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Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Laparoscopic surgery for acute appendicitis has been proposed to have advantages over conventional surgery.

Objectives

To compare the diagnostic and therapeutic effects of laparoscopic and conventional 'open' surgery.

Search methods

We searched the Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, LILACS, CNKI, SciSearch, study registries, and the congress proceedings of endoscopic surgical societies.

Selection criteria

We included randomized clinical trials comparing laparoscopic (LA) versus open appendectomy (OA) in adults or children. Studies comparing immediate OA versus diagnostic laparoscopy (followed by LA or OA if necessary) were separately identified.

Data collection and analysis

Two reviewers independently assessed trial quality. Missing information or data was requested from the authors. We used odds ratios (OR), relative risks (RR), and 95% confidence intervals (CI) for analysis.

Main results

We included 67 studies, of which 56 compared LA (with or without diagnostic laparoscopy) vs. OA in adults. Wound infections were less likely after LA than after OA (OR 0.43; CI 0.34 to 0.54), but the incidence of intraabdominal abscesses was increased (OR 1.87; CI 1.19 to 2.93). The duration of surgery was 10 minutes (CI 6 to 15) longer for LA. Pain on day 1 after surgery was reduced after LA by 8 mm (CI 5 to 11 mm) on a 100 mm visual analogue scale. Hospital stay was shortened by 1.1 day (CI 0.7 to 1.5). Return to normal activity, work, and sport occurred earlier after LA than after OA. While the operation costs of LA were significantly higher, the costs outside hospital were reduced. Seven studies on children were included, but the results do not seem to be much different when compared to adults. Diagnostic laparoscopy reduced the risk of a negative appendectomy, but this effect was stronger in fertile women (RR 0.20; CI 0.11 to 0.34) as compared to unselected adults (RR 0.37; CI 0.13 to 1.01).

Authors' conclusions

In those clinical settings where surgical expertise and equipment are available and affordable, diagnostic laparoscopy and LA (either in combination or separately) seem to have various advantages over OA. Some of the clinical effects of LA, however, are small and of limited clinical relevance. In spite of the mediocre quality of the available research data, we would generally recommend to use laparoscopy and LA in patients with suspected appendicitis unless laparoscopy itself is contraindicated or not feasible. Especially young female, obese, and employed patients seem to benefit from LA.

Resumen

Antecedentes

Laparoscopia versus cirugía abierta para la apendicitis presuntiva

Se ha propuesto que la cirugía laparoscópica para la apendicitis aguda presenta ventajas sobre la cirugía convencional.

Objetivos

Comparar los efectos terapéuticos y diagnósticos de la cirugía laparoscópica y de la cirugía “abierta” convencional.

Estrategia de búsqueda

Se buscó en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, LILACS, CNKI, SciSearch, registros de estudios y en las actas de congresos de las sociedades de cirugía endoscópica.

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios que compararon apendicectomía laparoscópica (AL) versus abierta (AA) en adultos y niños. Se identificaron por separado los estudios que compararon AA inmediata versus laparoscopia diagnóstica (seguida de AL o AA, de ser necesario).

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores de forma independiente evaluaron la calidad de los ensayos. Se solicitó a los autores la información o los datos que faltaban. Para el análisis, se utilizaron los odds ratios (OR), los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales

Se incluyeron 67 estudios, de los cuales 56 compararon AL (con o sin laparoscopia diagnóstica) versus AA en adultos. Las infecciones de la herida fueron menos probables después de la AL que después de la AA (OR 0,43; IC: 0,34 a 0,54), aunque aumentó la incidencia de abscesos intraabdominales (OR 1,87; IC: 1,19 a 2,93). La cirugía duró diez minutos más (IC: 6 a 15) en la AL. El dolor el primer día después de la cirugía se redujo después de la AL en 8 mm (IC: 5 a 11 mm) en una escala analógica visual (EAV) de 100 mm. La estancia hospitalaria se redujo 1,1 días (IC: 0,7 a 1,5). La reanudación de las actividades normales, el trabajo y el deporte se produjo más temprano después de la AL que después de la AA. Aunque los costos de la cirugía asociados a la AL fueron significativamente más altos, se redujeron los costos fuera del hospital. Se incluyeron siete estudios en niños, pero los resultados no parecen diferir demasiado cuando se comparan con los de los adultos. La laparoscopia diagnóstica redujo el riesgo de una apendicectomía negativa, pero este efecto fue más fuerte en las mujeres en edad reproductiva (RR 0,20; IC: 0,11 a 0,34) comparadas con adultos no seleccionados (RR 0,37; IC: 0,13 a 1,01).

