Fluid and pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological surgery

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Adhesions are fibrin bands that are a common consequence of gynaecological surgery. They are caused by various conditions including pelvic inflammatory disease and endometriosis. Adhesions are associated with considerable co-morbidity, including pelvic pain, subfertility and small bowel obstruction. Patients may require further surgery—a fact that has financial implications.

Objectives

To evaluate the role of fluid and pharmacological agents used as adjuvants in preventing formation of adhesions after gynaecological surgery.

Search methods

The following databases were searched up to April 2014: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) and PsycINFO. Studies involving hydroflotation, gel and such pharmacological agents as steroids, noxytioline, heparin, promethazine, N,O-carboxymethyl chitosan and gonadotrophin-releasing hormone agonists were evaluated.

Selection criteria

Randomised controlled trials investigating the use of fluid and pharmacological agents to prevent adhesions after gynaecological surgery. Gels were defined as fluid agents.

Data collection and analysis

Three review authors independently assessed trials for eligibility, extracted data and evaluated risk of bias. Results were expressed as odds ratios (ORs), mean differences (MDs) or standard mean differences (SMDs) as appropriate, with 95% confidence intervals (CIs).

Main results

Twenty-nine trials were included (3227 participants), and nine were excluded. One study examined pelvic pain and found no evidence of a difference between use of hydroflotation agents and no treatment. We found no evidence that any of the antiadhesion agents significantly affected the live birth rate. When gels were compared with no treatment or with hydroflotation agents at second-look laparoscopy (SLL), fewer participants who received a gel showed a worsening adhesion score when compared with those who received no treatment (OR 0.16, 95% CI 0.04 to 0.57, P value 0.005, two studies, 58 women, I2 = 0%, moderate-quality evidence) and with those given hydroflotation agents (OR 0.28, 95% CI 0.12 to 0.66, P value 0.003, two studies, 342 women, I2 = 0%, high-quality evidence). Participants who received steroids were less likely to have a worsening adhesion score (OR 0.27, 95% CI 0.12 to 0.58, P value 0.0008, two studies, 182 women, I2 = 0%, low-quality evidence). Participants were less likely to have adhesions at SLL if they received a hydroflotation agent or gel than if they received no treatment (OR 0.34, 95% CI 0.22 to 0.55, P value < 0.00001, four studies, 566 participants, I2 = 0%, high-quality evidence; OR 0.25, 95% CI 0.11 to 0.56, P value 0.0006, four studies, 134 women, I2 = 0%, high-quality evidence, respectively). When gels were compared with hydroflotation agents, participants who received a gel were less likely to have adhesions at SLL than those who received a hydroflotation agent (OR 0.36, 95% CI 0.19 to 0.67, P value 0.001, two studies, 342 women, I2 = 0%, high-quality evidence). No studies evaluated quality of life. In all studies apart from one, investigators stated that they were going to assess serious adverse outcomes associated with treatment agents, and no adverse effects were reported.

Results suggest that for a woman with a 77% risk of developing adhesions without treatment, the risk of developing adhesions after use of a gel would be between 26% and 65%. For a woman with an 83% risk of worsening of adhesions after no treatment at initial surgery, the chance when a gel is used would be between 16% and 73%. Similarly, for hydroflotation fluids for a woman with an 84% chance of developing adhesions with no treatment, the risk of developing adhesions when hydroflotation fluid is used would be between 53% and 73%.

Several of the included studies could not be included in a meta-analysis: The findings of these studies broadly agreed with the findings of the meta-analyses.

The quality of the evidence, which was assessed using the GRADE approach, ranged from low to high. The main reasons for downgrading of evidence included imprecision (small sample sizes and wide confidence intervals) and poor reporting of study methods.

Authors' conclusions

Gels and hydroflotation agents appear to be effective adhesion prevention agents for use during gynaecological surgery, but no evidence indicates that they improve fertility outcomes or pelvic pain, and further research is required in this area. Future studies should measure outcomes in a uniform manner, using the modified American Fertility Society (mAFS) score. Statistical findings should be reported in full.

Résumé scientifique

Liquides et agents pharmacologiques pour la prévention des adhérences après chirurgie gynécologique

Contexte

Les adhérences sont des bandes de fibrine qui sont une conséquence fréquente de la chirurgie gynécologique. Elles sont causées par diverses conditions, y compris la maladie inflammatoire pelvienne et l'endométriose. Les adhérences sont associées à une co-morbidité considérable, y compris des douleurs pelviennes, l'hypofertilité et l'obstruction de l'intestin grêle. Certaines patientes peuvent nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale — un fait qui n'est pas sans implications financières.

Objectifs

Évaluer le rôle des agents liquides et pharmacologiques utilisés comme adjuvants dans la prévention de la formation d'adhérences après une chirurgie gynécologique.

Stratégie de recherche documentaire

Des recherches ont été effectuées dans les bases de données suivantes jusqu'à avril 2014 : registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) et PsycINFO. Les études portant sur l'hydroflotation, les gels et les agents pharmacologiques comme les stéroïdes, la noxytioline, l'héparine, la prométhazine, le N,O-carboxyméthyl chitosan et les agonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) ont été évaluées.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés portant sur l'utilisation de liquides et d'agents pharmacologiques pour prévenir la formation d'adhérences après chirurgie gynécologique. Les gels ont été considérés comme des agents liquides.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité des essais ainsi que les risques de biais et en ont extrait les données. Les résultats ont été exprimés en tant que rapports des cotes (RC), différences moyennes (DM) ou différences moyennes standardisées (DMS) le cas échéant, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux

Vingt-neuf essais ont été inclus (3 227 participantes), et neuf ont été exclus. Une étude a examiné la douleur pelvienne et n'a trouvé aucune preuve de différence entre l'utilisation d'agents d'hydroflotation et l'absence de traitement. Nous n'avons trouvé aucune preuve qu'un des agents anti-adhérences ait affecté de manière significative le taux de naissances vivantes. Lorsque les gels ont été comparés à l'absence de traitement ou à des agents d'hydroflotation, à la seconde laparoscopie, moins de participantes ayant reçu un gel avaient un score d'adhérences dégradé par rapport à celles n'ayant reçu aucun traitement (RC 0,16, IC à 95 % de 0,04 à 0,57, P = 0,005, deux études, 58 femmes, I2 = 0 %, preuves de qualité modérée) et par rapport aux participantes ayant reçu des agents d'hydroflotation (RC 0,28, IC à 95 % de 0,12 à 0,66, P = 0,003, deux études, 342 femmes, I2 = 0 %, preuves de qualité élevée). Les participantes qui ont reçu des stéroïdes étaient moins susceptibles d'avoir un score d'adhérences dégradé (RC 0,27, IC à 95 % de 0,12 à 0,58, P = 0,0008, deux études, 182 femmes, I2 = 0 %, données de faible qualité). Les participantes ayant reçu un agent d'hydroflotation ou un gel étaient moins susceptibles d'avoir des adhérences à la seconde laparoscopie que celles n'ayant reçu aucun traitement (respectivement, RC 0,34, IC à 95 % de 0,22 à 0,55, P < 0,00001, quatre études, 566 participants, I2 = 0 %, preuves de qualité élevée ; et RC 0,25, IC à 95 % de 0,11 à 0,56, P = 0,0006, quatre études, 134 femmes, I2 = 0 %, preuves de qualité élevée). Lorsque les gels ont été comparés avec les agents d'hydroflotation, les participantes ayant reçu un gel étaient moins susceptibles d'avoir des adhérences à la seconde laparoscopie que celles ayant reçu un agent d'hydroflotation (RC 0,36, IC à 95 % de 0,19 à 0,67, P = 0,001, deux études, 342 femmes, I2 = 0 %, preuves de qualité élevée). Aucune étude n'a évalué la qualité de vie. Dans toutes les études à l'exception d'une, les investigateurs déclaraient leur intention d'évaluer les résultats indésirables graves associés aux agents de traitement, et aucun effet indésirable n'a été signalé.

Les résultats suggèrent que pour une femme avec un risque de développement d'adhérences de 77 % sans traitement, le risque d'adhérences après l'utilisation d'un gel serait entre 26 % et 65 %. Pour une femme avec un risque d'aggravation des adhérences de 83 % sans traitement lors de la chirurgie initiale, le risque après l'utilisation d'un gel serait entre 16 % et 73 %. De même, pour les solutions d'hydroflotation, pour une femme avec un risque de développement d'adhérences de 84 % sans traitement, le risque d'adhérences après l'utilisation d'une solution d'hydroflotation serait entre 53 % et 73 %.

Plusieurs des études incluses n'ont pas pu être prises en compte dans une méta-analyse ; leurs conclusions étaient globalement cohérentes avec les résultats des méta-analyses.

La qualité des preuves, évaluée avec l'outil GRADE, allait de faible à élevée. Les principales raisons de la rétrogradation des preuves comprenaient l'imprécision (échantillons de petite taille et intervalles de confiance larges) et un mauvais signalement des méthodes d'étude.

Conclusions des auteurs

Les gels et les agents d'hydroflotation semblent des agents de prévention d'adhérences efficaces pour une utilisation pendant la chirurgie gynécologique, mais aucune preuve n'indique qu'ils améliorent les résultats de fertilité ou des douleurs pelviennes, et d'autres recherches sont nécessaires dans ce domaine. Les études futures devraient mesurer les résultats d'une manière uniforme, en utilisant le score revu de l'American Fertility Society (AFS). Les résultats statistiques devraient y être reproduits in extenso.

Notes de traduction

Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français

Plain language summary

Use of fluids and pharmacological agents (medicinal drugs) to prevent the formation of adhesions (scar tissue) after surgery of the female pelvis

Review question: This Cochrane systematic review evaluated all fluid and pharmacological agents that aim to prevent adhesion formation after gynaecological surgery (gels were defined as fluid agents).

Background: Adhesions are defined as internal scar tissue that may form as part of the body's healing process after surgery. They can also be caused by pelvic infection and endometriosis. Adhesions join together tissues and organs that are not normally connected. They are common after gynaecological surgery and can cause pelvic pain, infertility and bowel obstruction. Women with adhesions may need further surgery, which is more difficult and can lead to additional complications. The fluid agents are placed inside the pelvic cavity (which contains all female reproductive organs) during surgery and physically prevent raw, healing tissues from touching. These fluids can be broken down into hydroflotation agents or gels; hydroflotation agents are fluids placed in large volumes (usually around a litre); gels are directly applied to the internal surgical site. Pharmacological agents act by changing part of the healing process.

Study characteristics: We included 29 randomised controlled trials in the review (3227 participants). Of these, results of 18 trials were pooled (2740 participants). Results from the remaining 11 trials could not be used in the meta-analysis because investigators did not use a way of measuring adhesions that would allow findings to be pooled with other data, or because important statistical information was not reported. We searched all evidence up to April 2014.

Key results: Only one study evaluated pelvic pain and provided no evidence that the adhesion prevention agent made a difference. No evidence suggests that any of the investigated agents affected live birth rate. Regarding adhesions, participants given a fluid agent during surgery were less likely to form adhesions than participants who did not receive a fluid agent. When fluids and gels were compared with each other, gels appeared to perform better than fluids. No pharmacological agents showed good evidence of causing a significant effect on adhesions. No studies looked at differences in quality of life. All studies apart from one stated that investigators were going to assess serious adverse outcomes associated with the agents, and no adverse effects were reported.

For gels, results suggest that for a woman with a 77% risk of developing adhesions without treatment, the risk of developing adhesions after a gel is used would be between 26% and 65%. For a woman with an 83% risk of worsening of adhesions after no treatment at initial surgery, the chance when a gel is used would be between 16% and 73%. Similarly, for hydroflotation fluids in a woman with an 84% chance of developing adhesions with no treatment, the risk of developing adhesions when hydroflotation fluid is used would be between 53% and 73%.

Fluids and gels appear to be effective in reducing adhesions, but more information is needed to determine whether this affects pelvic pain, live birth rate, quality of life and long-term complications such as bowel obstruction. Further large, high-quality studies should be conducted in which investigators use the standard way of measuring adhesions as developed by the American Fertility Society (the modified AFS score).

Quality of the evidence: The quality of the evidence ranged from low to high. The main reasons for downgrading of evidence were imprecision (small sample sizes and wide confidence intervals) and poor reporting of study methods.

Résumé simplifié

Utilisation de liquides et d'agents pharmacologiques (médicaments) pour prévenir la formation d'adhérences (tissu cicatriciel) après une opération pelvienne chez la femme

Question de la revue : Cette revue systématique Cochrane a évalué tous les agents liquides et pharmacologiques qui visent à prévenir la formation d'adhérences après une chirurgie gynécologique (les gels ont été définis comme des agents liquides).

Contexte : Les adhérences sont définies comme du tissu cicatriciel interne qui peut se former dans le cadre du processus de guérison du corps après la chirurgie. Elles peuvent aussi être causées par une infection pelvienne et l'endométriose. Les adhérences relient des tissus et des organes qui ne sont pas normalement connectés. Elles sont fréquentes après la chirurgie gynécologique et peuvent causer des douleurs pelviennes, l'infertilité et une obstruction intestinale. Les femmes ayant développé des adhérences peuvent nécessiter une chirurgie additionnelle, qui est plus difficile et peut entraîner des complications supplémentaires. Pendant la chirurgie, les agents liquides sont placés à l'intérieur de la cavité pelvienne (qui contient tous les organes reproducteurs de la femme), où ils empêchent physiquement tout contact entre les tissus irrités en voie de cicatrisation. Ces liquides peuvent être classés en agents d'hydroflotation ou gels : les agents d'hydroflotation sont des fluides placés dans la cavité en grandes quantités (généralement environ un litre) ; les gels sont appliqués directement sur le site chirurgical interne. Les agents pharmacologiques agissent en modifiant une partie du processus de cicatrisation.

Caractéristiques de l'étude : Nous avons inclus 29 essais contrôlés randomisés dans cette revue (3 227 participantes). Parmi ceux-ci, les résultats de 18 essais ont été combinés (2 740 participants). Les résultats des 11 essais restants n'ont pas pu être utilisés dans la méta-analyse parce que les investigateurs n'avaient pas mesuré les adhérences d'une façon qui aurait permis de regrouper les conclusions avec d'autres données, ou parce que d'importantes informations statistiques n'avaient pas été rapportées. Nous avons recherché toutes les preuves jusqu'à avril 2014.

Principaux résultats : Une seule étude a évalué la douleur pelvienne et n'a fourni aucune preuve que l'agent de prévention de l'adhérence ait fait une différence. Aucune preuve ne laisse penser que l'un des agents étudiés ait affecté le taux de naissances vivantes. En ce qui concerne les adhérences, les participantes ayant reçu un agent liquide lors de la chirurgie étaient moins susceptibles de développer des adhérences que les participantes n'ayant pas reçu d'agent liquide. Lorsque les fluides et les gels ont été comparés les uns aux autres, les gels ont montré de meilleures performances que les fluides. Aucun agent pharmacologique n'a montré de preuve solide d'un effet significatif sur les adhérences. Aucune étude n'a examiné les différences dans la qualité de vie. Toutes les études sauf une indiquaient que les investigateurs allaient évaluer les résultats indésirables graves associés aux agents utilisés, et aucun effet indésirable n'a été signalé.

Pour les gels, les résultats suggèrent que pour une femme avec un risque de développement d'adhérences de 77 % sans traitement, le risque d'adhérences après l'utilisation d'un gel serait entre 26 % et 65 %. Pour une femme avec un risque d'aggravation des adhérences de 83 % sans traitement lors de la chirurgie initiale, le risque après l'utilisation d'un gel serait entre 16 % et 73 %. De même, pour les solutions d'hydroflotation chez une femme avec un risque de développement d'adhérences de 84 % sans traitement, le risque d'adhérences après l'utilisation d'une solution d'hydroflotation serait entre 53 % et 73 %.

Les fluides et les gels semblent être efficaces dans la réduction des adhérences, mais de plus amples informations sont nécessaires pour déterminer si cela affecte la douleur pelvienne, le taux de naissances vivantes, la qualité de vie et les complications à long terme telles que l'obstruction l'intestinale. D'autres études à grande échelle et de bonne qualité sont nécessaires, dans lesquelles les investigateurs utilisent la méthode standard de mesure des adhérences mise au point par l'American Fertility Society (score AFS modifié).

Qualité des preuves : La qualité des données allait de faible à élevée. Les principales raisons de la rétrogradation des preuves étaient l'imprécision (échantillons de petite taille et intervalles de confiance larges) et un mauvais signalement des méthodes d'étude.

Notes de traduction

Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français