Intervention Review

Population-based biomedical sexually transmitted infection control interventions for reducing HIV infection

  1. Brian E Ng2,
  2. Lisa M Butler1,*,
  3. Tara Horvath1,
  4. George W Rutherford1

Editorial Group: Cochrane HIV/AIDS Group

Published Online: 16 MAR 2011

Assessed as up-to-date: 14 FEB 2011

DOI: 10.1002/14651858.CD001220.pub3

How to Cite

Ng BE, Butler LM, Horvath T, Rutherford GW. Population-based biomedical sexually transmitted infection control interventions for reducing HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD001220. DOI: 10.1002/14651858.CD001220.pub3.

Author Information

  1. 1

    University of California, San Francisco, Global Health Sciences, San Francisco, California, USA

  2. 2

    The University of British Columbia, School of Population and Public Health, Vancouver, BC, Canada

*Lisa M Butler, Global Health Sciences, University of California, San Francisco, 50 Beale Street, Suite 1200, San Francisco, California, 94105, USA. lbutler@psg.ucsf.edu.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (conclusions changed)
  2. Published Online: 16 MAR 2011

SEARCH

 

Abstract

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Background

The transmission of sexually transmitted infections (STIs) is closely related to the sexual transmission of human immunodeficiency virus (HIV). Similar risk behaviours, such as frequent unprotected intercourse with different partners, place people at high risk of HIV and STIs, and there is clear evidence that many STIs increase the likelihood of HIV transmission. STI control, especially at the population or community level, may have the potential to contribute substantially to HIV prevention.

This is an update of an existing Cochrane review. The review's search methods were updated and its inclusion and exclusion criteria modified so that the focus would be on one well-defined outcome. This review now focuses explicitly on population-based biomedical interventions for STI control, with change in HIV incidence being an outcome necessary for a study's inclusion.

Objectives

To determine the impact of population-based biomedical STI interventions on the incidence of HIV infection.

Search methods

We searched PubMed, EMBASE, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Web of Science/Social Science, PsycINFO, and Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), for the period of 1 January1980 - 16 August 2010. We initially identified 6003 articles and abstracts. After removing 776 duplicates, one author (TH) removed an additional 3268 citations that were clearly irrelevant. Rigorously applying the inclusion criteria, three authors then independently screened the remaining 1959 citations and abstracts. Forty-six articles were chosen for full-text scrutiny by two authors. Ultimately, four studies were included in the review.

We also searched the Aegis database of conference abstracts, which includes the Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), the International AIDS Conference (IAC), and International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (IAS) meetings from their inception dates (1993, 1985 and 2001, respectively) through 2007. We manually searched the web sites of those conferences for more recent abstracts (up to 2010, 2010 and 2009, respectively)  

In addition to searching the clinical trials registry at the US National Institutes of Health, we also used the metaRegister of Controlled Trials.

We checked the reference lists of all studies identified by the above methods.

Selection criteria

Randomised controlled trials involving one or more biomedical interventions in general populations (as opposed to occupationally or behaviourally defined groups, such as sex workers) in which the unit of randomisation was either a community or a treatment facility and in which the primary outcome was incident HIV infection. The term "community" was interpreted to include a group of villages, an arbitrary geographical division, or the catchment population of a group of health facilities.

Data collection and analysis

Three authors (BN, LB, TH) independently applied the inclusion criteria to potential studies, with any disagreements resolved by discussion. Trials were examined for completeness of reporting. Data were abstracted independently using a standardised abstraction form.

Main results

We included four trials. One trial evaluated mass treatment of all individuals in a particular community. The other three trials evaluated various combinations of improved syndromic STI management in clinics, STI counselling, and STI treatment.