Conclusiones de los autores

En los ámbitos clínicos donde la experiencia profesional y los equipos quirúrgicos están disponibles y accesibles, la laparoscopia diagnóstica y la AL (en combinación o por separado) parecen presentar varias ventajas sobre la AA. Sin embargo, algunos de los efectos clínicos de la AL son pequeños y de limitada importancia clínica. A pesar de la calidad deficiente de los datos disponibles, en general, se recomienda utilizar la laparoscopia y la AL en los pacientes con sospecha de apendicitis, a menos que la laparoscopia en sí esté contraindicada o no sea posible realizarla. Los pacientes que parecen beneficiarse especialmente con la AL son las mujeres jóvenes, los pacientes obesos y los pacientes que trabajan.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Résumé scientifique

Chirurgie laparoscopique versus chirurgie ouverte en cas de suspicion d'appendicite

Contexte

Il a été suggéré que la chirurgie laparoscopique présentait des avantages par rapport à la chirurgie classique dans l'appendicite aiguë.

Objectifs

Afin de comparer le diagnostic et les effets thérapeutiques de la chirurgie laparoscopique par rapport à la chirurgie ouverte classique,

Stratégie de recherche documentaire

nous avons consulté la Bibliothèque Cochrane, MEDLINE, EMBASE, LILACS, CNKI, SciSearch, des registres d'études ainsi que les actes de conférence de sociétés de chirurgie endoscopique.

Critères de sélection

Nous avons inclus les essais cliniques randomisés comparant une appendicectomie laparoscopique (AL) à une appendicectomie ouverte (AO) chez des adultes ou des enfants. Les études comparant une AO immédiate à une laparoscopie diagnostique (suivie d'une AL ou d'une AO si nécessaire) ont été identifiées séparément.

Recueil et analyse des données

Deux évaluateurs ont évalué la qualité des essais de manière indépendante. Les informations ou données manquantes ont été sollicitées auprès des auteurs. Les rapports des cotes, les risques relatifs (RR) et les intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été analysés.

Résultats principaux

Nous avons inclus 67 études, dont 56 comparaient une AL (avec ou sans laparoscopie diagnostique) à une AO chez des adultes. La probabilité d'infection de la plaie était moins élevée après une AL qu'après une AO (rapport des cotes de 0,43 ; IC entre 0,34 et 0,54), mais l'incidence des abcès intra-abdominaux était supérieure (rapport des cotes de 1,87 ; IC entre 1,19 et 2,93). Dans l'AL, l'intervention durait 10 minutes de plus (IC entre 6 et 15). La douleur observée le lendemain de la chirurgie était inférieure de 8 mm sur une échelle visuelle analogue de 100 mm (IC entre 5 et 11) après une AL. Le séjour à l'hôpital était plus court de 1,1 jour (IC entre 0,7 et 1,5). La reprise des activités normales, du travail et du sport se produisait plus rapidement après une AL qu'après une AO. Malgré des coûts opératoires significativement supérieurs pour l'AL, les coûts extrahospitaliers étaient inférieurs. Sept études portant sur des enfants ont été incluses, mais les résultats ne semblent pas très différents de ceux des adultes. La laparoscopie diagnostique a réduit le risque d'appendicectomie inutile, mais cet effet était plus important chez les femmes en âge de procréer (RR de 0,20 ; IC entre 0,11 et 0,34) par rapport aux adultes non sélectionnés (RR de 0,37 ; IC entre 0,13 et 1,01).

Conclusions des auteurs

Dans les environnements cliniques où l'expertise et l'équipement chirurgicaux sont disponibles et accessibles, la laparoscopie diagnostique et l'AL (ensemble ou séparément) semblent présenter plusieurs avantages par rapport à l'AO. Certains des effets cliniques de l'AL sont cependant faibles et ont une pertinence clinique limitée. Malgré la qualité insuffisante des données de recherche disponibles, nous recommandons, de manière générale, d'utiliser une laparoscopie et une AL chez les patients pour lesquels une appendicite est soupçonnée, à moins que la laparoscopie ne soit contre-indiquée ou impossible. L'AL semble bénéficier particulièrement aux jeunes femmes, aux patients obèses et aux personnes qui travaillent.

Plain language summary

Laparoscopic ("key-hole") surgery for appendicitis

In the right lower part of the abdomen there is a small blind ending intestinal tube, called appendix. Inflammation of the appendix is called appendicitis and is usually acute in onset. Appendicitis is most frequent in children and young adults. Most cases require emergency surgery, in order to avoid rupture of the appendix into the abdomen. During the operation, called appendectomy, the inflamed appendix is surgically removed. The traditional surgical approach involves a small incision (about 5 cm or 2 inches) in the right lower abdominal wall. Alternatively, it is possible to perform the operation by laparoscopy. This operation, called laparoscopic appendectomy, requires 3 very small incisions (each about 1 cm or 1/2 inch). The surgeon then introduces a camera and some instruments into the abdomen and removes the appendix as in the conventional operation.

This review analysed 67 clinical studies, in which surgical technique (conventional open or laparoscopic) for each patient was determined by chance. The majority of studies were done on adults, but there were also 7 studies on children. The main advantages of laparoscopic over conventional appendectomy were reduced risk of wound infection, reduced postoperative pain, shorter hospital stay (-1 day), and more rapid return to normal activities. As disadvantages of laparoscopic appendectomy a longer duration of the operation (+10 minutes) and a higher rate of intraabdominal abscesses were identified. The results for children were similar to those seen in adults. An additional benefit of the laparoscopic approach is the possibility to inspect the inside of the abdomen. Especially in women of childbearing age, in whom many other conditions can mimic appendicitis, laparoscopy therefore reduces the risk of an unnecessary appendectomy.

In summary, laparoscopic surgery for suspected appendicitis has diagnostic and therapeutic advantages as compared to conventional surgery. However, conventional appendectomy should not be considered 'wrong', because the difference between the two techniques is rather small and strongly depends on patient characteristics and the treating surgeon's expertise.

Résumé simplifié

Chirurgie laparoscopique (à travers une petite ouverture) dans l'appendicite

Dans la partie inférieure droite de l'abdomen se trouve un petit tube intestinal fermé que l'on appelle l'appendice. L'inflammation de l'appendice, connue sous le nom d'appendicite, se déclenche souvent de manière soudaine. L'appendicite est plus fréquente chez les enfants et les jeunes adultes. Dans la plupart des cas, une opération urgente est nécessaire pour éviter la rupture de l'appendice dans l'abdomen. Pendant l'opération, que l'on appelle une appendicectomie, l'appendice enflammé est retiré chirurgicalement. L'approche chirurgicale traditionnelle consiste à pratiquer une petite incision (d'environ 5 cm) dans la partie inférieure droite de la paroi abdominale. Cette opération peut également être effectuée par laparoscopie. Cette intervention, connue sous le nom d'appendicectomie laparoscopique, requiert trois incisions très petites (d'environ 1 cm chacune). Le chirurgien introduit alors une caméra et des instruments dans l'abdomen et retire l'appendice comme dans l'intervention classique.

Cette revue a analysé 67 études cliniques dans lesquelles la technique chirurgicale (chirurgie ouverte traditionnelle ou laparoscopique) utilisée pour chaque patient était déterminée de manière aléatoire. La majorité des études portaient sur des adultes, mais il existait également 7 études portant sur des enfants. Les principaux avantages de l'appendicectomie laparoscopique, par rapport à l'intervention classique, étaient la réduction du risque d'infection de la plaie, de la douleur postopératoire, de la durée du séjour à l'hôpital (-1 jour), ainsi qu'une reprise plus rapide des activités normales. Les inconvénients identifiés de l'appendicectomie laparoscopique étaient une durée d'opération supérieure (+10 minutes) et un taux plus élevé d'abcès intra-abdominaux. Les résultats chez les enfants étaient similaires à ceux observés chez les adultes. La possibilité d'inspecter l'intérieur de l'abdomen est un avantage supplémentaire de l'approche laparoscopique. Particulièrement chez les femmes en âge de procréer, chez lesquelles de nombreux autres troubles peuvent ressembler à une appendicite, la laparoscopie réduit le risque d'appendicectomie inutile.

En résumé, la chirurgie laparoscopique en cas de suspicion d'appendicite présente des avantages diagnostiques et thérapeutiques par rapport à la chirurgie classique. Néanmoins, l'appendicectomie classique ne devrait pas être considérée comme mauvaise, car les différences entre les deux techniques sont relativement réduites et dépendent en grande mesure des caractéristiques du patient et de l'expertise du chirurgien traitant.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st January, 2013
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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