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Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery

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Authors


Abstract

Background

The presence of bowel contents during colorectal surgery has been related to anastomotic leakage, but the belief that mechanical bowel preparation (MBP) is an efficient agent against leakage and infectious complications is based on observational data and expert opinions only.

An enema before the rectal surgery to clean the rectum and facilitate the manipulation for the mechanical anastomosis is used for many surgeons. This is analysed separately

Objectives

To determine the security and effectiveness of MBP on morbidity and mortality in colorectal surgery.

Search methods

Publications describing trials of MBP before elective colorectal surgery were sought through searches of MEDLINE, EMBASE, LILACS, IBECS and The Cochrane Library; by handsearching relevant medical journals and conference proceedings, and through personal communication with colleagues.

Searches were performed December 1, 2010.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) including participants submitted for elective colorectal surgery. Eligible interventions included any type of MBP compared with no MBP. Primary outcomes included anastomosis leakage - both rectal and colonic - and combined figures. Secondary outcomes included mortality, peritonitis, reoperation, wound infection, extra-abdominal complications, and overall surgical site infections.

Data collection and analysis

Data were independently extracted and checked. The methodological quality of each trial was assessed. Details of randomisation, blinding, type of analysis, and number lost to follow up were recorded. For analysis, the Peto-Odds Ratio (OR) was used as the default (no statistical heterogeneity was observed).

Main results

At this update six trials and a new comparison (Mechanical bowel preparation versus enema) were added. Altogether eighteen trials were analysed, with 5805 participants; 2906 allocated to MBP (Group A), and 2899 to no preparation (Group B), before elective colorectal surgery.

For the comparison Mechanical Bowel Preparation Versus No Mechanical Bowel Preparation results were:

1. Anastomotic leakage for low anterior resection: 8.8% (38/431) of Group A, compared with 10.3% (43/415) of Group B; Peto OR 0.88 [0.55, 1.40].

2. Anastomotic leakage for colonic surgery: 3.0% (47/1559) of Group A, compared with 3.5% (56/1588) of Group B; Peto OR 0.85 [0.58, 1.26].

3. Overall anastomotic leakage: 4.4% (101/2275) of Group A, compared with 4.5% (103/2258) of Group B; Peto OR 0.99 [0.74, 1.31].

4. Wound infection: 9.6% (223/2305) of Group A, compared with 8.5% (196/2290) of Group B; Peto OR 1.16 [0.95, 1.42].

Sensitivity analyses did not produce any differences in overall results.

For the comparison Mechanical Bowel Preparation (A) Versus Rectal Enema (B) results were:

1. Anastomotic leakage after rectal surgery: 7.4% (8/107) of Group A, compared with 7.9% (7/88) of Group B; Peto OR 0.93 [0.34, 2.52].

2. Anastomotic leakage after colonic surgery: 4.0% (11/269) of Group A, compared with 2.0% (6/299) of Group B; Peto OR 2.15 [0.79, 5.84].

3. Overall anastomotic leakage: 4.4% (27/601) of Group A, compared with 3.4% (21/609) of Group B; Peto OR 1.32 [0.74, 2.36].

4. Wound infection: 9.9% (60/601) of Group A, compared with 8.0% (49/609) of Group B; Peto OR 1.26 [0.85, 1.88].

Authors' conclusions

Despite the inclusion of more studies with a total of 5805 participants, there is no statistically significant evidence that patients benefit from mechanical bowel preparation, nor the use of rectal enemas. In colonic surgery the bowel cleansing can be safely omitted and induces no lower complication rate. The few studies focused in rectal surgery suggested that mechanical bowel preparation could be used selectively, even though no significant effect was found. Further research on patients submitted for elective rectal surgery, below the peritoneal verge, in whom bowel continuity is restored, and studies with patients submitted to laparoscopic surgeries are still warranted.

Résumé scientifique

Préparation mécanique de l'intestin en vue d'une chirurgie colorectale non urgente

Contexte

La présence de contenu intestinal pendant une chirurgie colorectale a été associée à des fuites anastomotiques, mais l'hypothèse selon laquelle la préparation mécanique de l'intestin (PMI) est efficace contre les fuites et les complications infectieuses repose uniquement sur des données observationnelles et des opinions d'experts.