In the mass treatment trial in rural southwestern Uganda, after three rounds of treatment of all community members for STIs, the adjusted rate ratio (aRR) of incident HIV infection was 0.97 (95% CI 0.81 - 1.2), indicating no effect of the intervention. The three STI management intervention studies were all conducted in rural parts of Africa. One study, in northern Tanzania, showed that the incidence of HIV infection in the intervention groups (strengthened syndromic management of STIs in primary care clinics) was 1.2% compared with 1.9% in the control groups (aRR = 0.58, 95% CI 0.42 - 0.79), corresponding to a 42% reduction (95% CI 21.0% - 58.0%) in HIV incidence in the intervention group. Another study, conducted in rural southwestern Uganda, showed that the aRR of behavioural intervention and STI management compared to control on HIV incidence was 1.00 (95% CI 0.63 - 1.58). In the third STI management trial, in eastern Zimbabwe, there was no effect of the intervention on HIV incidence (aRR = 1.3, 95% CI 0.92 - 1.8). These are consistent with data from the mass treatment trial showing no intervention effect. Overall, pooling the data of the four studies showed no significant effect of any intervention (rate ratio [RR] = 0.97, 95% CI 0.78 - 1.2).

Combining the mass treatment trial and one of the STI management trials, we find that there is a significant 12.0% reduction in the prevalence of syphilis for those receiving a biomedical STI intervention (RR 0.88, 95% CI 0.80 - 0.96). For gonorrhoea, we find a statistically significant 51.0% reduction in its prevalence in those receiving any of these interventions (RR 0.49, 95% CI 0.31 - 0.77). Finally, for chlamydia, we found no significant difference between any biomedical intervention and control (RR 1.03, 95% CI 0.77 - 1.4).

Authors' conclusions

We failed to confirm the hypothesis that STI control is an effective HIV prevention strategy. Improved STI treatment services were shown in one study to reduce HIV incidence in an environment characterised by an emerging HIV epidemic (low and slowly rising prevalence), where STI treatment services were poor and where STIs were highly prevalent; Incidence was not reduced in two other settings. There is no evidence for substantial benefit from a presumptive treatment intervention for all community members. There are, however, other compelling reasons why STI treatment services should be strengthened, and the available evidence suggests that when an intervention is accepted it can substantially improve quality of services provided.

 

Plain language summary

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Population-based interventions for reducing HIV infection

Community- or population-based sexually transmitted infection control does not appear to be an effective HIV prevention strategy in most settings. In the early 1990s, improved STI treatment services were shown to reduce HIV incidence in northern Tanzania, in an environment characterised by an emerging HIV epidemic, where STI treatment services were poor and where STIs were highly prevalent. Subsequent trials, however, failed to confirm these findings and also failed to show a substantial benefit for community-wide presumptive treatment for STIs. This is likely due to the endemic nature of HIV and relatively low incidence of STIs in these populations. There are, however, other good reasons as to why STI treatment services should be strengthened and the available evidence suggests that when an intervention is applied and accepted in a community, it can improve the quality of services provided. The trial in Masaka District, Uganda showed an increase in the use of condoms, a marker for less risky sexual behaviours, although a newer study by Gregson conducted in Zimbabwe suggested no effect. With the last three trials having shown disappointing results with respect to HIV prevention, it is unlikely that further community trials will be conducted, let alone yield different results. Future trials of biomedical interventions that involve individual randomisation, however, may represent an opportunity to reexamine presumptive treatment of STIs. Such trials should also aim to measure a range of factors that include health-seeking behaviour and quality of treatment, as well as HIV, STI and other biological endpoints.

 

Resumen

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Antecedentes

Intervenciones biomédicas poblacionales de control de las infecciones de transmisión sexual para la reducción de la infección por VIH

La transmisión de las infecciones de transmisión sexual (ITS) está estrechamente relacionada con la transmisión sexual del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las conductas de riesgo similares como el coito frecuente sin protección con diferentes parejas, colocan a las personas en alto riesgo de presentar VIH e ITS y hay pruebas claras de que muchas ITS aumentan la probabilidad de transmisión del VIH. El control de las ITS, especialmente a nivel poblacional o comunitario, puede contribuir de manera significativa a la prevención de la infección por VIH.

