Corticosteroids or ACTH for acute exacerbations in multiple sclerosis

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Corticosteroids are commonly used to improve the rate of recovery from acute exacerbation in multiple sclerosis (MS) patients. However, it is unclear just how effective these agents are and which is the best treatment schedule (type of drug, dose, frequency, duration of treatment and route of administration).

This review is un update of the Cochrane Review, "Corticosteroids or ACTH for acute exacerbations in multiple sclerosis," first published in The Cochrane Library 2000, Issue 4.

Objectives

Primary objectives were to determine the effects of corticosteroids and ACTH for the treatment of MS patients with acute exacerbation in terms of improvement of disability; reduction of risk of new exacerbations during follow-up; and prevention of disability progression at long-term follow-up. Secondary objectives included the frequency and severity of adverse effects and their acceptability in the light of benefits; the different effects of corticosteroids according to different doses and drugs, routes of administration, length of treatment and interval of time between onset of symptoms and randomisation, based on indirect comparisons; the different treatment effects according to disease course and the effect of corticosteroids or ACTH on magnetic resonance imaging as a surrogate marker of disease activity.

Search methods

The Trials Search Co-ordinator of the Cochrane Multiple Sclerosis and Rare Diseases of the Central Nervous System Group searched the Group's Specialised Register, which, among other sources, contains the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2013, Issue 2), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS, PEDro and clinical trials registries (31 March 2013).

The review authors undertook handsearching and contacted trialists and pharmaceutical companies.

Selection criteria

All randomised, double-blind trials comparing corticosteroids or ACTH versus placebo in MS participants during acute exacerbations, regardless of age or severity, were evaluated.

Data collection and analysis

Two review authors selected trials for inclusion, assessed the risk of bias and extracted data independently. Disagreements were resolved by consensus among review authors. Study authors were contacted for additional information.

Main results

Six trials, published between 1961 and 1998, contributed to this review. The current update did not identify new trials. A total of 377 participants (199 treatment, 178 placebo) were randomly assigned. The drugs analysed were methylprednisolone (MP) (four trials, 140 participants) and ACTH (two trials, 237 participants). Overall, administration of MP or ACTH favoured recovery from acute exacerbation in MS participants: use of either agent decreased by more than 60% the probability of the condition getting worse or stable within the first five weeks of treatment (odds ratio (OR) 0.37, 95% confidence interval (95% CI) 0.24 to 0.57; reduced disability of 1.5 points in the Kurtzke Expanded Disability Status Scale (EDSS) score at the first week of therapy, mean difference -1.47, 95% CI -2.25 to -0.69). The overall quality of evidence according to GRADE levels was moderate. Evidence was insufficient to show whether steroids or ACTH treatment prevented new exacerbations and worsening of long-term disability. Indirect comparisons suggest a significantly greater effect of MP versus ACTH, with MP conferring greater benefit compared with ACTH (OR 0.20, 95% CI 0.09 to 0.45 vs OR 0.46, 95% CI 0.28 to 0.77), and with intravenous MP proving more effective than oral MP (OR 0.12, 95% CI 0.04 to 0.42 vs OR 0.29, 95% CI 0.10 to 0.89) in decreasing the risk of getting worse or stable within the first five weeks of treatment. The time interval from onset of exacerbation to start of treatment administration does not seem to influence the outcome. Short-term (five days) courses of intravenous MP seem to be more effective than long-term treatment (15 days) (OR 0.13, 95% CI 0.02 to 0.75 vs OR 0.22, 95% CI 0.09 to 0.57). No data are available beyond one year of follow-up to allow evaluation of any effect on long-term progression. One study reported that short-term treatment with intravenous high-dose MP was not associated with adverse events. However, gastrointestinal symptoms and affective disorders were significantly more common in the oral high-dose MP group than in the placebo group. Weight gain and edema were significantly more frequent in the ACTH group than among controls.

Authors' conclusions

We found evidence that corticosteroids, notably MP, are effective in the treatment of acute exacerbation, increasing the probability of ameliorating the episode and speeding up patient recovery. Data were insufficient to permit reliable estimation of the effects of corticosteroids on prevention of new exacerbations and long-term disability.

Résumé scientifique

Les corticostéroïdes ou l'ACTH pour les exacerbations aiguës de la sclérose en plaques

Contexte

Les corticostéroïdes sont couramment utilisés pour améliorer le taux de rétablissement suite à une exacerbation aiguë chez les patients atteints de sclérose en plaques (SEP). Cependant, l'efficacité de ces agents et la meilleure méthode de traitement (le type de médicament, la dose, la fréquence, la durée du traitement et la voie d'administration) sont imprécises.

Cette revue est une mise à jour de la revue Cochrane « les corticoïdes ou l'ACTH pour le traitement des exacerbations aiguës de la sclérose en plaques » publiée pour la première fois dans la Bibliothèque Cochrane en 2000, Numéro 4.

