Oestrogen therapy for urinary incontinence in post-menopausal women

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Authors


Abstract

Background

It is possible that oestrogen deficiency may be an aetiological factor in the development of urinary incontinence in women. This is an update of a Cochrane review first published in 2003 and subsequently updated in 2009.

Objectives

To assess the effects of local and systemic oestrogens used for the treatment of urinary incontinence.

Search methods

We searched the Cochrane Incontinence Group Specialised Register of trials (searched 21 June 2012) which includes searches of MEDLINE, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) and handsearching of journals and conference proceedings, and the reference lists of relevant articles.

Selection criteria

Randomised or quasi-randomised controlled trials that included oestrogens in at least one arm in women with symptomatic or urodynamic diagnoses of stress, urgency or mixed urinary incontinence or other urinary symptoms post-menopause.

Data collection and analysis

Trials were evaluated for risk of bias and appropriateness for inclusion by the review authors. Data were extracted by at least two authors and cross checked. Subgroup analyses were performed by grouping participants under local or systemic administration. Where appropriate, meta-analysis was undertaken.

Main results

Thirty-four trials were identified which included approximately 19,676 incontinent women of whom 9599 received oestrogen therapy (1464 involved in trials of local vaginal oestrogen administration). Sample sizes of the studies ranged from 16 to 16,117 women. The trials used varying combinations of type of oestrogen, dose, duration of treatment and length of follow up. Outcome data were not reported consistently and were available for only a minority of outcomes.

The combined result of six trials of systemic administration (of oral systemic oestrogens) resulted in worse incontinence than on placebo (risk ratio (RR) 1.32, 95% CI 1.17 to 1.48). This result was heavily weighted by a subgroup of women from the Hendrix trial, which had large numbers of participants and a longer follow up of one year. All of the women had had a hysterectomy and the treatment used was conjugated equine oestrogen. The result for women with an intact uterus where oestrogen and progestogen were combined also showed a statistically significant worsening of incontinence (RR 1.11, 95% CI 1.04 to 1.18).

There was some evidence that oestrogens used locally (for example vaginal creams or pessaries) may improve incontinence (RR 0.74, 95% CI 0.64 to 0.86). Overall, there were around one to two fewer voids in 24 hours amongst women treated with local oestrogen, and there was less frequency and urgency. No serious adverse events were reported although some women experienced vaginal spotting, breast tenderness or nausea.

Women who were continent and received systemic oestrogen replacement, with or without progestogens, for reasons other than urinary incontinence were more likely to report the development of new urinary incontinence in one large study.

One small trial showed that women were more likely to have an improvement in incontinence after pelvic floor muscle training (PFMT) than with local oestrogen therapy (RR 2.30, 95% CI 1.50 to 3.52).

The data were too few to address questions about oestrogens compared with or in combination with other treatments, different types of oestrogen or different modes of delivery.

Authors' conclusions

Urinary incontinence may be improved with the use of local oestrogen treatment. However, there was little evidence from the trials on the period after oestrogen treatment had finished and no information about the long-term effects of this therapy was given. Conversely, systemic hormone replacement therapy using conjugated equine oestrogen may worsen incontinence. There were too few data to reliably address other aspects of oestrogen therapy, such as oestrogen type and dose, and no direct evidence comparing routes of administration. The risk of endometrial and breast cancer after long-term use of systemic oestrogen suggests that treatment should be for limited periods, especially in those women with an intact uterus.

Résumé scientifique

Traitements œstrogéniques dans l'incontinence urinaire chez la femme post-ménopausée

Contexte

Il est possible qu'un déficit d'œstrogène soit un facteur étiologique dans le développement de l'incontinence urinaire chez la femme. Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2003 et ultérieurement mise à jour en 2009.

Objectifs

Évaluer les effets d'un traitement œstrogénique local et systémique dans l'incontinence urinaire.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais spécialisés du groupe Cochrane sur l'incontinence (recherches du 21 juin 2012) qui contient des essais identifiés issus de MEDLINE, du registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), ainsi que des recherches manuelles dans les journaux et actes de conférence, mais aussi dans les listes bibliographiques des articles pertinents.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés ou quasi randomisés incluant des œstrogènes dans au moins un bras chez des femmes présentant un diagnostic symptomatique ou urodynamique d'incontinence urinaire à l'effort, impérieuse ou mixte ou d'autres symptômes urinaire liés à la post-ménopause.

