Vitamin K antagonists versus antiplatelet therapy after transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke of presumed arterial origin

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

People who have had a transient ischaemic attack (TIA) or non-disabling ischaemic stroke have an annual risk of major vascular events of between 4% and 11%. Aspirin reduces this risk by 20% at most. Secondary prevention trials after myocardial infarction indicate that treatment with vitamin K antagonists is associated with a risk reduction approximately twice that of treatment with antiplatelet therapy.

Objectives

To compare the efficacy and safety of vitamin K antagonists and antiplatelet therapy in the secondary prevention of vascular events after cerebral ischaemia of presumed arterial origin.

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (last searched 15 September 2011), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, Issue 3), MEDLINE (2008 to September 2011) and EMBASE (2008 to September 2011). In an effort to identify further relevant trials we searched ongoing trials registers and reference lists. We also contacted authors of published trials for further information and unpublished data.

Selection criteria

Randomised trials of oral anticoagulant therapy with vitamin K antagonists (warfarin, phenprocoumon or acenocoumarol) versus antiplatelet therapy for long-term secondary prevention after recent transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke of presumed arterial origin.

Data collection and analysis

Two review authors independently selected trials, assessed trial quality and extracted data.

Main results

We included eight trials with a total of 5762 participants. The data showed that anticoagulants (in any intensity) are not more efficacious in the prevention of recurrent ischaemic stroke than antiplatelet therapy (medium intensity anticoagulation: relative risk (RR) 0.80, 95% confidence interval (CI) 0.56 to 1.14; high intensity anticoagulation: RR 1.02, 95% CI 0.49 to 2.13).

There is no evidence that treatment with low intensity anticoagulation gives a higher bleeding risk than treatment with antiplatelet agents: RR 1.27 (95% CI 0.79 to 2.03). However, it was clear that medium and high intensity anticoagulation with vitamin K antagonists, with an INR of 2.0 to 4.5, were not safe because they yielded a higher risk of major bleeding complications (medium intensity anticoagulation: RR 1.93, 95% CI 1.27 to 2.94; high intensity anticoagulation: RR 9.0, 95% CI 3.9 to 21).

Authors' conclusions

For the secondary prevention of recurrent ischemic stroke after TIA or minor stroke of presumed arterial origin, there is sufficient evidence to conclude that vitamin K antagonists in any dose are not more efficacious than antiplatelet therapy and that medium and high intensity anticoagulation leads to a significant increase in major bleeding complications.

Résumé scientifique

Antagonistes de la vitamine K versus traitement antiplaquettaire après un accident ischémique transitoire ou un accident vasculaire cérébral ischémique mineur d'origine vraisemblablement artérielle

Contexte

Les personnes qui ont été victimes d'un accident ischémique transitoire (AIT) ou d'un AVC ischémique non invalidant ont un risque annuel d'événements vasculaires majeurs entre 4 % et 11 %. L'aspirine réduit ce risque de 20 % au maximum. Les essais de prévention secondaire après un infarctus du myocarde indiquent que le traitement avec des antagonistes de la vitamine K est associé à une réduction du risque d'environ deux fois celle d'un traitement avec un traitement antiplaquettaire.

Objectifs

Comparer l'efficacité et l'innocuité des antagonistes de la vitamine K et du traitement antiplaquettaire dans la prévention secondaire des événements vasculaires après une ischémie cérébrale d'origine vraisemblablement artérielle.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche effectuée le 15 septembre 2011), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, numéro 3), MEDLINE (de 2008 à septembre 2011) et EMBASE (de 2008 à septembre 2011). Dans le but de trouver des essais pertinents supplémentaires, nous avons effectué une recherche dans des registres d'essais en cours et des listes bibliographiques. Nous avons également contacté les auteurs d'essais publiés pour obtenir des informations supplémentaires et des données non publiées.

Critères de sélection

Les essais randomisés portant sur le traitement aux anticoagulants par voie orale avec des antagonistes de la vitamine K (warfarine, phenprocoumone ou acénocoumarol) versus le traitement antiplaquettaire pour la prévention secondaire à long terme après un accident ischémique transitoire récent ou un AVC ischémique mineur d'origine vraisemblablement artérielle.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont sélectionné les essais, évalué leur qualité méthodologique et extrait des données de manière indépendante.

