Endometrial resection and ablation techniques for heavy menstrual bleeding

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Heavy menstrual bleeding (HMB) is a significant health problem in premenopausal women; it can reduce their quality of life and cause anaemia. First-line therapy has traditionally been medical therapy but this is frequently ineffective. On the other hand, hysterectomy is obviously 100% effective in stopping bleeding but is more costly and can cause severe complications. Endometrial ablation is less invasive and preserves the uterus, although long-term studies have found that the costs of ablative surgery approach the cost of hysterectomy due to the requirement for repeat procedures. A large number of techniques have been developed to 'ablate' (remove) the lining of the endometrium. The gold standard techniques (laser, transcervical resection of the endometrium and rollerball) require visualisation of the uterus with a hysteroscope and, although safe, require skilled surgeons. A number of newer techniques have recently been developed, most of which are less time consuming. However, hysteroscopy may still be required as part of the ablative techniques and some of these techniques must be considered to be still under development, requiring refinement and investigation.

Objectives

To compare the efficacy, safety and acceptability of of endometrial destruction techniques to reduce heavy menstrual bleeding (HMB) in premenopausal women.

Search methods

We searched the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Specialised Register of controlled trials, Cochrane Central Register of Controlled Trials CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, and PsycInfo, (from inception to June 2013). We also searched trials registers, other sources of unpublished or grey literature and reference lists of retrieved studies, and made contact with experts in the field and pharmaceutical companies that manufacture ablation devices.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) comparing different endometrial ablation techniques in women with a complaint of HMB without uterine pathology were eligible. The outcomes included reduction of HMB, improvement in quality of life, operative outcomes, satisfaction with the outcome, complications and need for further surgery or hysterectomy.

Data collection and analysis

Two review authors independently selected trials for inclusion, assessed trials for risk of bias and extracted data. Attempts were made to contact authors for clarification of data in some trials. Adverse events were only assessed if they were separately measured in the included trials. Comparisons were made with individual techniques and an overall comparison between first and second-generation ablation methods was also undertaken.

Main results

Twenty five trials (4040 women) with sample sizes ranging from 20 to 372 were included in the review. A majority of the trials had a specified method of randomisation, adequate description of dropouts and no evidence of selective reporting. Less than half had adequate allocation concealment and most were unblinded.

There was insufficient evidence to suggest superiority of a particular technique in the pairwise comparisons between individual ablation and resection methods.

In the overall comparison of the newer 'blind' techniques (second-generation) with the gold standard hysteroscopic ablative techniques (first-generation) there was no evidence of overall differences in the improvement in HMB (12 RCTs) or patient satisfaction (11 RCTs).

Surgery was an average of 15 minutes shorter (mean difference (MD) 14.9, 95% CI 10.1 to 19.7, 9 RCTs; low quality evidence), local anaesthesia was more likely to be employed (relative risk (RR) 2.8, 95% CI 1.8 to 4.4, 6 RCTs; low quality evidence) and equipment failure was more likely (RR 4.3, 95% CI 1.5 to 12.4, 3 RCTs; moderate quality evidence) with second-generation ablation. Women undergoing newer (second-generation) ablative procedures were less likely to have fluid overload, uterine perforation, cervical lacerations and hematometra than women undergoing the more traditional type of ablation and resection techniques (RR 0.18, 95% CI 0.04 to 0.79, 4 RCTs; RR 0.32, 95% CI 0.1 to 1.0, 8 RCTs; RR 0.22, 95% CI 0.08 to 0.61, 8 RCTs; and RR 0.32, 95% CI 0.12 to 0.85, 5 RCTs; all moderate quality evidence, respectively). However, women were more likely to have nausea and vomiting and uterine cramping (RR 2.0, 95% CI 1.3 to 3.0, 4 RCTs; and RR 1.2, 95% CI 1.0 to 1.4, 2 RCTs; both moderate quality evidence, respectively). The risk of requiring either further surgery of any kind or hysterectomy specifically was reduced with second-generation ablative methods compared to first-generation ablation up to 10 years after surgery (RR 0.69, 95% CI 0.48 to 0.99, 1 RCT; and RR 0.60, 95% CI 0.38 to 0.96, 1 RCT; both moderate quality evidence, respectively) but not at earlier follow up. Additional research is required to confirm this finding.

Authors' conclusions

Endometrial ablation techniques offer a less invasive surgical alternative to hysterectomy. The rapid development of a number of new methods of endometrial destruction has made systematic comparisons between individual methods and with the 'gold standard' first-generation techniques difficult. Most of the newer techniques are technically easier to perform than traditional hysteroscopy-based methods but technical difficulties with the new equipment need to be addressed. Overall, the existing evidence suggests that success, satisfaction rates and complication profiles of newer techniques of ablation compare favourably with hysteroscopic techniques.

