Antiplatelet agents for intermittent claudication

 

Abstract

Background

Peripheral arterial disease (PAD) is common and is a marker of systemic atherosclerosis. Patients with symptoms of intermittent claudication (IC) are at increased risk of cardiovascular events (myocardial infarction (MI) and stroke) and of both cardiovascular and all cause mortality.

Objectives

To determine the effectiveness of antiplatelet agents in reducing mortality (all cause and cardiovascular) and cardiovascular events in patients with intermittent claudication.

Search methods

The Cochrane Peripheral Vascular Diseases group searched their Specialised Register (last searched April 2011) and CENTRAL (2011, Issue 2) for publications on antiplatelet agents and IC. In addition reference lists of relevant articles were also searched.

Selection criteria

Double-blind randomised controlled trials comparing oral antiplatelet agents versus placebo, or versus other antiplatelet agents in patients with stable intermittent claudication were included. Patients with asymptomatic PAD (stage I Fontaine), stage III and IV Fontaine PAD, and those undergoing or awaiting endovascular or surgical intervention were excluded.

Data collection and analysis

Data on methodological quality, participants, interventions and outcomes including all cause mortality, cardiovascular mortality, cardiovascular events, adverse events, pain free walking distance, need for revascularisation, limb amputation and ankle brachial pressure indices were collected. For each outcome, the pooled risk ratio (RR) or mean difference (MD) with 95% confidence intervals (CI) was calculated.

Main results

A total of 12 studies with a combined total of 12,168 patients were included in this review. Antiplatelet agents reduced all cause (RR 0.76, 95% CI 0.60 to 0.98) and cardiovascular mortality (RR 0.54, 95% CI 0.32 to 0.93) in patients with IC compared with placebo. A reduction in total cardiovascular events was not statistically significant (RR 0.80, 95% CI 0.63 to 1.01). Data from two trials (which tested clopidogrel and picotamide respectively against aspirin) showed a significantly lower risk of all cause mortality (RR 0.73, 95% CI 0.58 to 0.93) and cardiovascular events (RR 0.81, 95% CI 0.67 to 0.98) with antiplatelets other than aspirin compared with aspirin. Antiplatelet therapy was associated with a higher risk of adverse events, including gastrointestinal symptoms (dyspepsia) (RR 2.11, 95% CI 1.23 to 3.61) and adverse events leading to cessation of therapy (RR 2.05, 95% CI 1.53 to 2.75) compared with placebo; data on major bleeding (RR 1.73, 95% CI 0.51, 5.83) and on adverse events in trials of aspirin versus alternative antiplatelet were limited. Risk of limb deterioration leading to revascularisation was significantly reduced by antiplatelet treatment compared with placebo (RR 0.65, 95% CI 0.43 to 0.97).

Authors' conclusions

Antiplatelet agents have a beneficial effect in reducing all cause mortality and fatal cardiovascular events in patients with IC. Treatment with antiplatelet agents in this patient group however is associated with an increase in adverse effects, including GI symptoms, and healthcare professionals and patients need to be aware of the potential harm as well as the benefit of therapy; more data are required on the effect of antiplatelets on major bleeding. Evidence on the effectiveness of aspirin versus either placebo or an alternative antiplatelet agent is lacking. Evidence for thienopyridine antiplatelet agents was particularly compelling and there is an urgent need for multicentre trials to compare the effects of aspirin against thienopyridines.

 

Plain language summary

Antiplatelet agents for reducing risks in patients with peripheral arterial disease and cramping pain in legs on walking

