Get access

Surgical interventions for lumbar disc prolapse

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Disc prolapse accounts for five percent of low-back disorders but is one of the most common reasons for surgery.

Objectives

The objective of this review was to assess the effects of surgical interventions for the treatment of lumbar disc prolapse.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, PubMed, Spine and abstracts of the main spine society meetings within the last five years. We also checked the reference lists of each retrieved articles and corresponded with experts. All data found up to 1 January 2007 are included.

Selection criteria

Randomized trials (RCT) and quasi-randomized trials (QRCT) of the surgical management of lumbar disc prolapse.

Data collection and analysis

Two review authors assessed trial quality and extracted data from published papers. Additional information was sought from the authors if necessary.

Main results

Forty RCTs and two QRCTs were identified, including 17 new trials since the first edition of this review in 1999. Many of the early trials were of some form of chemonucleolysis, whereas the majority of the later studies either compared different techniques of discectomy or the use of some form of membrane to reduce epidural scarring.

Despite the critical importance of knowing whether surgery is beneficial for disc prolapse, only four trials have directly compared discectomy with conservative management and these give suggestive rather than conclusive results. However, other trials show that discectomy produces better clinical outcomes than chemonucleolysis and that in turn is better than placebo. Microdiscectomy gives broadly comparable results to standard discectomy. Recent trials of an inter-position gel covering the dura (five trials) and of fat (four trials) show that they can reduce scar formation, though there is limited evidence about the effect on clinical outcomes. There is insufficient evidence on other percutaneous discectomy techniques to draw firm conclusions. Three small RCTs of laser discectomy do not provide conclusive evidence on its efficacy, There are no published RCTs of coblation therapy or trans-foraminal endoscopic discectomy.

Authors' conclusions

Surgical discectomy for carefully selected patients with sciatica due to lumbar disc prolapse provides faster relief from the acute attack than conservative management, although any positive or negative effects on the lifetime natural history of the underlying disc disease are still unclear. Microdiscectomy gives broadly comparable results to open discectomy. The evidence on other minimally invasive techniques remains unclear (with the exception of chemonucleolysis using chymopapain, which is no longer widely available).

アブストラクト

腰椎椎間板脱出に対する外科的介入

背景

椎間板脱出は腰部疾患の5%を占め、最も多い手術原因の1つである。

目的

腰椎椎間板脱出治療のための外科的介入の効果を評価する。

検索戦略

過去5年間のCochrane Central Register of Controlled Trials、MEDLINE、PubMed、Spineおよび主要な脊椎学会会議の抄録を検索した。また、検索した論文の参照文献リストもチェックし、専門家に問い合わせた。2007年1月1日までの全データを含めた。

選択基準

腰椎椎間板脱出の外科的管理に関するランダム化試験(RCT)および準ランダム化試験(QRCT)。

データ収集と分析

2名のレビューアが試験の質を評価し、発表論文からデータを抽出した。必要に応じて追加情報を著者に求めた。

主な結果

1999年の本レビュー第1版以降の新たな17件の試験を含む40件のRCTおよび2件のQRCTを同定した。初期の試験の多くはある種の化学的髄核融解術に関するものであったが、最近の研究の大半は椎間板切除の異なる術式を比較したもの、または硬膜外の瘢痕形成を低減するある種の膜の使用を比較するもののいずれかであった。椎間板脱出に対して手術が有益であるかどうかを知ることは極めて重要であるにもかかわらず、4件の試験のみが椎間板切除と保存的管理とを直接比較しており、これらの結果は決定的というよりはむしろ示唆的なものである。しかし、その他の試験は、椎間板切除の方が化学的髄核融解術よりも臨床的なアウトカムが良好であり、化学的髄核融解術の方がプラセボよりも良好であることを示している。顕微鏡下椎間板切除の結果は概して標準的な椎間板切除の結果と同等であった。臨床的なアウトカムに及ぼす影響については限られたエビデンスしかないが、硬膜を覆う中間挿入ゲル(5件)および脂肪(4件)に関する最近の試験により、瘢痕形成が低減されることが示されている。その他の経皮的椎間板切除の術式に関しては確固たる結論を導き出すための十分なエビデンスはない。レーザー椎間板切除術に関する3件の小規模RCTでは、その有効性を示す決定的なエビデンスは得られなかった。コブレーション治療または経椎管孔内視鏡下椎間板切除術について発表されたRCTはない。

著者の結論

根底にある椎間板疾患の生涯の自然史に与える正の効果または負の効果については依然として明らかではないが、腰椎椎間板脱出に起因する坐骨神経痛を有する患者を慎重に選択した外科的椎間板切除では、保存的管理よりも早く急性発作から解放される。顕微鏡視下椎間板切除の結果は、概して経皮的椎間板切除術の結果と同等であった。その他の低侵襲性手技に関するエビデンスは依然として明らかではない(今では広く利用されていないキモパパインを用いた化学的髄核融解術は除く)。

訳注

Translated by:

Translation supported by:

초록

척추디스크 이탈 치료를 위한 수술 중재

배경

디스크 이탈은 허리 하부에 발생하는 질환의 5%이지만, 수술을 하는 가장 큰 요인 중 하나이다.

목적

본 연구의 목적은 척추디스크 이탈 치료를 위한 수술 중재의 효과를 평가하는 것 이다.

검색 전략

우리는 지난 5년간의 Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, PubMed, Spine과 척추학회의 주요 회의 초록을 검색했다. 검색한 각 논문의 참고 문헌을 조사하고 전문가와 상의했다. 2007년 1월 1일 까지 확인된 모든 데이터가 포함되었다.

선정 기준

척추디스크 이탈에 관한 무작위배정 비교임상시험연구(randomized controlled trials)와 준 무작위배정 비교임상시험연구를 선정했다.

자료 수집 및 분석

연구 저자 2명이 발표된 연구의 시험의 질을 평가하고 데이터를 추출했다. 필요한 경우, 저자들로부터 추가 정보를 구했다.

주요 결과

본 연구가 최초로 발표된 1999년 이후의 새로운 시험 17건을 포함한 40건의 무작위배정 비교임상시험연구와 2건의 준 무작위배정 비교임상시험연구를 포함시켰다. 많은 초기 시험들이 화학적 핵용해술에 관한 것 인데 반해, 이후 연구의 대부분은 여러 가지 방법의 척추원반절제술 또는 경막외상처를 줄이기 위해 사용하는 여러 가지 막을 비교했다.

임상적으로 수술이 디스크 이탈에 이득이 있는지를 확인하는 것이 중요하지만, 4건의 연구에서만 원반절제술과 기존 치료방법을 직접 비교하고 있어, 결론을 내기보다는 문제를 제시했다. 그러나, 다른 시험들은, 원반절제술이 화학적 핵용해술보다 임상적 결과가 우수하며, 따라서 위약보다도 우수하다는 점을 밝혔다. 내시경 추간판절제술(microdiscectomy)은 표준 원반절제술과 매우 비슷한 결과를 가져온다. 임상적 효과에 관한 근거는 제한적이지만, 경막을 덮는 겔 삽입물(5건의 시험)과 지방(4건의 시험)에 관한 최근의 시험에서, 이들이 상처를 줄일 수 있음이 밝혀졌다. 기타 경피적(percutaneous) 척추원반절제술에 대한 근거는 제한적이어서 결론을 낼 수 없다. 레이저 척추원반절제술에 관한 3건의 소규모 무작위배정 비교임상시험연구도 효과에 관한 결정적 근거를 제시하지 않았고, 편도절제술요법(coblation therapy) 또는 신경공 경유 내시경 척추원반절제술(trans-foraminal endoscopic discectomy)에 관해 발표된 무작위 통제 시험은 없다.

연구진 결론

기저 디스크 질환이 인생에 미치는 효과가 긍정적인지 부정적인지는 명확하지 않지만, 척추디스크 이탈로 인한 좌골신경통(sciatica)이 있는 일부 환자에게 척추원반절제수술을 하면 기존 치료보다 급성 발작이 빠르게 완화된다. 내시경 척추원반절제술은 개방 척추원반절제술과 결과가 비슷하다. 다른 최소 침습성 방법에 관한 근거는 확실하지 않다(더 이상 많이 사용되지 않는 키모파파인(chymopapine)을 사용한 화학적 핵용해술은 예외이다).

Resumen

Intervenciones quirúrgicas para el prolapso de disco lumbar

Antecedentes

El prolapso de disco lumbar representa el 5% de los trastornos lumbares, pero es una de las razones más frecuentes de cirugía.

