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Interventions for primary vesicoureteric reflux

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors

  • Evi VT Nagler,

    1. University Hospital Ghent, Renal Division, Department of Internal Medicine, Ghent, Belgium
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  • Gabrielle Williams,

    1. b) Sydney School of Public Health, The University of Sydney, a) Centre for Kidney Research, The Children's Hospital at Westmead, Sydney, Australia
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  • Elisabeth M Hodson,

    Corresponding author
    1. b) Sydney School of Public Health, The University of Sydney, a) Centre for Kidney Research, The Children's Hospital at Westmead, Westmead, NSW, Australia
    • Elisabeth M Hodson, Centre for Kidney Research, The Children's Hospital at Westmead, Locked Bag 4001, Westmead, NSW, 2145, Australia. Elisah@chw.edu.au.

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  • Jonathan C Craig

    1. b) Sydney School of Public Health, The University of Sydney, a) Cochrane Renal Group, Centre for Kidney Research, The Children's Hospital at Westmead, Sydney, Australia
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Abstract

Background

Vesicoureteric reflux (VUR) results in urine passing retrograde up the ureter. Urinary tract infections (UTI) associated with VUR have been considered a cause of permanent renal parenchymal damage in children with VUR. Management of these children has been directed at preventing UTI by antibiotic prophylaxis and/or surgical correction of VUR. The optimum strategy is not clear.

Objectives

To evaluate the benefits and harms of different treatment options for primary VUR.

Search methods

In August 2010 we searched CENTRAL, MEDLINE and EMBASE and screened reference lists of papers and abstracts from conference proceedings.

Selection criteria

RCTs in any language comparing any treatment of VUR including surgical or endoscopic correction, antibiotic prophylaxis, non-invasive non-pharmacological techniques and any combination of therapies.

Data collection and analysis

Two authors independently searched the literature, determined study eligibility, assessed quality, extracted and entered data. We expressed dichotomous outcomes as risk ratios (RR) and their 95% confidence intervals (CI) and continuous data as mean differences (MD) and their 95% CI's Data were pooled using the random effects model.

Main results

Twenty RCTs (2324 children) were included. Long-term low-dose antibiotic prophylaxis compared to no treatment/placebo did not significantly reduce repeat symptomatic UTI (846 children: RR 0.68, 95% CI 0.39 to 1.17) or febrile UTI (946 children: RR 0.77, 95% CI 0.47 to 1.24) at two years. There was considerable heterogeneity in the analyses and only one study was adequately blinded. At one to three years, antibiotic prophylaxis reduced the risk of new or progressive renal damage on DMSA scan (446 children: RR 0.35, 95% CI 0.15 to 0.80). Side effects were infrequent when reported, but antibiotics increased the likelihood of bacterial drug resistance threefold (132 UTIs: RR 2.94, 95% CI 1.39 to 6.25).

When long-term antibiotic prophylaxis was compared with surgical or endoscopic correction of VUR plus antibiotics for one to 24 months (10 studies, 1141 children), the risk of symptomatic UTI was not significantly different at any time point. Combined surgical and antibiotic treatment caused a 57% reduction in febrile UTI by five years (2 studies, 449 children: RR 0.43, 95% CI 0.27 to 0.70) but did not decrease the risk of new or progressive renal damage at any time point. Postoperative obstruction was seen in 0% and 7% of children in two surgical studies and 0% in one endoscopic study.

Authors' conclusions

Compared with no treatment, use of long-term, low-dose antibiotics did not significantly reduce the number of repeat symptomatic and febrile UTIs in children with VUR. Considerable heterogeneity in the analyses and inclusion of only one adequately blinded study, made drawing firm conclusions challenging. Antibiotic prophylaxis significantly reduced the risk of developing new or progressive renal damage, but assuming an 8% baseline risk, 33 children would need long-term antibiotic prophylaxis to prevent one more child developing kidney damage over the course of two to three years.

The added benefit of surgical or endoscopic correction of VUR over antibiotic treatment alone remains unclear. Eight children would require combined surgical and antibiotic treatment to prevent one additional child developing febrile UTI by five years, but it would not cause fewer children developing renal damage.

Resumen

Antecedentes

Intervenciones para el reflujo vesicoureteral primario

El reflujo vesicoureteral (RVU) provoca el paso de la orina, de manera retrógrada, al uréter. Se ha considerado que las infecciones urinarias (IU) asociadas con el RVU son una causa de daño permanente del parénquima renal en los niños con RVU. El tratamiento de estos niños se ha orientado hacia la prevención de la IU mediante la profilaxis antibiótica o la corrección quirúrgica del RVU. No está clara la estrategia óptima.

Objetivos

Evaluar los beneficios y daños de las diferentes opciones de tratamiento para el RVU primario.

Estrategia de búsqueda

En agosto 2010, se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE y se examinaron las listas de referencias de los artículos y resúmenes de actas de congresos.