Résumé scientifique

La résection endométriale et les techniques dablation pour les saignements menstruels abondants

Contexte

Les saignements menstruels abondants (HMB) sont un important problème de santé chez les femmes préménopausées, qui peut réduire leur qualité de vie et causer de l'anémie. Le traitement de première intention a toujours été un traitement médical, mais celui-ci est souvent inefficace. D'autre part, l'hystérectomie est évidemment efficace à 100% pour arrêter les saignements, mais elle est plus coûteuse et peut entraîner des complications graves. L'ablation de l'endomètre est moins invasive et préserve l'utérus, mais des études à long terme ont toutefois montré que les coûts de la chirurgie ablative approchent le coût de l'hystérectomie en raison du besoin de procédures répétées. Un grand nombre de techniques ont été développées pour 'ablater' (enlever) la muqueuse de l'endomètre. Les techniques de référence (laser, résection transcervicale de l'endomètre et bille roulante) exigent la visualisation de l'utérus avec un hystéroscope et, bien que sûres, nécessitent des chirurgiens qualifiés. Un certain nombre de nouvelles techniques ont été récemment développées, qui pour la plupart prennent moins de temps. L'hystéroscopie peut toutefois continuer à être requise dans le cadre des techniques d'ablation et certaines d'entre elles doivent être considérées comme étant encore en cours de développement, nécessitant perfectionnement et études.

Objectifs

Comparer lefficacité, linnocuité et lacceptabilité des méthodes utilisées pour détruire l'endomètre dans le but de réduire les saignements menstruels abondants (SMA) chez les femmes pré ménopausées.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les troubles menstruels et l'hypofertilité, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, et PsycInfo, (depuis leur création jusqu'en juin 2013). Nous avons également consulté des registres d'essais cliniques, d'autres sources de littérature non publiées ou grises et les références bibliographiques des études trouvées, nous avons aussi pris contact avec des experts dans le domaine et des laboratoires pharmaceutiques qui fabriquent des appareils d'ablation.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) ont comparés différentes techniques d'ablation de l'endomètre chez les femmes se plaignant de SMA, sans présence de pathologie utérine. Les critères de résultat comprenaient la réduction des SMA, l'amélioration de la qualité de vie, les suites de l'opération, la satisfaction des résultats, les complications et la nécessité d'effectuer une nouvelle intervention chirurgicale ou une hystérectomie.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les essais à inclure, évalué le risque de biais des essais et extrait les données de manière indépendante. Nous avons tenté de contacter des auteurs afin de clarifier les données de certains essais. Les événements indésirables n'ont été évalués que s'ils avaient été mesurés séparément dans les essais inclus. Les comparaisons ont été effectuées avec des techniques individuelles. De plus, une comparaison globale entre la première et la deuxième génération des méthodes d'ablation a été effectuée.

Résultats principaux

Vingt-cinq essais (4040 femmes) avec des tailles d'échantillons allant de 20 à 372 ont été inclus dans la revue. La majorité des essais avaient leur propre méthode de randomisation, une description appropriée de toute étude abandonnée et navaient pas de rapport sélectif. Moins de la moitié dissimulaient une répartition adéquate et la plupart étaient ouverts.

Il n'y avait pas suffisamment de preuves permettant de suggérer la supériorité d'une technique particulière lors des comparaisons par paire entre les ablations individuelles et les méthodes de résection.

Dans la comparaison des nouvelles des techniques 'aveugles' (seconde génération) avec les techniques ablatives hystéroscopiques de référence (première génération), il n'y avait pas de preuve d'amélioration globale des SMA (12 ECR) ou de la satisfaction des patientes (11 ECR).

La chirurgie durait en moyenne 15 minutes de moins (différence moyenne (DM) 14,9 ; IC à 95%, entre 10,1 à 19,7, 9 ECR ; données de faible qualité), l'anesthésie locale était plus souvent utilisée (risque relatif (RR) de 2,8, IC à 95 % de 1,8 à 4,4, 6 ECR ; données de faible qualité) et les pannes d'équipement étaient plus fréquentes (RR de 4,3, IC à 95%, entre 1,5 à 12,4, 3 ECR ; données de qualité modérée) avec l'ablation de deuxième génération. Les femmes bénéficiant des nouvelles procédures d'ablation (deuxième génération) étaient moins susceptibles d'avoir une surcharge liquidienne, une perforation utérine, des déchirures cervicales et des hématomètres par rapport aux femmes soumises aux techniques d'ablation et de résection plus traditionnelles (RR 0,18, IC à 95 % 0,04 à 0,79, 4 ECR ; RR 0,32, IC à 95 % entre 0,1 et 1,0, 8 ECR ; RR 0,22, IC à 95 % 0,08 à 0,61, 8 ECR ; et RR 0,32, IC à 95 % 0,12 à 0,85, 5 ECR ; données de qualité modérée, respectivement). Toutefois, les femmes étaient plus susceptibles d'avoir des nausées, des vomissements et des crampes utérines (RR 2,0, IC à 95 % 1,3 à 3,0, 4 ECR ; et RR 1,2, IC à 95%, entre 1,0 et 1,4, 2 ECR ; données de qualité modérée, respectivement). Le risque de nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale de tout type ou une hystérectomie a été réduit avec les méthodes d'ablation de deuxième génération par rapport à l'ablation de première génération jusqu'à 10 ans après la chirurgie (RR 0,69, IC à 95 % 0,48 à 0,99, 1 ECR ; données de qualité modérée, respectivement), mais pas au début du suivi. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ce résultat.