Objectifs

Les objectifs primaires étaient de déterminer les effets des corticostéroïdes et de l’ACTH pour le traitement des exacerbations aiguës chez les patients atteints de SEP en termes d'amélioration de l'incapacité, de la réduction du risque de nouvelles exacerbations au cours du suivi et de la prévention de la progression du handicap lors du suivi à long terme. Les objectifs secondaires incluaient la fréquence et la gravité des effets indésirables et leur acceptabilité au regard de ces avantages ; les différents effets des corticostéroïdes avec différentes doses et différents médicaments, les voies d'administration, la durée du traitement et les intervalles de temps écoulés entre l'apparition des symptômes et la randomisation, basés sur des comparaisons indirectes; les différents effets du traitement en fonction de l'évolution de la maladie et l'effet des corticostéroïdes ou de l'ACTH sur l'imagerie par résonance magnétique comme marqueur de substitution de l'activité de la maladie.

Stratégie de recherche documentaire

Le coordinateur de recherche du groupe Cochrane sur la sclérose en plaques et les maladies rares du système nerveux central a effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane, qui, parmi d’autres sources, contient le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) ( La Bibliothèque Cochrane 2013, numéro 2), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS, PEDro et les registres d'essais cliniques (31 mars 2013).

Les auteurs de la revue ont entrepris une recherche manuelle et contacté des investigateurs et des sociétés pharmaceutiques.

Critères de sélection

Tous les essais randomisés et en double aveugle comparant des corticostéroïdes ou l'ACTH par rapport au placebo lors d’exacerbations aiguës chez les patients atteints de SEP, indépendamment de l'âge ou de la gravité, ont été évalués.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les essais à inclure, évalué le risque de biais et extrait les données. Les désaccords ont été résolus par consensus entre les auteurs de la revue. Les auteurs des études ont été contactés pour obtenir des informations supplémentaires.

Résultats principaux

Six essais, publiés entre 1961 et 1998, ont contribué à cette revue. La présente mise à jour n'a pas permis d'identifier de nouveaux essais. 401 participants (199 traitements, 178 placebo) ont été aléatoirement assignés. Les médicaments analysés étaient la méthylprednisolone (DCI) (quatre essais, 140 participants) et l’ACTH (deux essais, 237 participants). Globalement, l'administration de la DCI ou de l’ACTH favorisaient le rétablissement suite à des exacerbations aiguës chez les patients atteints de SEP : l’utilisation de l’un des médicaments diminuait la probabilité d’une aggravation ou d’une stabilité de l'état de plus de 60%, ceci durant les cinq premières semaines de traitement (rapport des cotes (RC) 0,37, intervalle de confiance (IC )à 95% de 0,24 à 0,57; une réduction de l'incapacité de 1,5 points sur les critères de l’échelle élaborée des incapacités de Kurtzke (EEIK) à la première semaine de traitement, différence moyenne -1,47, IC à 95% de -2,25 à -0,69). La qualité globale des preuves selon les niveaux de la méthode GRADE était modérée. Les preuves étaient insuffisantes pour démontrer si les traitements par stéroïdes ou par ACTH prévenaient de nouvelles exacerbations et une aggravation de l'incapacité à long terme. Les comparaisons indirectes suggèrent un effet significativement supérieur de la DCI par rapport à l’ACTH, avec un plus grand bénéfice lors d’une injection intraveineuse de DCI par rapport à l'ACTH (RC 0,20, IC à 95% de 0,09 à 0,45 vs RC 0,46, IC à 95% de 0,28 à 0,77). De plus, les injections intraveineuses de DCI s'avéraient plus efficaces que l’administration de DCI par voie orale (RC 0,12, IC à 95% de 0,04 à 0,42 vs RC 0,29, IC à 95% de 0,10 à 0,89) pour réduire le risque de l'aggravation ou de la stabilisation dans les cinq premières semaines de traitement. Le délai écoulé entre l'apparition de l'exacerbation et le début du traitement ne semble pas avoir une influence sur le critère de jugement. Les injections intraveineuses de DCI à court terme (cinq jours) semblaient être plus efficaces que le traitement à long terme (15 jours) (RC 0,13, IC à 95% de 0,02 à 0,75 vs RC 0,22, IC à 95% de 0,09 à 0,57). Aucune donnée n'est disponible au-delà d'un an de suivi pour permettre une évaluation d'un quelconque effet sur la progression à long terme. Une étude rapportait que Les injections intraveineuses de DCI à court terme et à haute dose n'étaient pas associée à des effets indésirables. Cependant, des symptômes gastro-intestinaux et des troubles affectifs ont été significativement plus fréquents dans le groupe de traitement à la DCI à haute dose et par voie orale que dans le groupe sous placebo. La prise de poids et l’œdème étaient significativement plus fréquents dans le groupe de l'ACTH que dans les groupes témoins.