Peripheral arterial disease (PAD) refers to the blocking of large arteries. Patients with peripheral arterial disease as a result of narrowing of the arteries in the legs may present with cramping pain in the legs or buttocks on walking; this is also known as intermittent claudication (IC). This group of patients are at high risk of a heart attack, stroke and death. Treatment often involves stopping cigarette smoking and the optimising of other risk factors such as diabetes, high blood pressure and cholesterol. Another treatment often used to reduce the risk of heart attacks and strokes in patients with IC is antiplatelet treatment. Antiplatelets make the blood less sticky and therefore block the formation of blood clots, thereby preventing blockages in arteries which can cause heart attacks and strokes. Antiplatelet treatments include drugs such as aspirin, clopidogrel and dipyridamole, but there is limited evidence to date on the benefits of antiplatelet therapy in patients with IC. Twelve studies with a total of 12,168 patients were included in this review. The analyses show that, in patients with IC, antiplatelet agents reduced the risk of death from all causes, and from heart attack and stroke combined when compared with placebo. When aspirin was compared with other antiplatelet agents, there was some evidence that the alternative antiplatelet had a more beneficial effect in reducing all cause mortality or of suffering a cardiovascular event such as heart attack or stroke. However, this was based on only two trials. Antiplatelet usage, however, does increase the risk of indigestion and may also increase risk of major bleeding events. Despite its widespread use, the evidence for first line use of aspirin in patients with IC is weak and further research is required to determine whether aspirin would be better replaced by a different class of antiplatelet agent which has a greater beneficial effect with fewer side-effects.

 

Résumé

Contexte

La maladie artérielle périphérique (MAP) est une affection courante et constitue un marqueur de l'athérosclérose systémique. Les patients présentant les symptômes d'une claudication intermittente (CI) courent un risque accru d'événements cardiovasculaires (infarctus du myocarde (IM) et accident vasculaire cérébral (AVC)) et de mortalité cardiovasculaire et mortalité toutes causes.

Objectif

Déterminer l'efficacité des antiplaquettaires dans la baisse de la mortalité (toutes causes et cardiovasculaire) et des événements cardiovasculaires chez les patients présentant une claudication intermittente.

Stratégie de recherche

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué une recherche dans son registre spécialisé (dernière recherche en avril 2011) et CENTRAL (2011, numéro 2) afin de trouver des publications sur les antiplaquettaires et la CI. En outre, les références bibliographiques des articles pertinents ont également fait l'objet d'une recherche.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés en double aveugle comparant les antiplaquettaires oraux à un placebo ou à d'autres antiplaquettaires chez les patients présentant une claudication intermittente stable ont été inclus. Les patients ayant une MAP asymptomatique (Fontaine stade I) ou une MAP Fontaine stades III et IV et les patients subissant ou attendant une intervention endovasculaire ou chirurgicale ont été exclus.

Collecte de données et analyse

Les données sur la qualité méthodologique, les participants, les interventions et les critères de jugement incluant la mortalité toutes causes, la mortalité cardiovasculaire, les événements cardiovasculaires, les événements indésirables, la distance de marche sans douleur, la nécessité d'une revascularisation, l'amputation d'un membre et les indices de pression systolique ont été recueillies. Pour chaque critère de jugement, le risque relatif (RR) combiné ou la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95% a été calculé.

Principaux résultats

Au total, 12 études comportant 12 168 patients ont été incluses dans cette revue. Les antiplaquettaires ont réduit la mortalité toutes causes (RR 0,76, IC à 95% 0,60 à 0,98) et cardiovasculaire (RR 0,54, IC à 95% 0,32 à 0,93) chez les patients présentant une CI par rapport à un placebo. La réduction du nombre total d'événements cardiovasculaires n'a pas été statistiquement significative (RR 0,80, IC à 95% 0,63 à 1,01). Les données de deux essais (qui ont testé le clopidogrel et le picotamide, respectivement, par rapport à l'aspirine) indiquent un risque significativement moins élevé de la mortalité toutes causes (RR 0,73, IC à 95% 0,58 à 0,93) et des événements cardiovasculaires (RR 0,81, IC à 95% 0,67 à 0,98) avec des antiplaquettaires autres que l'aspirine par comparaison avec l'aspirine. La thérapie antiplaquettaire a été associée à un risque accru d'événements indésirables, notamment des symptômes gastrointestinaux (dyspepsie) (RR 2,11, IC à 95% 1,23 à 3,61) et des événements indésirables entraînant l'abandon de la thérapie (RR 2,05, IC à 95% 1,53 à 2,75) par comparaison avec un placebo; les données sur les saignements majeurs (RR 1,73, IC à 95% 0,51 à 5,83) et sur les événements indésirables dans les essais sur l'aspirine par opposition à un autre antiplaquettaire étaient limitées. Le risque de détérioration des membres entraînant une revascularisation a été considérablement réduit grâce à un traitement antiplaquettaire par comparaison avec un placebo (RR 0,65, IC à 95% 0,43 à 0,97).