Criterios de selección

ECA en cualquier idioma que compararan cualquier tratamiento del RVU incluida la corrección quirúrgica o endoscópica, la profilaxis antibiótica, las técnicas no invasivas no farmacológicas y cualquier combinación de tratamientos.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores realizaron búsquedas de forma independiente en la literatura, determinaron la elegibilidad del ensayo, evaluaron la calidad, extrajeron y registraron los datos. Los resultados dicotómicos se expresaron como cocientes de riesgos (CR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95% y los datos continuos como diferencias de medias (DM) y los Datos de sus IC del 95% se agruparon mediante el modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales

Se incluyeron 20 ECA (2324 niños). La profilaxis antibiótica en dosis bajas a largo plazo en comparación con ningún tratamiento/placebo no redujo significativamente la IU sintomática recurrente (846 niños: CR 0,68; IC del 95%: 0,39 a 1,17) o la IU febril (946 niños: CR 0,77: IC del 95%: 0,47 a 1,24) a los dos años. Hubo una heterogeneidad considerable en los análisis y sólo un estudio realizó el cegamiento de forma adecuada. Al año y hasta los tres años, la profilaxis antibiótica redujo el riesgo de daño renal nuevo o progresivo en la gammagrafía con DMSA (446 niños: CR 0,35; IC del 95%: 0,15 a 0,80). Los efectos secundarios fueron poco frecuentes cuando se los informó, aunque los antibióticos aumentaron tres veces la probabilidad de farmacorresistencia bacteriana (132 IU: CR 2,94; IC del 95%: 1,39 a 6,25).

Cuando la profilaxis antibiótica a largo plazo se comparó con la corrección quirúrgica o endoscópica del RVU más antibióticos durante uno a 24 meses (10 estudios, 1141 niños), el riesgo de IU sintomática no fue significativamente diferente en ningún punto temporal. La combinación del tratamiento quirúrgico y con antibióticos causó una reducción del 57% en la IU febril a los cinco años (2 estudios, 449 niños: CR 0,43; IC del 95%: 0,27 a 0,70) aunque no disminuyó el riesgo de daño renal nuevo o progresivo en ningún punto temporal. La obstrucción postoperatoria se observó en un 0% y un 7% de los niños en dos estudios quirúrgicos y en un 0% en un estudio endoscópico.

Conclusiones de los autores

En comparación con ningún tratamiento, el uso de antibióticos en dosis bajas a largo plazo no redujo significativamente el número de IU sintomáticas recurrentes y febriles en los niños con RVU. La heterogeneidad considerable en los análisis y la inclusión de sólo un estudio con cegamiento adecuado, hizo que la posibilidad de establecer conclusiones definitivas fuese desafiante. La profilaxis antibiótica redujo significativamente el riesgo de desarrollar daño renal nuevo o progresivo, aunque suponiendo un riesgo inicial del 8%, 33 niños necesitarían profilaxis antibiótica a largo plazo para evitar que un niño más desarrolle daño renal en el transcurso de dos a tres años.

El beneficio adicional de la corrección quirúrgica o endoscópica del RVU en comparación con el tratamiento con antibióticos solos sigue siendo incierto. Ocho niños necesitarían tratamiento quirúrgico combinado con antibióticos para evitar que un niño adicional contraiga IU febril a los cinco años, aunque no causaría que menos niños desarrollen daño renal.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Résumé scientifique

Interventions pour le reflux vésico-urétéral primaire

Contexte

Le reflux vésico-urétéral (RVU) se traduit par un passage à contre-courant de l'urine remontant dans l'uretère. Les infections des voies urinaires (IVU) associées à un RVU ont été considérées comme une cause de lésions permanentes du parenchyme rénal chez les enfants souffrant de RVU. Le traitement de ces enfants a été orienté vers la prévention des IVU au moyen d'une antibioprophylaxie et/ou d'une correction chirurgicale du RVU. La stratégie optimale est incertaine.

Objectifs

Évaluer les bénéfices et les préjudices des différentes options de traitement pour le RVU primaire.

Stratégie de recherche documentaire

En août 2010, CENTRAL, MEDLINE et EMBASE ont été consultés, des références bibliographiques d'articles et des résumés d'actes de conférence ont été examinés.