Résultats principaux

Nous avons inclus huit essais totalisant 5 762 participants. Les données ont démontré que les anticoagulants (de toute intensité) n'étaient pas plus efficaces dans la prévention des événements vasculaires que le traitement antiplaquettaire (anticoagulation d'intensité moyenne : risque relatif (RR) 0,80, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,56 à 1,14 ; anticoagulation de forte intensité : RR 1,02 ; IC à 95 % 0,49 à 2,13). Il n'existe pas de preuves indiquant que le traitement avec une anticoagulation de faible intensité entraîne un risque de saignement plus important que le traitement aux agents antiplaquettaires : RR 1,27 (IC à 95 % 0,79 à 2,03). Cependant, il a été clairement démontré que l'anticoagulation d'intensité moyenne et élevée avec des antagonistes de la vitamine K, avec un RIN de 2,0 à 4,5, n'était pas sûre, car elle entraînait un plus grand risque de complications hémorragiques majeures (anticoagulation d'intensité moyenne : RR 1,93, IC à 95 % 1,27 à 2,94 ; anticoagulation d'intensité élevée : RR 9,0 ; IC à 95 % 3,9 à 21).

Conclusions des auteurs

Pour la prévention secondaire d'autres événements vasculaires après un AIT ou un AVC mineur d'origine vraisemblablement artérielle, il existe assez de preuves pour conclure que les antagonistes de la vitamine K, quelle que soit la dose, ne sont pas plus efficaces que le traitement antiplaquettaire et que l'anticoagulation d'intensité moyenne et élevée conduit à une augmentation significative des complications hémorragiques majeures.

アブストラクト

動脈性と思われる一過性脳虚血発作又は虚血性小発作後のビタミンK拮抗薬投与と抗血小板療法との比較

背景

一過性脳虚血発作(TIA)又は非障害性虚血性発作を呈した人の主要血管イベントの年間リスクは、4%~11%である。アスピリンによりこのリスクが最大で20%低下する。心筋梗塞後の二次予防の試験では、ビタミンK拮抗薬治療が、抗血小板療法より約2倍のリスク低減と関連することを示している。

目的

動脈性と思われる脳虚血後の血管イベント二次予防のためのビタミンK拮抗薬投与及び抗血小板療法の有効性及び安全性を比較する。

検索戦略

Cochrane Stroke Group Trials Register(2011年9月15日に最終検索)、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)(コクラン・ライブラリ2011年第3号)、MEDLINE(2008年~2011年9月)及びEMBASE(2008年~2011年9月)を検索した。さらに関連性のある試験を同定するため、継続中の試験登録及び参考文献リストを検索した。又、さらなる情報及び未発表データについて公開された試験の著者と連絡をとった。

選択基準

最近の動脈性と思われる一過性虚血発作又は虚血性小発作後の長期二次予防のためのビタミンK拮抗薬(ワルファリン、フェンプロクーモン又はアセノクマロール)による経口抗凝固薬療法と抗血小板療法を比較するランダム化試験。

データ収集と分析

レビューア2名が別々に試験を選択し、試験の質を評価しデータを抽出した。

主な結果

参加者計5,762名対象の8件の試験を組み入れた。データによれば、血管イベント予防において抗凝固薬投与は(強度問わず)抗血小板療法ほど有効ではなかった(中強度の抗凝固薬、相対リスク(RR) 0.80、95%信頼区間(CI) 0.56~1.14、高強度の抗凝固薬 RR 1.02、95%CI 0.49~2.13)。低強度の抗凝固薬投与が抗血小板薬投与より高い出血リスクを示すというエビデンスは得られなかった(RR 1.27 95%CI 0.79~2.03)。しかし、ビタミンK拮抗薬による中強度及び高強度の抗凝固作用はINRが2.0~4.5で、より高度の主要な出血性合併症リスクが生じるため(中強等度の抗凝固作用、RR 1.93、95%CI 1.27~2.94、高強度の抗凝固作用、RR 9.0、95%CI 3.9~21)、安全でないのは明らかだった。

著者の結論

動脈性と思われるTIA又は小発作後のさらなる血管イベントの二次予防について、いずれの用量のビタミンK拮抗薬の有効性も抗血小板療法と差はないこと及び、中強度及び高強度の抗凝固作用により主要出血性合併症の有意な増加が生じることを実証するのに十分なエビデンスが得られた。

Plain language summary

Vitamin K antagonists versus antiplatelet therapy after transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke of presumed arterial origin

People who have a stroke due to a blockage of an artery have a higher risk of having another possibly fatal stroke, or a heart attack. Treatment with antiplatelet drugs (like aspirin) definitely reduces this risk. Blood thinning treatment (anticoagulation by vitamin K antagonists) was believed to provide added protection. We reviewed eight trials involving 5762 participants that compared anticoagulants with antiplatelet agents for preventing recurrent stroke and found no benefit of low intensity anticoagulation over aspirin, and an increased risk of bleeding with high intensity anticoagulation.

Résumé simplifié

Antagonistes de la vitamine K versus traitement antiplaquettaire après un accident ischémique transitoire ou un accident vasculaire cérébral ischémique mineur d'origine vraisemblablement artérielle

Les personnes victimes d'un accident vasculaire cérébral (AVC) en raison de l'obstruction d'une artère ont un risque plus important d'avoir un autre AVC potentiellement mortel ou une crise cardiaque. Le traitement avec des médicaments antiplaquettaires (tels que l'aspirine) réduit assurément ce risque. On pensait que le traitement fluidifiant le sang (anticoagulation par des antagonistes de la vitamine K) apportait une protection supplémentaire. Nous avons examiné huit essais portant sur 5 762 participants qui comparaient des anticoagulants à des agents antiplaquettaires pour prévenir les AVC récurrents. Nous n'avons découvert aucun bénéfice de l'anticoagulation de faible intensité par rapport à l'aspirine et avons observé un risque accru de saignements avec une anticoagulation de forte intensité.

Notes de traduction

Aucune

Traduit par: French Cochrane Centre 30th October, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

平易な要約

動脈性と思われる一過性脳虚血発作又は虚血性小発作後のビタミンK拮抗薬投与と抗血小板療法との比較

動脈閉塞により脳卒中を発症した患者は、別の致命的な脳卒中又は心臓発作の高度リスクを有する。血液希釈療法(アスピリンなど)により明らかに上記リスクが低減される。抗凝血療法(ビタミンK拮抗薬による抗凝固作用)は、さらなる防御策になると考えられてきた。脳卒中再発予防のための抗凝固薬と抗血小板薬投与とを比較する参加者5,762名対象の8件の試験をレビューし、低強度の抗凝固薬でアスピリンを超える利益は見いだされず、高強度の抗凝固薬による出血リスク増加を認めた。

訳注

監  訳: 江川 賢一,2013.1.30

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

எளியமொழிச் சுருக்கம்

தமனி வழியாக ஏற்படும் சிறிய இரத்த ஓட்ட தடை காரணமாக நிகழும் பக்கவாதம் என்று சந்தேகிக்கும் அல்லது தற்காலிகக் குருதிஓட்டத் தடைத் தாக்குதலுக்குப் (transient ischaemic attack) பிறகு அளிக்கப்படும் இரத்த வட்டுகளுக்கு எதிரானசிகிச்சை- எதிர் - வைட்டமின் கே-க்கு எதிரான மருந்துகள்

மூளை தமனியில் திடீர் அடைப்பு காரணமாக ஏற்படும் பக்கவாதம் வந்தவர்களுக்கு, மற்றொரு சாவுக்குரிய பக்கவாதம் அல்லது மாரடைப்பு ஏற்படக்கூடிய ஆபத்துக்கூறு அதிகம். இரத்த வட்டுகளுக்கு எதிரான மருந்துகள் (ஆஸ்பிரின் போன்ற) கொண்டு சிகிச்சை அளிப்பது நிச்சயமாக இந்த ஆபத்தை குறைக்கிறது. இரத்த நீர்ம மிகைப்பு சிகிச்சை (வைட்டமின் கே எதிர்மருந்துகள் முலம் உறைவு எதிர்ப்பு) கூடுதல் பாதுகாப்பு வழங்கும் என்று நம்பப்பட்டது. மீண்டும் மீண்டும் பக்கவாதம் வராமல் தடுக்கும் உறைவெதிர்ப்பி மருந்துகளை இரத்த வட்டுகளுக்கு எதிரான மருந்துகளுடன் ஒப்பிட்ட 5762 பங்கேற்பாளர்கள் கொண்ட 8 ஆய்வுகளை நாங்கள் மறுஆய்வு செய்தோம். இதில் குறைந்த வீரியம் உள்ள உறைவெதிர்ப்பி மருந்துகளை ஆஸ்பிரினோடு ஒப்பிடும்போது எந்த பயனும் இல்லை என்றும் அதிக வீரியம் உள்ள உறைவெதிர்ப்பி மருந்துகளால் இரத்தப்போக்கு ஏற்படும் ஆபத்துக்கூறு உள்ளது என்றும் தெரியவந்தது.

மொழிபெயர்ப்பு குறிப்புகள்

மொழிபெயர்ப்பாளர்: கா.ஹரிஓம், மற்றும் சி.இ.பி.என்.அர் குழு