Recueil et analyse des données

Les auteurs de la revue ont évalué les risques de biais des essais et leur éligibilité à l'inclusion. Au moins deux auteurs ont extrait des données et les ont recoupées. Des analyses en sous-groupe ont été réalisées en regroupant les participantes en fonction d'une administration locale ou systémique. Des méta-analyses ont été réalisées, le cas échéant.

Résultats principaux

Trente-quatre essais ont été identifiés et incluaient environ 19 676 femmes incontinentes, dont 9 599 ont suivi un traitement par œstrogène (1 464 femmes impliquées dans des essais concernant l'administration d'un traitement œstrogénique par voie locale (vaginal). Les tailles des échantillons des études variaient entre 16 et 16 117 femmes. Les essais utilisaient diverses combinaisons de types d'œstrogènes, de doses, de durées de traitement et de suivi. Les données de résultat n'étaient pas signalées de façon cohérente et étaient uniquement disponibles pour une minorité de résultats.

Les résultats combinés de six essais concernant une administration systémique (d'œstrogènes systémiques oraux) indiquait une aggravation de l'incontinence par rapport à un placebo (risque relatif (RR) 1,32, IC à 95 % 1,17 à 1,48). Ce résultat a été largement pondéré par un sous-groupe de femmes issues de l'essai Hendrix, comprenant un très grand nombre de participantes et une période de suivi plus longue d'un an. Toutes les femmes avaient subi une hystérectomie et le traitement administré était de l'œstrogène équin conjugué. Le résultat pour les femmes ayant un utérus intact dans lequel de l'œstrogène et un progestatif ont été combinés montrait également une aggravation statistiquement significative de l'incontinence (RR 1,11, IC à 95 % 1,04 à 1,18).

Il existait certaines preuves selon lesquelles les œstrogènes administrés localement (par exemple, les crèmes vaginales ou les éponges) pouvaient améliorer l'incontinence (RR 0,74, IC à 95 % 0,64 à 0,86). Dans l'ensemble, il y avait environ une à deux mictions en moins en 24 heures parmi les femmes suivant un traitement œstrogénique par voie locale. La fréquence et l'impériosité étaient également en baisse. Aucun événement indésirable grave n'a été signalé, bien que certaines femmes aient souffert de saignements vaginaux, de sensibilité mammaire ou de nausées.

Les femmes continentes et suivant un traitement œstrogénique systémique de substitution, avec ou sans progestatifs, pour des raisons autres qu'une incontinence urinaire, avaient plus tendance à signaler le développement d'un nouveau cas d'incontinence urinaire dans une étude de grande taille.

Un essai de petite taille montrait que les femmes avaient plus tendance à constater une amélioration de l'incontinence suite à des exercices de renforcement des muscles du plancher pelvien (PFMT pour « Pelvic Floor Muscle Training ») qu'un traitement œstrogénique par voie locale (RR 2,30, IC à 95 % 1,50 à 3,52).

Les données étaient insuffisantes pour répondre aux questions concernant les œstrogènes par rapport à ou combinées à d'autres traitements, à différents types d'œstrogènes ou à différents modes d'administration.

Conclusions des auteurs

Il est possible d'améliorer l'incontinence urinaire avec un traitement œstrogénique par voie locale. Toutefois, les essais ne contenaient pas suffisamment de preuves concernant la période suivant la fin du traitement œstrogénique et aucune information concernant ses effets à long terme. Inversement, un traitement hormonal de substitution systémique utilisant de l'œstrogène équin conjugué peut aggraver l'incontinence. Il n'y avait pas suffisamment de données pour répondre avec certitude aux autres aspects d'un traitement œstrogénique, comme le type et la dose d'œstrogène, et aucune preuve directe comparant les voies d'administration. Les risques de cancer de l'endomètre et du sein suite à une administration d'œstrogène systémique à long terme suggèrent que ce traitement doit être administré pendant des périodes limitées, surtout chez les femmes ayant un utérus intact.