Ésta es una actualización de una revisión Cochrane ya existente. Los métodos de búsqueda de la revisión se actualizaron y sus criterios de inclusión y exclusión se modificaron para centrarse en una medida de resultado bien definida. Esta revisión se centra ahora de forma explícita en las intervenciones biomédicas poblacionales para el control de las ITS, donde el cambio en la incidencia de infección por VIH es una medida de resultado necesaria para la inclusión de un estudio.

Objetivos

Determinar la repercusión de las intervenciones biomédicas poblacionales para las ITS sobre la incidencia de la infección por VIH.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en PubMed, EMBASE, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), Web of Science/Social Science, PsycINFO y en Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), para el periodo del 1 enero — 16 agosto 2010. Inicialmente se identificaron 6 003 artículos y resúmenes. Inicialmente, se identificaron 6 003 artículos y resúmenes. Después de extraer 776 duplicados, un revisor (TH) extrajo otras 3 268 citas que eran irrelevantes. Después de aplicar rigurosamente los criterios de inclusión, tres revisores de forma independiente revisaron las 1 959 citas y resúmenes restantes. Dos revisores seleccionaron 46 artículos para analizarlos en su totalidad. Finalmente, cuatro estudios se incluyeron en la revisión.

También se buscó durante 2007 en la base de datos de resúmenes de congresos Aegis, que incluye las reuniones de la Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), la International AIDS Conference (IAC) y la International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (IAS) a partir de sus fechas de inicio (1993, 1985 y 2001, respectivamente). Se buscó manualmente en los sitios web de dichos congresos para los resúmenes más recientes (hasta 2010, 2010 y 2009, respectivamente)

Además de buscar en el registro de ensayos clínicos de los National Institutes of Health de los EE.UU., también se utilizó el metaRegister of Controlled Trials.

Se verificaron las listas de referencias de todos los estudios identificados por los métodos anteriores.

Criterios de selección

Ensayos controlados con asignación aleatoria que incluyeron una o más intervenciones biomédicas en las poblaciones en general (en contraposición con grupos ocupacional o conductualmente definidos, como los trabajadores sexuales) en los cuales la unidad de asignación al azar fue una comunidad o un establecimiento de tratamiento y en los cuales la medida de resultado primaria fue la incidencia de infección por VIH. El término “comunidad” se interpretó como un grupo de poblados, una división geográfica arbitraria o la población que acudía a un grupo de establecimientos de salud.

Obtención y análisis de los datos

Tres autores (BN, LB, TH) aplicaron de forma independiente los criterios de inclusión a los estudios potenciales y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. Se examinaron los ensayos para la complitud del informe. Los datos se extrajeron de forma independiente en un formulario de extracción estandarizado.

Resultados principales

Se incluyeron cuatro ensayos. Un ensayo evaluó el tratamiento abarcativo de todos los individuos en una comunidad particular. Los otros tres ensayos evaluaron diversas combinaciones de mejoría en el tratamiento sindrómico de las ITS en los consultorios, la orientación sobre las ITS y el tratamiento de las ITS.