Objetivos

El objetivo de esta revisión era evaluar los efectos de las intervenciones quirúrgicas para el tratamiento del prolapso de discos lumbares.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, PubMed, Spine y en resúmenes de las principales reuniones de la sociedad de columna vertebral en los últimos cinco años. También se verificaron las listas de referencias de los artículos recuperados y se mantuvo correspondencia con los expertos. Se incluyen todos los datos encontrados hasta el 1 de enero de 2007.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios del tratamiento quirúrgico para el prolapso de disco lumbar.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron datos a partir de los informes publicados. Cuando fue necesario, se buscó información adicional a partir de los autores.

Resultados principales

Se identificaron 40 ECA y dos ensayos controlados cuasialeatorios, incluidos 17 ensayos nuevos desde la primera edición de esta revisión en 1999. Muchos de los ensayos anteriores estudiaron alguna forma de quimionucleolisis, aunque la mayoría de los estudios posteriores compararon diferentes técnicas de disquectomía o el uso de alguna forma de membrana para reducir la formación de cicatrices epidurales ("scarring").

A pesar de la importancia de saber si la cirugía es beneficiosa para el prolapso de disco, sólo cuatro ensayos compararon directamente la disquectomía con el tratamiento conservador y los mismos obtuvieron resultados no concluyentes. Sin embargo, otros ensayos muestran que la disquectomía produce mejores resultados clínicos que la quimionucleolisis y a su vez, es mejor que el placebo. La microdisquectomía proporciona resultados ampliamente comparables a la disquectomía a cielo abierto. Ensayos recientes sobre un gel barrera que cubre la duramadre (cinco ensayos) y sobre el tejido adiposo (cuatro ensayos) muestran que los mismos pueden reducir la formación de cicatrices, aunque hay pocas pruebas de un efecto sobre los resultados clínicos. No hay pruebas suficientes sobre otras técnicas de disquectomía percutánea para establecer conclusiones firmes. Tres ECA pequeños de disquectomía con láser no proporcionan pruebas concluyentes sobre su eficacia. No hay ECA publicados del tratamiento con coblación o disquectomía endoscópica transforaminal.

Conclusiones de los autores

La disquectomía quirúrgica aplicada a pacientes cuidadosamente seleccionados con ciática debido a prolapso de disco lumbar proporciona un alivio más rápido del ataque agudo que el tratamiento conservador, aunque se desconocen los efectos positivos o negativos sobre la historia natural a largo plazo de la enfermedad discal subyacente. La microdisquectomía proporciona resultados ampliamente comparables a la disquectomía a cielo abierto. Las pruebas sobre otras técnicas mínimamente invasivas aún son inciertas (con la excepción de quimionucleolisis con quimopapaína, que ya no está ampliamente disponible).

Plain language summary

The effects of surgical treatments for individuals with 'slipped' lumbar discs

Prolapsed lumbar discs ('slipped disc', 'herniated disc') account for less than five percent of all low-back problems, but are the most common cause of nerve root pain ('sciatica'). Ninety percent of acute attacks of sciatica settle with non-surgical management. Surgical options are usually considered for more rapid relief in the minority of patients whose recovery is unacceptably slow.

This updated review considers the relative merits of different forms of surgical treatments by collating the evidence from 40 randomized trials and two quasi-randomized controlled trials (5197 participants) on:
(i) Discectomy - surgical removal of part of the disc
(ii) Microdiscectomy - use of magnification to view the disc and nerves during surgery
(iii) Chemonucleolysis - injection of an enzyme into a bulging spinal disc in an effort to reduce the size of the disc

Despite the critical importance of knowing whether surgery is beneficial, only three trials directly compared discectomy with non-surgical approaches. These provide suggestive rather than conclusive results. Overall, surgical discectomy for carefully selected patients with sciatica due to a prolapsed lumbar disc appears to provide faster relief from the acute attack than non-surgical management. However, any positive or negative effects on the lifetime natural history of the underlying disc disease are unclear. Microdiscectomy gives broadly comparable results to standard discectomy. There is insufficient evidence on other surgical techniques to draw firm conclusions.

Trials showed that discectomy produced better outcomes than chemonucleolysis, which in turn was better than placebo. For various reasons including concerns about safety, chemonucleolysis is not commonly used today to treat prolapsed disc.

Many trials provided limited information on complications, but generally included recurrence of symptoms, need for additional surgery and allergic reactions (chemonucleolysis).

Many of the trials had major design weaknesses that introduced considerable potential for bias. Therefore, the conclusions of this review should be read with caution.

Future trials should be designed to reduce potential bias. Future research should explore the optimal timing of surgery, patient-centred outcomes, costs and cost-effectiveness of treatment options, and longer-term results over a lifetime perspective.