Conclusions des auteurs

Les techniques d'ablation de l'endomètre offrent une alternative chirurgicale moins invasive que l'hystérectomie. Le développement rapide d'un certain nombre de nouvelles méthodes de destruction de l'endomètre ne facilite pas les comparaisons systématiques entre les méthodes individuelles et les techniques de référence de première génération. La plupart des nouvelles techniques sont plus faciles à réaliser que les méthodes basées sur l'hystéroscopie traditionnelle, mais les difficultés techniques dues au nouvel équipement doivent être aplanies. Dans l'ensemble, les données disponibles indiquent que les taux de réussite, la satisfaction et les profils de complication de nouvelles techniques d'ablation sont plus favorables aux techniques hystéroscopiques.

Plain language summary

Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding using newer global ablation techniques and established hysteroscopic techniques

Review question

This review compared the efficacy, safety and acceptability of methods used to destroy the lining of the womb in order to reduce heavy menstrual bleeding in premenopausal women.

Background

Drugs or hysterectomy (removing the womb) used to be the main options for women having problems with heavy menstrual bleeding. In recent decades, surgical techniques have been developed that remove only the lining of the womb (endometrium). These techniques involve either cutting out the endometrium (resection) or destroying it with thermal energy from a laser, electric instruments or other devices (ablation).

Study characteristics

This review identified 25 randomised controlled trials undertaken in 4040 women. Most of the women knew which treatment they were receiving, which may have influenced their judgements about menstrual blood loss and satisfaction. Other aspects of study quality varied among the trials. The evidence was current to June 2013. Eighteen of the 25 trials acknowledged receipt of funding, supply of equipment or technical assistance.

Key results

The review has not found that any of these procedures are better than any other in reducing heavy menstrual bleeding, and satisfaction was high with all procedures. The more modern devices (second-generation ablation) took less time to perform than the older first-generation devices and were more likely to be performed under local anaesthesia when the woman was awake. Side effects were generally similar and mostly mild.

Quality of the evidence

Studies were of low or moderate quality. Few studies were blinded, data were limited, and there was substantial heterogeneity in some outcomes, leading to downgrading of the quality of the evidence.

Résumé simplifié

Les techniques de destruction de l'endomètre pour les saignements menstruels abondants à laide de nouvelles techniques d'ablation globale et de techniques hystéroscopiques établies

Question danalyse

Cette revue a comparé l'efficacité, linnocuité et l'acceptabilité des méthodes utilisées pour détruire la muqueuse de l'utérus afin de réduire les saignements menstruels abondants chez les femmes pré ménopausées.

Contexte

Les médicaments ou l'hystérectomie (ablation de l'utérus) étaient autrefois les options principales pour les femmes ayant des problèmes de saignements menstruels abondants. Au cours des dernières décennies, des techniques chirurgicales ont été développées pour enlever seulement la muqueuse de l'utérus (endomètre). Ces techniques consistent soit à découper l'endomètre (résection) soit à le détruire au moyen d'une énergie thermique provenant d'un laser, d'instruments électriques ou d'autres appareils (ablation).

Les caractéristiques de l'étude

Cette revue a identifié 25 essais contrôlés randomisés réalisés chez 4040 femmes. La plupart des femmes savaient quel traitement elles recevaient, ce qui peut avoir influencé leurs jugements concernant les pertes de sang menstruel et leur satisfaction. D'autres aspects de la qualité de létude variaient entre les essais. Les preuves étaient à jour en juin 2013. Dix-huit des 25 essais ont obtenus une aide financière, un apport déquipements ou une assistance technique.

Les Résultats principaux

La revue n'a trouvé aucune procédure plus efficace qu'une autre pour réduire les saignements menstruels abondants et la satisfaction était très bonne avec toutes les procédures. Avec les appareils les plus modernes (ablation de deuxième génération), les procédures avaient pris moins de temps qu'avec les plus anciens appareils de première génération et étaient plus susceptibles d'être réalisées sous anesthésie locale, la femme étant éveillée. Les effets secondaires étaient généralement semblables et pour la plupart légers.

Qualité des preuves

Les études étaient de qualité faible à modérée. Peu détudes ont été réalisées en aveugle, les données étaient limitées et il y avait une hétérogénéité substantielle dans certains critères de jugement, conduisant à rétrograder la qualité des preuves.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 12th November, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux;