelling reasons why STI treatment services should be strengthened, and the available evidence suggests that when an intervention is accepted it can substantially improve quality of services provided.

 

Plain language summary

Population-based interventions for reducing HIV infection

Community- or population-based sexually transmitted infection control does not appear to be an effective HIV prevention strategy in most settings. In the early 1990s, improved STI treatment services were shown to reduce HIV incidence in northern Tanzania, in an environment characterised by an emerging HIV epidemic, where STI treatment services were poor and where STIs were highly prevalent. Subsequent trials, however, failed to confirm these findings and also failed to show a substantial benefit for community-wide presumptive treatment for STIs. This is likely due to the endemic nature of HIV and relatively low incidence of STIs in these populations. There are, however, other good reasons as to why STI treatment services should be strengthened and the available evidence suggests that when an intervention is applied and accepted in a community, it can improve the quality of services provided. The trial in Masaka District, Uganda showed an increase in the use of condoms, a marker for less risky sexual behaviours, although a newer study by Gregson conducted in Zimbabwe suggested no effect. With the last three trials having shown disappointing results with respect to HIV prevention, it is unlikely that further community trials will be conducted, let alone yield different results. Future trials of biomedical interventions that involve individual randomisation, however, may represent an opportunity to reexamine presumptive treatment of STIs. Such trials should also aim to measure a range of factors that include health-seeking behaviour and quality of treatment, as well as HIV, STI and other biological endpoints.

 

Resumen

Antecedentes

Intervenciones biomédicas poblacionales de control de las infecciones de transmisión sexual para la reducción de la infección por VIH

La transmisión de las infecciones de transmisión sexual (ITS) está estrechamente relacionada con la transmisión sexual del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las conductas de riesgo similares como el coito frecuente sin protección con diferentes parejas, colocan a las personas en alto riesgo de presentar VIH e ITS y hay pruebas claras de que muchas ITS aumentan la probabilidad de transmisión del VIH. El control de las ITS, especialmente a nivel poblacional o comunitario, puede contribuir de manera significativa a la prevención de la infección por VIH.

Ésta es una actualización de una revisión Cochrane ya existente. Los métodos de búsqueda de la revisión se actualizaron y sus criterios de inclusión y exclusión se modificaron para centrarse en una medida de resultado bien definida. Esta revisión se centra ahora de forma explícita en las intervenciones biomédicas poblacionales para el control de las ITS, donde el cambio en la incidencia de infección por VIH es una medida de resultado necesaria para la inclusión de un estudio.

Objetivos

Determinar la repercusión de las intervenciones biomédicas poblacionales para las ITS sobre la incidencia de la infección por VIH.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en PubMed, EMBASE, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), Web of Science/Social Science, PsycINFO y en Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), para el periodo del 1 enero — 16 agosto 2010. Inicialmente se identificaron 6 003 artículos y resúmenes. Inicialmente, se identificaron 6 003 artículos y resúmenes. Después de extraer 776 duplicados, un revisor (TH) extrajo otras 3 268 citas que eran irrelevantes. Después de aplicar rigurosamente los criterios de inclusión, tres revisores de forma independiente revisaron las 1 959 citas y resúmenes restantes. Dos revisores seleccionaron 46 artículos para analizarlos en su totalidad. Finalmente, cuatro estudios se incluyeron en la revisión.

También se buscó durante 2007 en la base de datos de resúmenes de congresos Aegis, que incluye las reuniones de la Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), la International AIDS Conference (IAC) y la International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (IAS) a partir de sus fechas de inicio (1993, 1985 y 2001, respectivamente). Se buscó manualmente en los sitios web de dichos congresos para los resúmenes más recientes (hasta 2010, 2010 y 2009, respectivamente)

Además de buscar en el registro de ensayos clínicos de los National Institutes of Health de los EE.UU., también se utilizó el metaRegister of Controlled Trials.

Se verificaron las listas de referencias de todos los estudios identificados por los métodos anteriores.

Criterios de selección

Ensayos controlados con asignación aleatoria que incluyeron una o más intervenciones biomédicas en las poblaciones en general (en contraposición con grupos ocupacional o conductualmente definidos, como los trabajadores sexuales) en los cuales la unidad de asignación al azar fue una comunidad o un establecimiento de tratamiento y en los cuales la medida de resultado primaria fue la incidencia de infección por VIH. El término “comunidad” se interpretó como un grupo de poblados, una división geográfica arbitraria o la población que acudía a un grupo de establecimientos de salud.

Obtención y análisis de los datos

Tres autores (BN, LB, TH) aplicaron de forma independiente los criterios de inclusión a los estudios potenciales y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. Se examinaron los ensayos para la complitud del informe. Los datos se extrajeron de forma independiente en un formulario de extracción estandarizado.

Resultados principales

Se incluyeron cuatro ensayos. Un ensayo evaluó el tratamiento abarcativo de todos los individuos en una comunidad particular. Los otros tres ensayos evaluaron diversas combinaciones de mejoría en el tratamiento sindrómico de las ITS en los consultorios, la orientación sobre las ITS y el tratamiento de las ITS.

En el ensayo de tratamiento masivo en un área rural del sudoeste de Uganda, después de tres rondas de tratamiento de todos los miembros de la comunidad para las ITS, el cociente de tasas ajustado (CTA) de la incidencia de infección por VIH fue 0,97 (IC del 95%: 0,81 a 1,2) que indica ningún efecto de la intervención. Los tres estudios de intervención del tratamiento de las ITS se realizaron en áreas rurales de África. Un estudio realizado en el norte de Tanzania mostró que la incidencia de infección por VIH en los grupos de intervención (tratamiento sindrómico fortalecido de las ITS en los consultorios de atención primaria) fue del 1,2% comparada con el 1,9% en los grupos control (CTA 0,58; IC del 95%: 0,42 a 0,79), lo que corresponde a una reducción del 42% (IC del 95%: 21,0% a 58,0%) en la incidencia de infección por VIH en el grupo de intervención. Otro estudio realizado en un área rural del sudoeste de Uganda mostró que, con respecto a la incidencia de infección por VIH, el CTA de la intervención conductual y el tratamiento de las ITS en comparación con el control fue 1,00 (IC del 95%: 0,63 a 1,58). En el tercer ensayo de tratamiento de las ITS realizado en Zimbabwe oriental no hubo efectos de la intervención sobre la incidencia de infección por VIH (CTA 1,3; IC del 95%: 0,92 a 1,8). Estos datos son consistentes con los del ensayo de tratamiento masivo que no mostró efectos de la intervención. En general, el agrupamiento de los datos de los cuatro estudios no mostró efectos significativos de las intervenciones (cociente de tasas [CT] 0,97; IC del 95%: 0,78 a 1,2).

Al combinar el ensayo de tratamiento masivo y uno de los ensayos de tratamiento de las ITS, se encontró una reducción significativa del 12,0% en la prevalencia de sífilis en los pacientes que recibieron una intervención biomédica para las ITS (CT 0,88; IC del 95%: 0,80 a 0,96). Para la gonorrea se encontró una reducción estadísticamente significativa del 51,0% de su prevalencia en los pacientes que recibieron cualquiera de estas intervenciones (CT 0,49; IC del 95%: 0,31 a 0,77). Finalmente, para la clamidia no se encontraron diferencias significativas entre cualquier intervención biomédica y el control (CT 1,03; IC del 95%: 0,77 a 1,4).

Conclusiones de los autores

No se logró confirmar la hipótesis de que el control de las ITS es una estrategia efectiva de prevención de la infección por VIH. Un estudio mostró una mejoría en los servicios de tratamiento de las ITS para reducir la incidencia de infección por VIH en un ambiente caracterizado por una epidemia emergente del VIH (prevalencia baja y de incremento lento), donde los servicios de tratamiento de las ITS eran deficientes y las ITS eran muy prevalentes; La incidencia no se redujo en otros dos ámbitos. No existen pruebas de un efecto beneficioso significativo de una intervención de tratamiento presuntivo para todos los miembros de la comunidad. Sin embargo, hay otros motivos convincentes por los que se deben fortalecer los servicios de tratamiento de las ITS y las pruebas disponibles indican que cuando se acepta una intervención, ésta puede mejorar significativamente la calidad de los servicios prestados.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

 

摘要

背景

族群規模的介入性處置以減少性傳染病(包括人類免疫缺乏病毒感染)

性傳染病(sexually transmitted infection, STI)在開發中國家相當常見的。世界衛生組織估計在1999年，全球有3億4000萬的新增病例，包括梅毒、淋病、披衣菌及陰道滴蟲疾病。HIV(人類免疫缺乏症候群病毒)感染在開發中國家也常見，聯合國愛滋病計畫組織(UNAIDS)估計在1999年12月時，感染HIV的4億人口中超過95%的人住在開發中國家(UNAIDS 2003)。性傳播感染病與HIV的流行病學是相依的，這是因為類似的行為(最常見的即是在不同性伴侶之間的不安全性行為)會使病患有此2種疾病的高感染風險，亦有充分證據顯示，性傳播感染病會增加HIV傳染的風險。有多個研究證實，潰瘍性與非潰瘍性性傳播感染病都與HIV感染有強烈關聯性(Cameron 1989，Laga 1993)。生物學上也有證據顯示，性傳播感染病的存在會增加HIV向外傳播的機會，而且將性傳播感染病治療後可以減少HIV的傳播(Cohen 1997，Robinson 1997)。因此，性傳播感染病的控制可能具有預防HIV的功用。

目標

評估以族群為主的性傳染病介入性處置對人類免疫缺乏病毒感染率、性傳染病的感染率及治療品質的影響。

搜尋策略

我們搜尋下列電子資料庫以獲得相關的隨機試驗或評論性文獻，包括：(1)在醫學文獻資料庫MEDLINE搜尋在1966～2003年間的文獻，使用關鍵字包插「性傳染病」與「HIV感染」；(2)在最近的考科藍圖書館搜尋Cochrane Database of Systematic Reviews、Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness Cochrane Controlled Trials Register；(3)由考科藍感染症小組(Cochrane Infectious Diseases Group)所維護的臨床試驗專科註冊資料庫；(4)醫藥學文獻資料庫EMBASE。我們搜尋相關參考書目的摘要，且將評論性文獻與原始研究的參考資料都做篩選。最後，我們適當地與收案試驗作者及其他領域專家聯繫。

選擇標準

必須是隨機臨床試驗，其隨機取樣單位是一個社區或一治療機構內的病患。若是以獨立個體做隨機取樣的研究則予以剔除。

資料收集與分析

有2個評論者各自獨立地使用收案條件來找尋符合的研究，可以經討論的方式來解決意見相左處。檢驗研究是否有完整的報告。每個試驗的所採用的方法學品質(包括：隨機分組方式的詳細記錄、盲法、使用治療意向分析法、以及失去追蹤的病患數目)由同樣的2個評論者採用考科藍感染症小組(Cochrane Infectious Diseases Group)的標準指引做回顧。

主要結論

我們總共收案了5個研究。 HIV感染率：一項在烏干達來卡依(Rakai)的研究顯示，在所有社區成員都經過3輪的性傳播感染病治療後，發生HIV感染的率比(rate ratio)為0.97(95%CI為0.81～1.16)，意即這種介入性處置無顯著影響。在坦尚尼亞的姆萬札(Mwanza)的研究顯示，介入性處置組別(在基層照護診所進行「性傳播感染病」的加強症狀治療(strengthened syndromic management))的HIV感染率為1.2%，而對照組則為1.9%(OR比為0.58，95%CI為0.42～0.70)，意即介入性處置可使HIV發生率下降38%(95%CI為15%～55%)。另外一個最新的研究是由Kamali團隊所進行，研究發現，行為介入性處置及「性傳播感染病」治療，相較於對照組，人類免疫缺乏病毒感染率的比值為1.00(0.63～1.58，p值＝0.98)；這個研究結果與來卡依的結果相符，介入性處置並沒有影響。 性傳播感染病的感染率：在姆萬札與來卡依的研究結果均類似，在社區的介入性處置後，淋病、披衣菌、尿道炎或性傳播感染病症狀都沒有顯著的減少。來卡依的研究顯示，介入性處置組與對照組的各疾病盛行率比值(prevalence ratio)如下：梅毒為0.8(95%CI為0.71～0.89)、陰道滴蟲病為0.59(95%CI為0.38～0.91)、細菌性陰道炎為0.87(95%CI為0.74～1.02)。姆萬札的報告顯示，血清診斷梅毒的盛行率在介入性處置社區為5%，而對照組社區為7%(校正後相對風險為0.71，95%CI為0.54～0.93)。Kamali團隊的研究顯示，在淋病及活動性梅毒病例均有顯著的下降：淋病的率比為0.29(0.12～0.71，p＝0.016)、活動性梅毒為0.53(0.33～0.84，p＝0.016)；此外，在介入性處置組別有一個顯著的趨勢是，個案與最後臨時性伴侶(last casual partner)性交時使用保險套的比例提高，其比值為1.27(1.02～1.56，p值＝0.036) 治療品質：在祕魯的利馬(Lima)，介入性處置是在藥局助理進行有關性傳播感染病的症狀治療的訓練，由症狀判別是否源自性傳播感染病，研究顯示，接受過訓練的藥局可以辨識出65%的標準模擬病患(standardised simulated patients, SSPs)，而對照組藥局則有60%，p值＝0.35；大部分情形都可不經過轉介給醫師即給予藥物(介入性處置藥局有83%，對照組藥局有78%，p值＝0.61)；在接受藥物的標準模擬病患當中，只有1.4%從介入性處置藥局獲得所建議的處方組合，從對照組藥局獲得者則為0.7%，p值＝0.57；而獲得任何一個建議用藥的比率則分別為15%與16%；然而，仍有一個結果具顯著意義：標準模擬病患從介入性處置藥局獲得的教育與諮商較多(40% vs 27%，p值＝0.01)；沒有標準模擬病患被給予伴侶卡(partner cards)或是保險套。在南非的拉畢薩(Hlabisa)，介入性處置則是教育基層照護診所的護士性傳染病的症狀治療(「性傳播感染病」的加強症狀治療、提供「性傳播感染病的症狀處理包(STI syndrome packets)」，內含建議藥物、保險套、伴侶卡、病患資訊傳單等)，研究顯示，標準模擬病患較易自接受過訓練的基層照護診所獲得建議用藥(83% vs 12%，p值＜0.005)，且較易被正確的治療，包括獲得正確藥物、伴侶卡、及保險套(88% vs 50%，p值＜0.005)；但仍有許多不具顯著差異者，像是被正確諮商的比例(68% vs 46%，p值＝0.06)、是否經歷到人員的良好態度(84% vs 58%，p值＝0.07)、被私密地諮商(92% vs 86%，p值＝0.04)。4個研究中,沒有一個研究有強烈的證據支持對下列因子造成影響，包括：求醫行為(treatmentseeking behaviour)、服務的利用、或是性行為。

作者結論

藉由控制「性傳染病」是否能作為 HIV的有效預防策略，由隨機對照試驗顯示的證據仍十分有限。在某些特定環境下，改善性傳播感染病的治療服務，有助於減少HIV的發生，像是：一個HIV正興起流行的環境(意指其盛行率低而緩慢上升中)、性傳播感染病治療服務落後而不佳的環境、性傳播感染病盛行率高的環境等。治療所有社區成員，也沒有證據顯示可帶來極大的益處。若將卡馬利研究(Kamali trial)也加入目前的證據裡，仍支持來卡依的「無影響」結果。即使如此，仍有合理理由必須強化「性傳播感染病」的治療服務所，且目前證據顯示，當介入性處置被接受後，它可以大幅地改善服務品質。卡馬利研究顯示增加了保險套的使用(這是一個改善風險行為的指標)。需要更進一步的社區規模隨機對照試驗，檢驗各種替代性的性傳播感染病控制方針，這些研究應著眼於量測更廣的因子，包括求醫行為與治療品質等，同時也不能忽視HIV、性傳播感染病、及其他生物學的研究終點。

翻譯人

本摘要由臺北榮民總醫院鄧仲仁翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

如上.