쉬운 말 요약

'분리된(slipped)' 척추 디스크 환자에 대한 수술 치료 효과

척추디스크 이탈 (“디스크 분리”, “디스크 이탈”)은 허리 하부 질환 전체의 5% 미만이나, 신경근 통증(nerve root pain, 좌골 신경통)의 가장 흔한 이유이다. 좌골신경통 급성 발작의 90%는 수술을 하지 않고 해결된다. 회복이 매우 늦은 소수의 환자를 속히 완화시키기 위해 수술을 고려한다.

본 개정 연구는 다음에 관한 40건의 무작위 시험과 2건의 준 무작위배정 비교임상시험연구(참가자 5,197명)의 근거를 수집하여 여러 수술 치료 방법의 상대적 이점을 고려했다:(i) 척추원반절제술 - 디스크 일부를 수술로 제거 (ii) 내시경 척추원반절제술 - 수술 중 디스크와 신경을 보기 위해 확대 (iii) 화학적 핵용해술 - 디스크 크기를 줄이기 위해 팽창한 척추 디스크 내에 enzyme을 주입

수술의 장점에 대해 알고 있는 것이 매우 중요하지만, 척추원반절제술을 비-수술적 치료 방법과 비교한 시험은 3건 밖에 없다. 이러한 점 때문에 결론을 내기보다는 의견을 제시할 수 밖에 없다. 대체로, 척추디스크 이탈로 인해 좌골 신경통이 있는 일부 환자들에게 척추원반절제술이 비 수술 치료보다 급성 통증을 조기 완화시키는 것 같다. 그러나, 기저 디스크 질환이 인생에 긍정적인지부정적인지는 확실하지 않다. 내시경 척추원반절제술은 표준 척추 원반절제술과 효과가 비슷하다. 다른 수술 방법에 대해 확실한 결론을 내기에는 근거가 부족하다.

시험을 통해 척추원반절제술이 화학적 핵용해술보다 우수한 결과를 가져오는 것으로 확인되어, 결과적으로 위약보다도 나았다. 안전에 대한 우려를 비롯한 여러 가지 이유로 인해, 현재는 화학적 핵용해술은 디스크 이탈에 자주 쓰이지 않는다.

많은 시험에서 합병증에 관해서는 증상이 반복된다는 것 외에는 제한된 정보만을 제공하여, 추가 수술과 알레르기반응(화학적 핵용해술)에 관한 시험이 필요하다.

많은 시험이 설계상으로 비뚤림 가능성이 높은, 중요한 약점이 있다. 따라서, 본 연구의 결론은 신중히 해석되어야 한다.

향후 연구는 비뚤림 가능성을 줄이도록 설계되어야 한다. 향후 연구는 수술의 최적기, 환자 중심 결과, 치료 방법의 비용과 비용 효율성 및 인생의 관점에서 장기적 결과를 찾아야 한다.

역주

코크란연합 한국지부에서 번역하였다.

Resumen en términos sencillos

Efectos de los tratamientos quirúrgicos para las personas con disco lumbar "herniado"

El prolapso de disco lumbar ("hernia de disco/disco herniado") representa menos del 5% de los problemas lumbares, pero son la causa más frecuente de dolor por inflamación de la raíz del nervio ("ciática"). El 90% de los ataques agudos de ciática se resuelven con tratamiento no quirúrgico. Las opciones quirúrgicas en general se consideran para un alivio más rápido en la minoría de los pacientes cuya recuperación es inaceptablemente lenta.

Esta revisión actualizada considera los méritos relativos de diferentes formas de tratamientos quirúrgicos al reunir las pruebas de 40 ensayos aleatorios y dos ensayos controlados cuasialeatorios (5197 participantes)
(i) Disquectomía: extracción quirúrgica de una parte del disco
(ii) Microdisquectomía: uso de magnificación para ver el disco y los nervios durante la cirugía
(iii) Quimionucleolisis: inyección de una enzima en el disco espinal protuberante para reducir el tamaño del disco

A pesar de la importancia crítica de saber si la cirugía es beneficiosa, sólo tres ensayos compararon directamente disquectomía con enfoques no quirúrgicos. Los resultados de los mismos no fueron concluyentes. En general, la disquectomía quirúrgica para los pacientes cuidadosamente seleccionados con ciática debido a un prolapso de disco lumbar parece brindar un alivio más rápido del ataque agudo que el tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, se desconocen sus efectos positivos o negativos sobre la historia natural a largo plazo de la enfermedad discal subyacente. La microdisquectomía proporciona resultados ampliamente comparables a la disquectomía a cielo abierto. No existen suficientes pruebas sobre otras técnicas quirúrgicas para establecer conclusiones sólidas.