De nombreux chirurgiens effectuent un lavement avant la chirurgie rectale pour nettoyer le rectum et faciliter la manipulation en vue de l'anastomose mécanique. Ceci est analysé séparément

Objectifs

Afin de déterminer l'innocuité et l'efficacité de la PMI en termes de morbidité et de mortalité dans la chirurgie colorectale,

Stratégie de recherche documentaire

les publications décrivant des essais portant sur une PMI avant une chirurgie colorectale non urgente ont été recherchées dans MEDLINE, EMBASE, LILACS, IBECS etla Bibliothèque Cochrane ; les revues médicales et les actes de conférence pertinents ont fait l'objet d'une recherche manuelle et des contacts personnels ont été établis avec des collègues.

Les recherches ont été effectuées le 1er décembre 2010.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur des participants subissant une chirurgie colorectale non urgente. Les interventions éligibles incluaient tout type de PMI par rapport à une absence de PMI. Les critères de jugement principaux incluaient les fuites anastomotiques - rectales et coliques - et les cas combinés. Les critères de jugement secondaires incluaient la mortalité, la péritonite, les nouvelles opérations, l'infection de la plaie, les complications extra-abdominales et les infections générales du site opératoire.

Recueil et analyse des données

Les données ont été extraites et vérifiées de manière indépendante. La qualité méthodologique de chaque essai a été évaluée. Les détails de la randomisation, de l'assignation en aveugle, du type d'analyse et du nombre de patients perdus de vue ont été enregistrés. Pour l'analyse, le rapport des cotes de Peto a été utilisé comme méthode par défaut (en l'absence d'hétérogénéité statistique).

Résultats principaux

Six essais et une nouvelle comparaison (préparation mécanique de l'intestin versus lavement) ont été ajoutés à cette mise à jour. Au total, dix-huit essais portant sur 5 805 participants ont été analysés ; 2 906 participants assignés à la PMI (groupe A) et 2 899 assignés à une absence de préparation (groupe B) avant une chirurgie colorectale non urgente.

Pour la comparaison préparation mécanique de l'intestin versus absence de préparation, les résultats étaient les suivants :

1. Fuite anastomotique lors de la résection antérieure basse : 8,8 % (38/431) dans le groupe A, contre 10,3 % (43/415) dans le groupe B ; rapport des cotes de Peto de 0,88 [0,55, 1,40].

2. Fuite anastomotique lors de la chirurgie colique : 3,0 % (47/1559) dans le groupe A, contre 3,5 % (56/1588) dans le groupe B ; rapport des cotes de Peto de 0,85 [0,58, 1,26].

3. Fuite anastomotique globale : 4,4 % (101/2275) dans le groupe A, contre 4,5 % (103/2258) dans le groupe B ; rapport des cotes de Peto de 0,99 [0,74, 1,31].

4. Infection de la plaie : 9,6 % (223/2305) dans le groupe A, contre 8,5 % (196/2290) dans le groupe B ; rapport des cotes de Peto de 1,16 [0,95, 1,42].

Les analyses de sensibilité n’ont pas révélé de différence en termes de résultats globaux.

Pour la comparaison préparation mécanique de l'intestin (A) versus lavement rectal (B), les résultats étaient les suivants :

1. Fuite anastomotique après la chirurgie rectale : 7,4 % (8/107) dans le groupe A, contre 7,9 % (7/88) dans le groupe B ; rapport des cotes de Peto de 0,93 [0,34, 2,52].

2. Fuite anastomotique après la chirurgie colique : 4,0 % (11/269) dans le groupe A, contre 2,0 % (6/299) dans le groupe B ; rapport des cotes de Peto de 2,15 [0,79, 5,84].

3. Fuite anastomotique globale : 4,4 % (27/601) dans le groupe A, contre 3,4 % (21/609) dans le groupe B ; rapport des cotes de Peto de 1,32 [0,74, 2,36].

4. Infection de la plaie : 9,9 % (60/601) dans le groupe A, contre 8,0 % (49/609) dans le groupe B ; rapport des cotes de Peto de 1,26 [0,85, 1,88].