Conclusions des auteurs

Nous avons trouvé des preuves que les corticostéroïdes, notamment la DCI, sont efficaces dans le traitement d'une exacerbation aiguë, augmentant la probabilité d'améliorer l'épisode et d’accélérer le rétablissement des patients. Les données étaient insuffisantes pour permettre une estimation fiable des effets des corticostéroïdes sur la prévention de nouvelles exacerbations et sur l’incapacité à long terme.

Plain language summary

The use of anti-inflammatory corticosteroids for treating acute worsening in people with multiple sclerosis

This review is un update of the Cochrane Review, "Corticosteroids or ACTH for acute exacerbations in multiple sclerosis," first published in The Cochrane Library 2000, Issue 4.

Multiple sclerosis (MS) is a chronic disease of the nervous system. Focal inflammation impairs the ability of white matter tracts to conduct electrical impulses and produces acute episodes of neurological dysfunction called relapses. During a relapse of the disease, the symptoms may cause different levels of impairment with variable recovery. Relapse-related sequelae may accumulate during the course of the disease and cause permanent disability. Disability is commonly evaluated according to the Kurtzke scale, which is scored over a range of 10 points (0 = no disability, 10 = death).

Corticosteroids reduce the inflammation in the brain and the spinal cord and are the first drugs of choice to treat exacerbations of MS. The objective of this review was to determine the efficacy of corticosteroids or adrenocorticotrophic hormone (ACTH) versus no treatment (placebo) in decreasing disability in MS patients affected by acute relapse. Prevention of long-term morbidity was also evaluated. Secondary objectives were to assess the safety and efficacy of different types of drugs and different schedules of treatment.

Six studies published between 1961 and 1998 have been included, with a total of 377 participants.

The main results of this review show that corticosteroids (methylprednisolone (MP)) or ACTH favoured recovery from acute exacerbation, increasing by more than 60% the probability of ameliorating the episode within the first five weeks of treatment. Clinical recovery was found to be accelerated and reduction of disability was assessed as a 1.5-point change in EDSS score during the first week of therapy. The quality of evidence was moderate. The drugs were well tolerated.

No clear data on long-term effects were found.

Evidence on the efficacy of different types or schedules of therapies was limited. Indirect comparisons suggest a significantly greater effect of MP versus ACTH. A short-term course (5 days) of MP seems to be more effective than long-term treatment (15 days). The interval between exacerbation onset and the start of treatment does not seem to influence the outcome.

Overall, this review provides evidence to support the use of corticosteroids in treating relapses in people with MS. These agents are effective over the short term in improving symptoms, thus favouring recovery.

Résumé simplifié

L'utilisation de corticostéroïdes anti-inflammatoires pour le traitement des exacerbations aiguës chez les patients atteints de sclérose en plaques

Cette revue est une mise à jour de la revue Cochrane « les corticoïdes ou l'ACTH pour le traitement des exacerbations aiguës de la sclérose en plaques » publiée pour la première fois dans la Bibliothèque Cochrane en 2000, Numéro 4.

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie chronique du système nerveux. L’inflammation rénale affecte la capacité de la substance blanche à effectuer des impulsions électriques et produit des épisodes aigus des troubles neurologiques appelée rechutes . Pendant une rechute de la maladie, les symptômes peuvent provoquer différents niveaux de déficiences avec un rétablissement de durée variable. Les séquelles liées à la rechute peuvent s'accumuler au cours de la maladie et causer une incapacité permanente. L'incapacité est couramment évaluée selon l'échelle Kurtzke, qui est sécable sur une plage de 10 points (0 = absence d'incapacité, 10 = décès).

Les corticostéroïdes réduisent l'inflammation dans le cerveau et dans la moelle épinière et sont les premiers choix de médicaments pour traiter les exacerbations de la SEP. L'objectif de cette revue était de déterminer l'efficacité des corticostéroïdes ou de l’adrénocorticotrophine (ACTH) par rapport à l'absence de traitement (placebo) pour réduire l'incapacité chez les patients atteints de SEP et affectés par une rechute aiguë. La prévention de la morbidité à long terme a également été évaluée. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer l'innocuité et l'efficacité de différents types de médicaments, ainsi que différents programmes de traitement.

Six études publiées entre 1961 et 1998 ont été inclues, avec un total de 401 participants.

Les principaux résultats de cette revue montrent que les corticostéroïdes (méthylprednisolone (DCI)) ou l'ACTH favorisaient le rétablissement suite à une exacerbation aiguë, augmentant de plus de 60% la probabilité d'améliorer l'épisode dans les cinq premières semaines de traitement. La guérison clinique était accélérée et la réduction de l'incapacité a été évaluée à un changement d’1.5 points sur l'échelle EDSS pendant la première semaine de traitement. La qualité des preuves était modérée. Les médicaments étaient bien tolérés.