Critères de sélection

Les ECR dans n'importe quelle langue comparant tout traitement de RVU et notamment la correction chirurgicale ou endoscopique, l'antibioprophylaxie, les techniques non invasives et non pharmacologiques et toute combinaison de traitements.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont, de manière indépendante, consulté la littérature, déterminé l'éligibilité des études, évalué la qualité, extrait et saisi les données. Les résultats dichotomiques ont été exprimés sous forme de risques relatifs (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % et les résultats continus sous forme de différences moyennes (DM) avec des intervalles de confiance à 95 %. Les données ont été combinées au moyen d'un modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux

Vingt ECR (2324 enfants) ont été inclus. L'antibioprophylaxie à long terme et à faible dose par rapport à une absence de traitement/un placebo n'a pas réduit significativement l'IVU symptomatique récurrente (846 enfants : RR 0,68, IC à 95 % entre 0,39 et 1,17) ou l'IVU fébrile (946 enfants : RR 0,77, IC à 95 % entre 0,47 et 1,24) à deux ans. Il y a eu une hétérogénéité considérable dans les analyses et seule une étude a été convenablement réalisée en aveugle. À 1-3 ans, l'antibioprophylaxie a réduit le risque de lésion rénale nouvelle ou progressive à la scintigraphie au DMSA (446 enfants : RR 0,35, IC à 95% entre 0,15 et 0,80). Les effets secondaires étaient rares lorsque rapportés, mais les antibiotiques ont triplé la probabilité d'une pharmacorésistance bactérienne (132 IVU : RR 2,94, IC à 95% entre 1,39 et 6,25).

Lorsque l'antibioprophylaxie à long terme a été comparée à la correction endoscopique ou chirurgicale du RVU plus antibiotiques pendant une durée de un à 24 mois (10 études, 1141 enfants), le risque d'IVU symptomatique n'a été à aucun moment significativement différent. La combinaison du traitement chirurgical et antibiotique a entraîné une réduction de 57 % de l'IVU fébrile à cinq ans (2 études, 449 enfants : RR 0,43, IC à 95 % entre 0,27 et 0,70) mais à aucun moment n'a réduit le risque de lésion rénale nouvelle ou progressive. Une obstruction postopératoire a été observée chez 0 % et 7 % des enfants dans deux études chirurgicales et 0 % dans une étude endoscopique.

Conclusions des auteurs

Par rapport à l'absence de traitement, l'utilisation d'antibiotiques à long terme et à faible dose n'a pas réduit considérablement le nombre d'IVU récurrentes symptomatiques et fébriles chez les enfants souffrant de RVU. L'hétérogénéité considérable dans les analyses et l'inclusion d'un seul essai réalisé convenablement en aveugle ont rendu difficile la possibilité de tirer des conclusions définitives. L'antibioprophylaxie a réduit significativement le risque de développer une lésion rénale nouvelle ou progressive, mais dans l'hypothèse d'un risque de base de 8 %, 33 enfants auraient besoin d'une antibioprophylaxie à long terme pour empêcher qu'un autre enfant ne développe une lésion rénale sur une période de deux à trois ans.

L'avantage supplémentaire de la correction chirurgicale ou endoscopique du RVU par rapport au traitement antibiotique seul reste incertain. Huit enfants nécessiteraient un traitement chirurgical associé à des antibiotiques pour empêcher qu'un enfant de plus ne développe une IVU à cinq ans, mais cela ne se traduirait pas par un nombre plus faible d'enfants développant une lésion rénal.

Plain language summary

Interventions for primary vesicoureteric reflux

Vesicoureteric reflux (VUR) is the backflow of urine from the bladder up the ureters to the kidney. People with VUR are thought to be more likely to get urinary tract infections (UTIs) involving the kidney tissue, which may cause permanent kidney damage. Current treatment options include reimplantation of the ureters or endoscopic surgery, long-term antibiotics, endoscopic correction (injection of a substance around the entry of the ureter into the bladder) using different materials, or a combination of interventions. This review found no strong evidence that long-term antibiotic prophylaxis prevented repeat UTIs in children with VUR. Associated side effects were infrequent and minor, but prophylaxis was associated with a threefold increased risk of bacterial resistance to the treatment drug in subsequent infections. Surgery decreased the number of UTIs with fever, but did not change the number of children developing symptomatic UTI or kidney damage.

Résumé simplifié

Interventions pour le reflux vésico-urétéral primaire

Le reflux vésico-urétéral (RVU) est le passage à contre-courant de l'urine ; celle-ci remonte de la vessie, à travers les uretères, jusqu'au rein. Les personnes souffrant de RVU sont considérées comme plus exposées aux infections des voies urinaires (IVU) touchant le tissu rénal, ce qui peut se traduire par des lésions rénales permanentes. Les options de traitement actuelles comprennent la réimplantation des uretères ou l'endochirurgie, les antibiotiques à long terme, la correction endoscopique (injection d'une substance dans la vessie, près de l'émergence des uretères) à l'aide de différents matériaux, ou encore une combinaison d'interventions. Cette revue n'a trouvé aucune preuve solide démontrant que l'antibioprophylaxie à long terme prévient les IVU récurrentes chez les enfants atteints de RVU. Les effets secondaires associés ont été rares et mineurs, mais la prophylaxie a été associée à un risque trois fois plus élevé d'antibiorésistance au médicament de traitement dans les infections ultérieures. La chirurgie a diminué le nombre d'IVU fébriles, mais n'a pas modifié le nombre d'enfants développant des IVU symptomatiques ou des lésions rénales.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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