Los ensayos mostraron que la disquectomía produjo mejores resultados que la quimionucleolisis y, a su vez, que el placebo. Por varias razones, incluidas las dudas sobre la seguridad, la quimionucleolisis no se utiliza con frecuencia en la actualidad para el tratamiento del prolapso de disco.

Muchos ensayos proporcionaron información limitada sobre las complicaciones, pero en general, incluyeron la recurrencia de los síntomas, la necesidad de cirugía adicional y las reacciones alérgicas (quimionucleolisis).

Varios de los estudios presentaron fallos importantes en sus diseños lo que introdujo un potencial considerable de sesgo. Por lo tanto, las conclusiones de esta revisión deben interpretarse con cautela.

Los futuros ensayos deben estar diseñados para reducir el potencial de sesgo. Las investigaciones futuras deben analizar el momento óptimo de la cirugía, los resultados centrados en el paciente, los costos y el costo-efectividad de las opciones de tratamiento, y los resultados a largo plazo durante la vida.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Резюме на простом языке

Эффекты хирургического лечения людей с «выпячиванием» межпозвоночного диска

Пролапс межпозвоночных дисков в поясничном отделе позвоночника ("выпячивание межпозвоночного диска","межпозвоночная грыжа") составляет менее пяти процентов всех проблем с поясницей, но является наиболее распространенной причиной корешковых болей («радикулит»). Девяносто процентов острых приступов радикулита разрешаются консервативным лечением. Хирургические варианты обычно рассматриваются для более быстрого облегчения [состояния] для малого числа пациентов, восстановление которых происходит недопустимо медленно.

В этом обновленном обзоре рассматриваются относительные преимущества различных хирургических методов лечения путем сопоставления данных из 40 рандомизированных клинических испытаний и двух квази-рандомизированных контролируемых клинических испытаний (5197 участников):
(i) Дискэктомия - хирургическое удаление части межпозвоночного диска
(ii) Микродискэктомия - применение [специальных операционных] микроскопов для осмотра диска и нервов во время операции
(iii) Хемонуклеолиз - инъекция фермента в пульпозное ядро межпозвоночного диска для уменьшения его размера.

Несмотря на чрезвычайную важность понимания, выгодны ли хирургические методы, только три клинических испытания непосредственно сравнивали дискэктомию с нехирургическими методами лечения. Они предоставили скорее приблизительные, а не окончательные результаты. В целом, хирургическая дискэктомия для тщательно отобранных пациентов с радикулитом из-за пролапса межпозвоночного диска обеспечивает более быстрое облегчение при остром приступе, чем нехирургическое лечение. Однако, любые положительные или отрицательные последствия для течения основного заболевания межпозвоночных дисков остаются неясными. Микродискэктомия представляет в целом сопоставимые результаты со стандартной дискэктомией. Недостаточно доказательств других хирургических методов, чтобы сделать окончательные выводы.

Клинические испытания показали, что дискэктомия дает лучшие исходы, чем хемонуклеолиз, который, в свою очередь, превосходит плацебо. По разным причинам, включая проблемы безопасности, хемонуклеолиз в настоящее время, как правило, не используется для лечения пролапса межпозвоночного диска.

Во многих клинических испытаниях была представлена ограниченная информация об осложнениях, но в большинстве случаев она [информация] включала рецидивы симптомов, необходимость в дополнительных оперативных вмешательствах и аллергические реакции (хемонуклеолиз).

Многие клинические испытания имели серьезные недостатки в дизайне, которые вносили потенциальную возможность для смещения/предвзятости. Поэтому выводы этого обзора следует читать с осторожностью.

Должны быть разработаны последующие клинические испытания для уменьшения потенциального смещения. В будущих исследованиях следует изучить оптимальные сроки проведения операции, результаты, ориентированные на пациента, затраты и экономическую эффективность вариантов лечения, а также долгосрочные результаты в течение всей жизни.

Заметки по переводу

Перевод: Мокшина Элина Владимировна. Редактирование: Абакумова Татьяна Рудольфовна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia - Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: cochrane.russia.kpfu@gmail.com; cochranerussia@kpfu.ru

Ancillary