Conclusions des auteurs

Malgré l'inclusion d'études supplémentaires portant le total à 5 805 participants, aucune preuve statistiquement significative n'indique que la préparation mécanique de l'intestin ou l’utilisation de lavements rectaux apporte un bénéfice aux patients. Dans la chirurgie colique, le nettoyage de l'intestin n'est pas indispensable et n'entraîne aucune réduction du taux de complications. Les quelques études examinant la chirurgie rectale suggéraient que la préparation mécanique de l'intestin pourrait être utilisée de manière sélective, même si aucun effet significatif n'a été observé. Des recherches supplémentaires demeurent nécessaires concernant les patients subissant une chirurgie rectale non urgente en dessous du bord péritonéal, pour lesquels la continuité intestinale est rétablie, ainsi que des études portant sur des patients subissant une chirurgie laparoscopique.

アブストラクト

待期的直腸結腸手術のための機械的腸管前処置

背景

直腸結腸手術中の腸管内容物の存在は、吻合部漏出に関与するとされてきたが、機械的腸管前処置(MBP)が漏出および感染性合併症に有効であるという考えは、観察データと専門家の意見のみに基づくものである。直腸を洗浄し、器械吻合の操作を容易にする目的で、多くの外科医が直腸手術前に浣腸を使用している。この方法については、別に解析した。

目的

直腸結腸手術における罹病率および死亡率に対するMBPの安全性と有効性を明らかにすること。

検索戦略

待期的直腸結腸手術前のMBPに関する試験を記述している発表文献を、MEDLINE、EMBASE、LILACS、IBECSおよびコクラン・ライブラリを通じて検索し、関連性のある医学雑誌および学会議事録をハンドサーチし、また、同僚との私信を通じて探索した。検索は2010年12月1日に実施した。

選択基準

待期的直腸結腸手術の適応となった参加者を対象としたランダム化比較試験。種類を問わずMBPとMBP未実施を比較した介入を適格とした。主要アウトカムは、吻合部漏出-直腸と結腸のそれぞれ-および統合した数値とした。副次アウトカムは、死亡率、腹膜炎、再手術、創傷感染、腹部外合併症、および全手術部位の感染とした。

データ収集と分析

データは別々に抽出し、チェックした。各試験の方法論的な質を評価した。ランダム化、盲検化、解析の種類、およびフォローアップ不能例数に関する詳細情報を記録した。解析では、Petoオッズ比(OR)をデフォルトとして使用した(統計学的な異質性は認められなかった)。

主な結果

今回の更新では、6件の試験および新規の比較(機械的腸管前処置と浣腸との比較)が追加された。合計18件の試験を解析した。参加者5,805例のうち、2,906例がMBP(A群)に、および2,899例が前処置なし(B群)に待期的直腸結腸手術前に割付けられていた。機械的腸管前処置と前処置なしの比較結果は以下のとおりであった。1.低位前方切除術での吻合部漏出:A群8.8%(431例中38例)に対してB群10.3%(415例中43例)、Peto OR 0.88(0.55、1.40)。2.結腸手術での吻合部漏出:A群3.0%(1,559例中47例)に対しB群3.5%(1,588例中56例)、Peto OR 0.85(0.58、1.26)。3.全吻合部漏出:A群4.4%(2,275例中101例)に対しB群4.5%(2,258例中103例)、Peto OR 0.99(0.74、1.31)。4.創傷感染:A群9.6%(2,305例中223例)に対しB群8.5%(2,290例中196例)、Peto OR 1.16(0.95、1.42)。感度分析では、全結果に差は認められなかった。機械的腸管前処置(A)と直腸浣腸(B)の比較結果は以下のとおりであった。1.直腸手術後の吻合部漏出:A群7.4%(107例中8例)に対しB群7.9%(88例中7例)、Peto OR 0.93(0.34、2.52)。2.結腸手術後の吻合部漏出:A群4.0%(269例中11例)に対しB群2.0%(299例中6例)、Peto OR 2.15(0.79、5.84)。3.吻合部漏出全体:A群4.4%(601例中27例)に対しB群3.4%(609例中21例)、Peto OR 1.32(0.74、2.36)。4. 創傷感染:A群9.9%(601例中60例)に対しB群8.0%(609例中49例)、Peto OR 1.26(0.85、1.88)。