Conclusions des auteurs

Les antiplaquettaires exercent un effet bénéfique en réduisant la mortalité toutes causes et les événements cardiovasculaires mortels chez les patients présentant une CI. Le traitement avec des antiplaquettaires dans ce groupe de patients est toutefois associé à une augmentation des effets indésirables, notamment des symptômes GI, et les professionnels de soins de santé et les patients doivent être conscients du préjudice potentiel ainsi que du bénéfice de la thérapie; des données supplémentaires sur l'effet des antiplaquettaires sur les saignements majeurs sont requises. Les données sur l'efficacité de l'aspirine par opposition à un placebo ou à un autre antiplaquettaire sont inexistantes. Les données en faveur des antiplaquettaires de la famille des thiénopyridines étaient particulièrement convaincantes et il est urgent d'effectuer des essais multicentriques afin de comparer les effets de l'aspirine à ceux des thiénopyridines.

Antiplaquettaires pour le traitement de la claudication intermittente

Traduction

Centre Cochrane Français  Décembre 2011

 

Plain language summary (fr)

Resume En Langage Simplifie

Antiplaquettaires pour la diminution des risques chez les patients souffrant d'une maladie artérielle périphérique et de crampes douloureuses dans les jambes lors de la marche

La maladie artérielle périphérique (MAP) implique une obstruction des grandes artères. Les patients souffrant d'une maladie artérielle périphérique suite au rétrécissement des artères des jambes peuvent ressentir des crampes douloureuses dans les jambes ou les fesses à la marche; on parle également de claudication intermittente (CI). Ce groupe de patients court un risque élevé d'attaque cardiaque, d'AVC et de décès. Le traitement implique souvent l'arrêt de la cigarette et l'optimisation des autres facteurs de risque tels que le diabète, une tension artérielle élevée et le cholestérol. Un autre traitement souvent employé pour réduire le risque d'attaque cardiaque et d'ACV chez les patients présentant une CI est le traitement antiplaquettaire. Les antiplaquettaires rendent le sang moins épais et bloquent ainsi la formation des caillots sanguins, prévenant par làmême l'obstruction des artères susceptible de provoquer une attaque cardiaque et un AVC. Les traitements antiplaquettaires incluent des médicaments tels que l'aspirine, le clopidogrel et le dipyridamole, mais les preuves des bénéfices de la thérapie antiplaquettaire chez les patients souffrant de CI sont limitées à ce jour. Douze études comportant au total 12 168 patients ont été incluses dans cette revue. Les analyses ont montré que chez les patients présentant une CI, les antiplaquettaires ont réduit le risque de décès toutes causes ainsi que le risque de décès dû à une attaque cardiaque et à un AVC combinés par comparaison avec un placebo. Lorsque l'aspirine a été comparée à d'autres antiplaquettaires, il a été démontré que l'autre antiplaquettaire exerçait un effet plus bénéfique sur la diminution de la mortalité toutes causes ou sur la survenue d'un événement cardiovasculaire tel qu'une attaque cardiaque ou un AVC. Ces données ne reposent toutefois que sur deux essais. Le recours aux antiplaquettaires n'augmente cependant pas le risque d'indigestion et peut également accroître le risque de saignements majeurs. Malgré son utilisation répandue, les preuves en faveur de l'utilisation de l'aspirine en première intention chez les patients présentant une CI sont faibles et des recherches complémentaires doivent être menées afin de déterminer s'il ne serait pas plus judicieux de remplacer l'aspirine par une autre classe d'antiplaquettaires exerçant un effet bénéfique supérieur avec moins d'effets secondaires.