アブストラクト

閉経後女性での尿失禁に対するエストロゲン療法

背景

エストロゲン欠乏は、女性での尿失禁の発症における病因因子の可能性がある。 これは、2003年に最初に発表され2009年に更新されたコクラン・レビューの更新である。

目的

尿失禁治療に使用される局所エストロゲンおよび全身へのエストロゲンの効果を評価すること。

検索戦略

MEDLINE、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、 雑誌と学会抄録のハンドサーチを含むCochrane Incontinence Group Specialised Register of trials(2012年6月21日検索)および関連性のある論文の参考文献リストを検索した。

選択基準

腹圧性、切迫性または混合性尿失禁、あるいは他の閉経後尿症状の症候性または尿流動態学的診断を有する女性を対象にし、 少なくとも1群にエストロゲンを含むランダム化比較試験(RCT)または準RCT。

データ収集と分析

レビューアらが、試験のバイアスリスクおよび選択についての適切性を評価した。 2名以上のレビューアがデータを抽出しクロスチェックを行った。局所投与または全身投与により参加者のサブグループ解析を実施した。適宜メタアナリシスを実施した。

主な結果

34件の試験を同定し、対象は約19,676名の失禁女性でうち9,599名がエストロゲン療法(膣内エストロゲン局所投与の試験で1,464名)を受けていた。 研究のサンプル・サイズは16~16,117名の女性であった。 試験では、様々な種類のエストロゲン、投与量、投与期間、追跡期間の組み合わせを使用していた。 アウトカムデータの報告には一貫性がなく利用可能なアウトカムは少数のみであった。 全身投与(経口エストロゲン全身投与)の試験6件を統合した結果では、プラセボに比べて失禁が悪化した[リスク比(RR)1.32、95%CI 1.17~1.48]。 本結果は、参加者数が多く1年という他より長期のフォローアップを行ったHendrixの試験による女性サブグループにより過剰な重み付けを受けていた。 女性全例が子宮摘出を受けており、使用した治療は抱合型ウマエストロゲンであった。 子宮のある女性にエストロゲンとプロゲステロンを併用した場合の結果でも、失禁の統計学的に有意である悪化が示された(RR 1.11、95%CI 1.04~1.18)。 エストロゲン局所投与(膣クリームやペッサリーなど)により失禁が改善するというある程度のエビデンスがみられた(RR 0.74、95%CI 0.64~0.86)。 全体として、エストロゲン局所投与を受けた女性では24時間中1~2回少ない排尿がみられ、頻度および切迫性の減少がみられた。 重篤な有害事象の報告はなかったが、膣の点状出血、乳房圧痛、悪心が発現した女性もいた。 尿失禁以外の理由で、プロゲステロン併用または非併用のエストロゲン全身投与を受けた失禁のない女性では、新たな尿失禁が発現する可能性が高いと1件の大規模研究で報告された。 1件の小規模試験では、エストロゲン局所投与よりも骨盤底筋訓練(PFMT)後の方が尿失禁が改善する可能性が高かったと示された(RR 2.30、95%CI 1.50~3.52)。 データがほとんどないため、他の治療と比較したエストロゲン、他の治療と併用したエストロゲン、異なる種類のエストロゲン、または異なる投与法の問題について対処できなかった。

著者の結論

エストロゲン局所投与により尿失禁が改善する可能性がある。 しかし、エストロゲン投与終了後の期間に関する試験によるエビデンスはほとんどみられず、本療法の長期の影響に関する情報もなかった。 逆に、抱合型ウマエストロゲンを用いる全身性ホルモン補充療法により失禁が悪化する可能性がある。 データがほとんどないため、エストロゲンの種類、投与量などのエストロゲン療法の他の側面に信頼性をもって取り組むことはできず、投与経路を比較した直接のエビデンスはなかった。 全身性エストロゲンの長期使用後の子宮内膜癌および乳癌のリスクにより、特に子宮が摘出されていない女性では投与期間を制限すべきであることが示唆される。