著者の結論

合計参加者は5,805例で、より多くの研究を選択したが、患者が機械的腸管前処置または直腸浣腸の使用により利益を得られるという統計学的に有意なエビデンスはない。結腸手術では、腸洗浄を安全に省くことが可能で、腸洗浄により合併症発生率は低下しない。直腸手術に焦点を当てた数少ない研究では、有意な効果は認められていなかったが、機械的腸管前処置を選択的に用いることができる可能性が示唆されていた。腹膜縁以下で吻合再建を行なう待機的直腸手術適応患者に関するさらなる研究、および腹腔鏡下手術の適応患者に関するさらなる研究が、依然として必要である。

訳注

監  訳: 吉田 雅博,2011.12.15

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery may not improve outcome for patients

Until recently it was thought that vigorous preoperative mechanical cleansing of the bowel (mechanical bowel preparation), together with the use of oral antibiotics, reduced the risk of septic complications after non-emergency (elective) colorectal operations. Mechanical bowel preparation was performed routinely prior to colorectal surgery until 1972, when this procedure started to be questioned. Well designed clinical trials were published, and their results caused some colorectal surgeons to doubt this traditional belief.

This review has identified all known trials that compared any kind of mechanical bowel preparation with no preparation (Comparison 1) and mechanical bowel preparation with rectal enema (Comparison 2) in patients submitted to elective colorectal surgery.  Five new trials have been included in this third update of the review, bringing the total number of included trials to 18 (5805 participants). Analysis of these 18 trials showed no statistically significant differences in how well the three groups of patients (mechanical bowel preparation group, no preparation group and rectal enemas) did after surgery in terms of leakage at the surgical seam of the bowel ends, mortality rates, peritonitis, need for reoperation, wound infection, and other non-abdominal complications.  Consequently, there is no evidence that mechanical bowel preparation improves the outcome for patients. Further research on mechanical bowel preparation or enemas versus no preparation in patients submitted for elective rectal surgery and laparoscopic colorectal surgery is warranted.

Résumé simplifié

La préparation mécanique de l'intestin en vue d'une chirurgie colorectale non urgente pourrait ne pas améliorer les résultats pour les patients.

Jusqu'à récemment, on pensait qu'un nettoyage mécanique préopératoire vigoureux de l'intestin (préparation mécanique de l'intestin), en complément d'antibiotiques oraux, réduisait le risque de complications septiques après une opération colorectale non urgente (planifiée). La préparation mécanique de l'intestin était effectuée en routine avant une chirurgie colorectale jusqu’en 1972, date à laquelle cette procédure a commencé à être remise en question. Des essais cliniques bien conçus ont été publiés, et leurs résultats ont poussé certains chirurgiens colorectaux à mettre en doute cette croyance traditionnelle.

Cette revue a identifié tous les essais connus comparant tout type de préparation mécanique de l'intestin à une absence de préparation ( 1) et une préparation mécanique de l'intestin à un lavement rectal ( 2) chez des patients subissant une chirurgie colorectale non urgente. Cinq nouveaux essais ont été inclus dans cette troisième mise à jour de la revue, ce qui porte le nombre total d'essais inclus à 18 (5 805 participants). L'analyse de ces 18 essais ne montrait aucune différence statistiquement significative concernant les résultats des trois groupes de patients (groupe de la préparation mécanique de l'intestin, groupe sans préparation et groupe du lavement rectal) après la chirurgie en termes de fuite de la suture chirurgicale aux extrémités de l'intestin, de taux de mortalité, de péritonite, de nécessité d'une nouvelle opération, d'infection de la plaie et d'autres complications non abdominales. Par conséquent, rien n'indique que la préparation mécanique de l'intestin améliore les résultats pour les patients.Des recherches supplémentaires sont nécessaires afin d’évaluer la préparation mécanique de l'intestin ou les lavements par rapport à une absence de préparation chez les patients en attente de chirurgie rectale et de chirurgie colorectale laparoscopique non urgentes.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st January, 2013
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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