Aucune donnée sur les effets à long terme n'a été trouvée.

Les preuves concernant l'efficacité de différents types ou programmes de thérapie étaient limitées. Les comparaisons indirectes suggèrent un effet significativement supérieur de la DCI par rapport à l’ACTH. Un traitement à court terme (5 jours) de la DCI semble être plus efficace que le traitement à long terme (15 jours). L'intervalle entre les exacerbations brutales et le début du traitement ne semble pas avoir une influence sur le critère de jugement.

Dans l'ensemble, cette revue fournit des preuves pour recommander l'utilisation de corticostéroïdes dans le traitement de rechute chez les patients atteints de SEP. Ces agents sont efficaces à court terme pour améliorer les symptômes, par conséquent, ils favorisent le rétablissement.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 14th January, 2014
Traduction financée par: Minist�re Fran�ais des Affaires sociales et de la Sant�, Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

Laienverständliche Zusammenfassung

Entzündungshemmende Kortikosteroide zur Behandlung von Menschen mit einer akuten Verschlechterung von Multipler Sklerose

Dieser Review ist eine Aktualisierung des Cochrane Reviews "Kortikosteroide oder ACTH bei akuter Verschlechterung von Multipler Sklerose", die erstmals in der Cochrane Library 2000, Issue 4 veröffentlicht wurde.

Multiple Sklerose (MS) ist eine chronische Erkrankung des Nervensystems. Ein Entzündungsherd verhindert die Fortleitung der elektrischen Impulse in den Leitungsbahnen der weissen Hirnsubstanz und verursacht Episoden mit akuten neurologischen Funktionsstörungen, sogenannte Rückfälle. Während eines Rückfalls können die Symptome Beeinträchtigungen unterschiedlichen Ausmasses verursachen mit unterschiedlicher Erholung. Im Krankheitsverlauf häufen sich die mit den Rückfällen einhergehenden Folgeschäden und verursachen so dauerhafte Behinderungen. Häufig wird der Behinderungsgrad mit der Kutzke-Skala bewertet, die 10 Punkte umfasst (0 = keine Behinderung, 10 = Tod).

Kortikosteroide vermindern die Entzündungen im Gehirn und dem Rückenmark und sind die Medikamente der ersten Wahl zur Behandlung, wenn sich MS verschlechtert. Das Ziel dieses Reviews war es, bei MS-Patienten mit akuten Rückfällen die Wirksamkeit von Kortikosteroiden oder dem andrenokortikotropen Hormon (ACTH) verglichen mit keiner Behandlung (Plazebo) bezüglich einer Verminderung der Behinderung zu untersuchen. Das Verhindern von langfristigen Behinderungen wurde ebenfalls untersucht. Als sekundäre Studienziele wurden die Sicherheit und Wirksamkeit der verschiedenen Medikamententypen und Behandlungspläne untersucht.

Sechs Studien wurden eingeschlossen, an denen insgesamt 377 Patienten teilnahmen und die zwischen 1961 und 1998 veröffentlicht wurden.

Die Hauptergebnisse dieses Reviews zeigen, dass Kortikosteroide (Methylprednisolon, MP) oder ACTH die Erholung vom akuten Rückfall begünstigten. Dabei wurde die Wahrscheinlichkeit für eine Verbesserung der Episoden in den ersten fünf Wochen der Behandlung um mehr als 60% gesteigert. Dabei wurde die klinische Besserung beschleunigt und der Grad der Behinderung in der ersten Behandlungswoche um 1,5 Punkte im EDSS-Score verbessert. Die Qualität der Evidenz war moderat. Die Medikamente waren gut verträglich.

Es wurden keine eindeutigen Daten zur Langzeitwirkung gefunden.

Die Evidenz zur Wirksamkeit der verschiedenen Arten und Pläne der Behandlung war begrenzt. Indirekte Vergleiche weisen auf eine signifikant größere Wirksamkeit von MP im Vergleich zu ACTH hin. Eine fünftägige Kurzbehandlung mit MP scheint wirksamer zu sein als eine Behandlung während 15 Tagen. Der Abstand zwischen dem Beginn des Rückfalls und dem Behandlungsbeginn beeinflusst das Ergebnis scheinbar nicht.

Insgesamt liefert dieser Review Evidenz für den Einsatz von Kortikosteroiden zur Behandlung von Rückfällen bei Menschen mit MS. Die Wirkstoffe sind kurzfristig wirksam, indem sie Symptome verbessern und damit die Erholung fördern.

Anmerkungen zur Übersetzung

E. von Elm, Koordination durch Cochrane Schweiz.

Ancillary