En el ensayo de tratamiento masivo en un área rural del sudoeste de Uganda, después de tres rondas de tratamiento de todos los miembros de la comunidad para las ITS, el cociente de tasas ajustado (CTA) de la incidencia de infección por VIH fue 0,97 (IC del 95%: 0,81 a 1,2) que indica ningún efecto de la intervención. Los tres estudios de intervención del tratamiento de las ITS se realizaron en áreas rurales de África. Un estudio realizado en el norte de Tanzania mostró que la incidencia de infección por VIH en los grupos de intervención (tratamiento sindrómico fortalecido de las ITS en los consultorios de atención primaria) fue del 1,2% comparada con el 1,9% en los grupos control (CTA 0,58; IC del 95%: 0,42 a 0,79), lo que corresponde a una reducción del 42% (IC del 95%: 21,0% a 58,0%) en la incidencia de infección por VIH en el grupo de intervención. Otro estudio realizado en un área rural del sudoeste de Uganda mostró que, con respecto a la incidencia de infección por VIH, el CTA de la intervención conductual y el tratamiento de las ITS en comparación con el control fue 1,00 (IC del 95%: 0,63 a 1,58). En el tercer ensayo de tratamiento de las ITS realizado en Zimbabwe oriental no hubo efectos de la intervención sobre la incidencia de infección por VIH (CTA 1,3; IC del 95%: 0,92 a 1,8). Estos datos son consistentes con los del ensayo de tratamiento masivo que no mostró efectos de la intervención. En general, el agrupamiento de los datos de los cuatro estudios no mostró efectos significativos de las intervenciones (cociente de tasas [CT] 0,97; IC del 95%: 0,78 a 1,2).

Al combinar el ensayo de tratamiento masivo y uno de los ensayos de tratamiento de las ITS, se encontró una reducción significativa del 12,0% en la prevalencia de sífilis en los pacientes que recibieron una intervención biomédica para las ITS (CT 0,88; IC del 95%: 0,80 a 0,96). Para la gonorrea se encontró una reducción estadísticamente significativa del 51,0% de su prevalencia en los pacientes que recibieron cualquiera de estas intervenciones (CT 0,49; IC del 95%: 0,31 a 0,77). Finalmente, para la clamidia no se encontraron diferencias significativas entre cualquier intervención biomédica y el control (CT 1,03; IC del 95%: 0,77 a 1,4).

Conclusiones de los autores

No se logró confirmar la hipótesis de que el control de las ITS es una estrategia efectiva de prevención de la infección por VIH. Un estudio mostró una mejoría en los servicios de tratamiento de las ITS para reducir la incidencia de infección por VIH en un ambiente caracterizado por una epidemia emergente del VIH (prevalencia baja y de incremento lento), donde los servicios de tratamiento de las ITS eran deficientes y las ITS eran muy prevalentes; La incidencia no se redujo en otros dos ámbitos. No existen pruebas de un efecto beneficioso significativo de una intervención de tratamiento presuntivo para todos los miembros de la comunidad. Sin embargo, hay otros motivos convincentes por los que se deben fortalecer los servicios de tratamiento de las ITS y las pruebas disponibles indican que cuando se acepta una intervención, ésta puede mejorar significativamente la calidad de los servicios prestados.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

 

Résumé

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Interventions biomédicales de contrôle des infections sexuellement transmissibles basées sur la population visant à réduire l'infection par le VIH

Contexte

La transmission des infections sexuellement transmises (IST) entretient un lien étroit avec la transmission sexuelle du virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Les comportements à risque similaires, tels que de fréquents rapports sexuels non protégés avec différents partenaires, font courir de grands risques vis à vis du VIH et des IST, et il existe des preuves solides montrant que plusieurs IST augmentent la probabilité de transmission du VIH. Le contrôle des IST, notamment au niveau de la population ou de la communauté, peut contribuer de manière substantielle à la prévention du VIH.

Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane existante. Les méthodes de recherche de la revue ont été mises à jour et ses critères d'inclusion et d'exclusion modifiés afin de concentrer l'étude sur un critère de jugement unique correctement défini. Cette revue s'axe désormais sur les interventions biomédicales de contrôle des IST basées sur la population, considérant le changement sur l'incidence du VIH comme critère nécessaire pour l'inclusion d'une étude.