Plain language summary

Oestrogens for urinary incontinence in women

Urinary incontinence is the leakage of urine when coughing or exercising (stress urinary incontinence) or after a strong uncontrollable urge to urinate (urgency urinary incontinence). In women who have gone through the menopause, low oestrogen levels may contribute to urinary incontinence. The review found 34 trials including more than 19,000 women of whom over 9000 received oestrogen. The review found that significantly more women who received local (vaginal) oestrogen for incontinence reported that their symptoms improved compared to placebo. There was no evidence about whether the benefits of local oestrogen continue after stopping treatment but this seems unlikely as women would revert to having naturally low oestrogen levels. Trials investigating systemic (oral) administration, on the other hand, found that women reported worsening of their urinary symptoms. The evidence comes mainly from two very large trials including 17,642 incontinent women. These trials were investigating other effects of hormone replacement therapy as well as incontinence, such as prevention of heart attacks in women with coronary heart disease, bone fractures, breast and colorectal cancer. In addition, in one large trial women who did not have incontinence at first were more likely to develop incontinence. There may be risks from long-term use of systemic oestrogen, such as heart disease, stroke and cancer of the breast and uterus.

Résumé simplifié

Œstrogènes dans l'incontinence urinaire chez la femme

L'incontinence urinaire correspond à la fuite d'urine au moment de l'apparition d'une toux ou de la pratique d'un exercice (incontinence urinaire à l'effort) ou après une forte impériosité incontrôlable d'uriner (incontinence urinaire impérieuse). Chez les femmes ménopausées, des niveaux d'œstrogènes bas peuvent jouer un rôle dans l'incontinence urinaire. La présente revue a trouvé 34 essais incluant plus de 19 000 femmes dont plus de 9 000 ont pris de l'œstrogène. La revue a trouvé qu'un nombre plus significatif de femmes ayant pris de l'œstrogène par voie locale (vaginale) contre l'incontinence ont signalé une amélioration de leurs symptômes par rapport à un placebo. Il n'y avait aucune preuve permettant de démontrer la persistance des effets bénéfiques d'un traitement œstrogénique local suite à l'arrêt du traitement, mais cela semble peu probable car un retour des niveaux d'œstrogènes naturellement bas aura été constaté chez les femmes. Les essais examinant l'administration systémique (orale) ont, en revanche, constaté que les femmes signalaient une aggravation de leurs symptômes urinaires. Ces preuves proviennent principalement de deux essais de très grande taille incluant 17 642 femmes incontinentes. Ces essais examinaient les autres effets d'un traitement de substitution hormonal et de l'incontinence, comme la prévention de crises cardiaques chez les femmes souffrant d'une maladie cardiaque coronaire, de fractures osseuses, d'un cancer du sein et colorectal. De plus, dans un essai de grande taille, les femmes continentes dans un premier temps avaient plus de chances de développer une incontinence. Il peut y avoir des risques liés à la prise systémique d'œstrogène à long terme, comme l'apparition d'une maladie cardiaque, d'un AVC et d'un cancer du sein et de l'utérus.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 2nd November, 2012
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

平易な要約

女性での尿失禁に対するエストロゲン

尿失禁とは、咳や運動をしたとき(腹圧性尿失禁)やコントロールできない強い尿意切迫後(切迫性尿失禁)尿が漏れてしまうことをさします。 閉経後の女性では、エストロゲン低値が尿失禁の一因と考えられています。 このレビューでは、19,000名超の女性が対象でうち9,000名超の女性がエストロゲン投与を受けた34件の試験を認めました。 このレビューでは、失禁のためエストロゲン局所(膣)投与を受けた女性で症状改善を報告した数がプラセボに比べて有意に多かったという所見を得ました。 エストロゲン局所投与の利益が投与中止後も持続したかどうかについてエビデンスはありませんでしたが、 女性は元のエストロゲン低値に戻るため持続する可能性は低いと考えられます。 一方、全身性(経口)投与を検討した試験では、失禁症状の悪化が発現したという所見が得られました。 このエビデンスは17,642名の失禁のある女性を対象とした2件の大規模な試験から主として得られました。 これらの試験はホルモン補充療法の失禁に対する効果のほか、冠動脈疾患女性での心臓発作の予防、骨折、乳癌、大腸癌などに対する他の効果を検討していました。 さらに、1件の大規模な試験では最初に失禁のなかった女性で失禁が発症する可能性が高くなりました。 全身エストロゲンの長期使用には、心臓病、脳卒中、乳癌や子宮癌などのリスクがあります。

訳注

監  訳: 林 啓一,2013.2.19

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

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