Objectifs

Déterminer l'impact des interventions biomédicales en IST basées sur la population sur l'incidence de l'infection par le VIH.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons examiné PubMed, EMBASE, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), Web of Science/Social Science, PsycINFO, et Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), pour la période du 1er janvier 1980 au 16 août 2010. Nous avions initialement identifié 6 003 articles et résumés. Après avoir retiré 776 doublons, un auteur (TH) a retiré 3 268 citations qui étaient clairement non pertinentes. Appliquant de manière rigoureuse les critères d'inclusion, trois auteurs ont ensuite examiné indépendamment les 1 959 citations et résumés restants. Quarante-six articles ont été choisis pour une analyse complète du texte par deux auteurs. Seules quatre études ont été finalement incluses dans la revue.

Nous avons également examiné la base de données des résumés de conférence Aegis, comprenant la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI), la Conférence internationale sur le SIDA (IAC) et les réunions de la Conférence de la Société internationale du SIDA (IAS) sur la pathogénèse du VIH, le traitement et la prévention, depuis la date de leur création (1993, 1985 et 2001, respectivement) jusqu'à 2007. Nous avons effectué une recherche manuelle sur les sites Web de ces conférences pour des résumés plus récents (jusqu'à 2010, 2010 et 2009, respectivement)  

De même que nous avons effectué des recherches dans le registre d’essais cliniques au US National Institutes of Health, nous avons également utilisé le metaRegister of Controlled Trials.

Nous avons contrôlé les bibliographies de toutes les études identifiées selon les méthodes susmentionnées.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés impliquant une ou plusieurs interventions biomédicales au sein de populations générales (par rapport aux groupes classés par types de comportements ou de professions comme les travailleurs du sexe) dans lesquelles l'unité de randomisation était soit un centre communautaire, soit un centre de traitement et dans lequel le critère de jugement principal était les infections incidentes par le VIH. Le terme de communauté a été interprété afin d'inclure un groupe de villages, une division géographique arbitraire, ou bien la population cible d'un groupe de centres de soins.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs (BN, LB, TH) ont appliqué de façon indépendante les critères d'inclusion aux études potentielles, tous les désaccords étant résolus par la discussion. Les essais ont été examinés pour l'exhaustivité de la notification. Les données ont été extraites de façon indépendante au moyen d'une fiche d'extraction standardisée.

Résultats Principaux

Nous avons inclus quatre essais. Un essai évaluait le traitement de masse de tous les individus d'une communauté spécifique. Les trois autres essais évaluaient des combinaisons variées de la prise en charge syndromique améliorée des IST dans les cliniques, les consultations en IST et le traitement des IST.

Lors de l'essai du traitement de masse dans le sud-ouest rural de l'Ouganda, après trois tours de traitement des IST pour tous les membres de la communauté, le rapport des taux ajustés (RTA) d’infections incidentes par le VIH était de 0,97 (IC à 95 % de 0,81 à 1,2), indiquant que l'intervention n’a eu aucun effet. Les trois études sur l'intervention dans la prise en charge des IST ont été conduites dans des zones rurales d'Afrique. Une étude menée dans le nord de la Tanzanie a observé que l'incidence d'infection par le VIH dans les groupes d'intervention (prise en charge syndromique renforcée des IST dans les cliniques de soins primaires) était de 1,2 %, par rapport à 1,9 % dans les groupes de contrôle (RTA = 0,58, IC à 95 % de 0,42 à 0,79), correspondant à une réduction de 42 % (IC à 95 % de 21,0 % à 58,0 %) dans l'incidence du VIH au sein du groupe d'intervention. Une autre étude, menée dans le sud-ouest rural de l'Ouganda, a montré que le RTA de l'intervention comportementale et de la prise en charge des IST par rapport au contrôle sur l'incidence du VIH était de 1,00 -IC à 95 % de 0,63 à 1,58). Le troisième essai en prise en charge des IST, mené dans l'est du Zimbabwe, n'a montré aucun effet de l'intervention sur l'incidence du VIH (RTA = 1,3, IC à 95 % de 0,92 à 1,8). Ces résultats, qui ne montrent aucun effet de l’intervention, sont cohérents avec les données recueillies lors de l'essai du traitement de masse. Globalement, la combinaison des données issues de ces quatre études n'a montré aucun effet significatif quelle que soit l'intervention (rapport des taux = 0,97, IC à 95 % de 0,78 à 1,2).

En combinant l'essai de traitement collectif et l'un des essais de prise en charge des IST, nous avons observé une réduction significative de 12 % de la prévalence de la syphilis chez les personnes bénéficiant d'une intervention biomédicale en IST (RR de 0,88, IC à 95 % de 0,80 à 0,96). En ce qui concerne la gonorrhée, nous avons observé une réduction significative de 51,0 % de sa prévalence chez les personnes bénéficiant de l'une de ces interventions (RR de 0,49, IC à 95 % de 0,31 à 0,77). Pour finir, en ce qui concerne la chlamydia, nous n'avons observé aucune différence significative entre intervention biomédicale et contrôle (RR de 1,03, IC à 95 % de 0,77 à 1,4)

Conclusions des auteurs

Nous n'avons pu confirmer l'hypothèse selon laquelle le contrôle des IST constitue une stratégie de prévention du VIH efficace. Lors d'une étude, il a été montré que les services améliorés de traitement des IST réduisent l'incidence du VIH dans un environnement caractérisé par une épidémie émergente du VIH (croissance basse et lente de la prévalence), où les services de traitement des IST étaient pauvres et les IST hautement prévalentes ; L'incidence n'a pas été réduite dans les deux autres contextes. Il n'existe aucune preuve de bénéfice substantiel d'une intervention de traitement présomptif pour tous les membres de la communauté. Il existe néanmoins d'autres arguments convaincants pour renforcer les services de traitement des IST et les preuves disponibles suggèrent que lorsqu’une intervention est acceptée, elle est en mesure d'améliorer de manière substantielle la qualité des services fournis.

 

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Interventions biomédicales de contrôle des infections sexuellement transmissibles basées sur la population visant à réduire l'infection par le VIH

Interventions basées sur la population visant à réduire l'infection par le VIH

Le contrôle des infections sexuellement transmissibles basées sur la population ou la communauté ne semblent pas constituer une stratégie préventive efficace contre le VIH dans la plupart des cas. Au début des années 1990, des services améliorés de traitement des IST avaient démontré une réduction de l'incidence du VIH dans le nord de la Tanzanie, dans un environnement caractérisé par une épidémie émergente de VIH, où les services de traitement des IST étaient pauvres et les IST avaient une forte prévalence. Néanmoins, les essais postérieurs n'ont pu confirmer ces résultats et n'ont pas non plus été en mesure de démontrer un bénéfice substantiel pour le traitement des IST à l'échelle de la communauté. Ce résultat est probablement dû à la nature endémique du VIH et à l'incidence relativement faible des IST au sein de ces populations. Il existe toutefois d’autres bonnes raisons justifiant le renforcement des services de traitement des IST et les preuves disponibles suggèrent que lorsqu'une intervention est appliquée et acceptée au sein d'une communauté, celle-ci peut améliorer la qualité des services fournis. L'essai effectué dans le district de Masaka, en Ouganda, a montré une augmentation de l'utilisation des préservatifs, marqueur de comportement sexuel moins risqué, bien qu'une nouvelle étude par Gregson conduite au Zimbabwe n'ait suggéré aucun effet. Les trois derniers essais ayant abouti à des résultats décevants au regard de la prévention du VIH, il est peu probable que de nouveaux essais en communauté soient conduits ou que leurs résultats puissent être différents. De futurs essais d'interventions biomédicales impliquant une répartition individuelle aléatoire pourraient néanmoins représenter l'opportunité de pouvoir réexaminer le traitement présomptif des IST. De tels essais devraient également viser à mesurer une variété de facteurs incluant le comportement sain et la qualité du traitement, ainsi que des critères de jugement sur le VIH, les IST et autres critères biologiques.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st March, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux