Intervention Review

Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period

  1. Emily Bain1,*,
  2. Agnes Wilson2,
  3. Rebecca Tooher3,
  4. Simon Gates4,
  5. Lucy-Jane Davis5,
  6. Philippa Middleton1

Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Published Online: 11 FEB 2014

Assessed as up-to-date: 27 NOV 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD001689.pub3


How to Cite

Bain E, Wilson A, Tooher R, Gates S, Davis LJ, Middleton P. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD001689. DOI: 10.1002/14651858.CD001689.pub3.

Author Information

  1. 1

    The University of Adelaide, ARCH: Australian Research Centre for Health of Women and Babies, The Robinson Institute, Discipline of Obstetrics and Gynaecology, Adelaide, South Australia, Australia

  2. 2

    The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists, Melbourne, Australia

  3. 3

    The University of Adelaide, Discipline of Public Health, School of Population Health, Adelaide, South Australia, Australia

  4. 4

    Division of Health Sciences, Warwick Medical School, The University of Warwick, Warwick Clinical Trials Unit, Coventry, UK

  5. 5

    University of Bristol, Department of Social Medicine, Bristol, UK

*Emily Bain, ARCH: Australian Research Centre for Health of Women and Babies, The Robinson Institute, Discipline of Obstetrics and Gynaecology, The University of Adelaide, Adelaide, South Australia, 5006, Australia. emily.bain@adelaide.edu.au.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 11 FEB 2014

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Abstract

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Background

Venous thromboembolism (VTE), although rare, is a major cause of maternal mortality and morbidity, and methods of prophylaxis are therefore often used for women considered to be at risk. This may include women who have given birth by caesarean section, those with a personal or family history of VTE and women with inherited or acquired thrombophilias (conditions that predispose people to thrombosis). Many methods of prophylaxis carry risks of adverse effects, and as the risk of VTE is often low, it is possible that the benefits of thromboprophylaxis may be outweighed by harms. Guidelines for clinical practice have been based on expert opinion rather than high-quality evidence from randomised trials.

Objectives

To assess the effects of thromboprophylaxis in women who are pregnant or have recently given birth and are at increased risk of VTE on the incidence of VTE and adverse effects of treatment.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register (27 November 2013). 

Selection criteria

Randomised trials comparing one method of thromboprophylaxis with placebo or no treatment, and randomised trials comparing two (or more) methods of thromboprophylaxis.

Data collection and analysis

At least two review authors assessed trial eligibility and quality and extracted the data.

Main results

Nineteen trials, at an overall moderate risk of bias, met the inclusion criteria for the review. Only 16 trials, involving 2592 women, assessing a range of methods of thromboprophylaxis, contributed data to the review. Six trials compared methods of antenatal prophylaxis: heparin versus no treatment/placebo (two trials), and low molecular weight heparin (LMWH) versus unfractionated heparin (UFH) (four trials). Nine trials assessed prophylaxis after caesarean section: four compared heparin with placebo; three compared LMWH with UFH; one compared hydroxyethyl starch (HES) with UFH; and one compared five-day versus 10-day LMWH. One study examined prophylaxis with UFH in the postnatal period (including following vaginal births).

For antenatal prophylaxis, none of the included trials reported on maternal mortality, and no differences were detected for the other primary outcomes of symptomatic thromboembolic events, symptomatic pulmonary embolism (PE) and symptomatic deep venous thrombosis (DVT) when LMWH or UFH was compared with no treatment/placebo or when LMWH was compared with UFH. The risk ratios (RR) for symptomatic thromboembolic events were: antenatal LMWH/UFH versus no heparin, RR 0.33; 95% confidence interval (CI) 0.04 to 2.99 (two trials, 56 women); and antenatal LMWH versus UFH, RR 0.47; 95% CI 0.09 to 2.49 (four trials, 404 women). No differences were shown when antenatal LMWH or UFH was compared with no treatment/placebo for any secondary outcomes. Antenatal LMWH was associated with fewer adverse effects sufficient to stop treatment (RR 0.07; 95% CI 0.01 to 0.54; two trials, 226 women), and fewer fetal losses (RR 0.47; 95% CI 0.23 to 0.95; three trials, 343 women) when compared with UFH. In two trials, antenatal LMWH compared with UFH was associated with fewer bleeding episodes (defined in one trial of 121 women as bruises > 1 inch (RR 0.18, 95% CI 0.09 to 0.36); and in one trial of 105 women as injection site haematomas of ≥ 2 cm, bleeding during delivery or other bleeding (RR 0.28; 95% CI 0.15 to 0.53)), however in a further trial of 117 women no difference between groups was shown for bleeding at delivery. The results for these secondary outcomes should be interpreted with caution, being derived from small trials that were not of high methodological quality.

For post-caesarean/postnatal prophylaxis, only one trial comparing five-day versus 10-day LMWH after caesarean section reported on maternal mortality, observing no deaths. No differences were seen across any of the comparisons for the other primary outcomes (symptomatic thromboembolic events, symptomatic PE and symptomatic DVT). The RRs for symptomatic thromboembolic events were: post-caesarean LMWH/UFH versus no heparin, RR 1.30; 95% CI 0.39 to 4.27 (four trials, 840 women); post-caesarean LMWH versus UFH, RR 0.33; 95% CI 0.01 to 7.99 (three trials, 217 women); post-caesarean five-day versus 10-day LMWH, RR 0.36; 95% CI 0.01 to 8.78 (one trial, 646 women); postnatal UFH versus no heparin, RR 0.16; 95% CI 0.02 to 1.36 (one trial, 210 women). For prophylaxis after caesarean section, in one trial (of 580 women), women receiving UFH and physiotherapy were more likely to have bleeding complications ('complications hémorragiques') than women receiving physiotherapy alone (RR 5.03; 95% CI 2.49 to 10.18). In two additional trials, that compared LMWH with placebo, no difference between groups in bleeding episodes (major bleeding; major bruising; bleeding/bruising reported at discharge) were detected. No other differences in secondary outcomes were shown when LMWH was compared with UFH post-caesarean, nor when post-caesarean HES was compared with UFH, post-caesarean five-day LMWH was compared with 10-day LMWH, or when UFH was compared to no heparin postnatally.

Authors' conclusions

There is insufficient evidence on which to base recommendations for thromboprophylaxis during pregnancy and the early postnatal period, with the small number of differences detected in this review being largely derived from trials that were not of high methodological quality. Large scale, high-quality randomised trials of currently used interventions are warranted.

 

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Preventing deep vein clots in pregnancy and after the birth

Venous thromboembolism (VTE) occurs when a blood clot forms in a deep vein, usually in a leg, forming a deep venous thrombosis (DVT), which may cause pain and swelling. This is very rarely fatal, but if part of the clot breaks off it may be carried to the lungs by the blood and block vessels there (this is called a pulmonary embolism (PE)), which can result in death. Normally occurring changes to the clotting system during pregnancy can increase the risk of a thromboembolic event (DVT or PE), and some groups of women have a higher risk of developing VTE (including older and obese women; women with previous VTE; women with thrombophilia (a condition predisposing individuals to developing clots); and women following a caesarean birth). Preventive treatments include drugs to prevent clots, support stockings, and physical activity soon after birth to keep the circulation moving. However, some drugs might cause problems such as increased blood loss after birth. Drugs used include unfractionated heparin, low molecular weight heparin and aspirin.

We included 19 randomised controlled trials in this review but only 16 trials with 2592 women could be included in the analysis. The trials were of a moderate quality, and assessed drugs including unfractionated heparin and low molecular weight heparin in pregnancy and after caesarean birth. We found no evidence to suggest that using heparin in pregnancy or after a caesarean birth reduces the risk of maternal death, DVT or PE, and no differences were shown for these outcomes when different types of heparin were compared. Women who received low molecular weight heparin seemed to be less likely to have bleeding episodes (bruises of more than 1 inch; injection site haematoma (a localised collection of blood outside blood vessels) of at least 2 cm in diameter, bleeding at birth and other bleeding), were less likely to have injection site burning, excess bruising and allergic rashes, and less likely to have a fetal loss, than women who received unfractionated heparin; however, the trials that showed these results were not of high quality.

We did not find enough evidence from the trials to be sure about the effects of these preventive treatments. This means there is not enough evidence to show which are the best ways to prevent VTE (including DVT and PE), during or following pregnancy, including after a caesarean birth.

 

Résumé scientifique

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La prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse pendant la grossesse et au début de la période postnatale

Contexte

La thromboembolie veineuse (TEV), bien que rare, est une cause majeure de mortalité et de morbidité maternelles, et des méthodes de prophylaxie sont donc souvent utilisées chez les femmes considérées comme présentant un risque. Il peut s'agir de femmes ayant accouché par césarienne, de celles ayant des antécédents personnels ou familiaux de TEV ou de femmes atteintes de thrombophilie (condition prédisposant à une thrombose) héréditaire ou acquise. De nombreuses méthodes de prophylaxie comportent des risques d'effets indésirables et, le risque de TEV étant souvent faible, il est possible que les inconvénients de la thromboprophylaxie l'emportent sur les bénéfices. Les recommandations pour la pratique clinique ont été fondées sur les opinions des experts plutôt que sur des preuves de qualité élevée issues d'essais randomisés.

Objectifs

Évaluer les effets de la thromboprophylaxie sur l'incidence de la TEV et les effets indésirables du traitement chez les femmes enceintes ou ayant accouché récemment présentant un risque accru de TEV.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (le 27 novembre 2013).

Critères de sélection

Essais randomisés comparant une méthode de thromboprophylaxie à un placebo ou à l'absence de traitement, et essais randomisés comparant deux (ou plusieurs) méthodes de thromboprophylaxie.

Recueil et analyse des données

Au moins deux auteurs de la revue ont évalué l'éligibilité et la qualité et extrait les données.

Résultats principaux

Dix-neuf essais, au risque de biais globalement modéré, remplissaient les critères d'inclusion dans la revue. Seulement 16 essais, impliquant 2 592 femmes et évaluant un éventail de méthodes de thromboprophylaxie, ont fourni des données pour la revue. Six essais comparaient des méthodes de prophylaxie prénatale : héparine versus absence de traitement / placebo (deux essais), et héparine de bas poids moléculaire (HBPM) versus héparine non fractionnée (HNF) (quatre essais). Neuf essais évaluaient la prophylaxie après une césarienne : quatre comparaient l'héparine à un placebo ; trois comparaient l'HBPM et l'HNF ; un essai comparait l'hydroxyéthylamidon (HEA) à la HNF ; et un comparait cinq et dix jours d'HBPM. Une étude examinait la prophylaxie avec l'HNF dans la période postnatale (y compris après l'accouchement par voie basse).

Pour la prophylaxie prénatale, aucun des essais inclus ne rendait compte de la mortalité maternelle, et aucune différence n'a été détectée pour les autres critères de jugement principaux d'événements thromboemboliques symptomatiques, d'embolie pulmonaire (EP) symptomatique et de thrombose veineuse profonde (TVP) symptomatique lorsque l'HBPM ou l'HNF était comparée à l'absence de traitement / au placebo ou lorsque l'HBPM était comparée à l'HNF. Les risques relatifs (RR) pour les événements thromboemboliques symptomatiques étaient : HBPM/HNF en prénatal versus absence d'héparine, RR de 0,33 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,04 à 2,99 (deux essais, 56 femmes) ; et HBPM versus HNF en prénatal, RR 0,47 ; IC à 95 % 0,09 à 2,49 (quatre essais, 404 femmes). Aucune différence n'a été observée lorsque l'administration prénatale d'HBPM ou d'HNF était comparée à l'absence de traitement / au placebo pour aucun des critères de jugement secondaires. L'administration prénatale d'HBPM était associée à moins d'effets indésirables suffisants pour arrêter le traitement (RR 0,07 ; IC à 95 % 0,01 à 0,54 ; deux essais, 226 femmes), et à moins de pertes fœtales (RR 0,47 ; IC à 95 % 0,23 à 0,95 ; trois essais, 343 femmes) par rapport à l'HNF. Dans deux essais, l'HBPM par rapport à l'HNF en prénatal était associée à moins d'épisodes de saignements (défini dans un essai sur 121 femmes comme ecchymoses > 2,5 cm (RR 0,18, IC à 95 % 0,09 à 0,36) ; et dans un essai sur 105 femmes comme hématomes ≥ 2 cm au point d'injection, saignements au cours de l'accouchement ou autres saignements (RR 0,28 ; IC à 95 % 0,15 à 0,53)), cependant, dans un autre essai sur 117 femmes, aucune différence entre les groupes n'a été observée pour les saignements à l'accouchement. Les résultats pour ces critères de jugement secondaires doivent être interprétés avec prudence, car ils sont issus de petits essais qui n'étaient pas de bonne qualité méthodologique.

Pour la prophylaxie postnatale/post-césarienne, un seul essai comparant cinq versus dix jours d'HBPM après une césarienne rendait compte de la mortalité maternelle et aucun dècès n'y a été observé. Aucune différence n'a été observée dans les comparaisons pour les autres critères de jugement principaux (événements thromboemboliques symptomatiques, EP symptomatique et TVP symptomatique). Les RR pour les événements thromboemboliques symptomatiques étaient : HBPM/HNF après césarienne versus absence d'héparine, RR 1,30 ; IC à 95 % 0,39 à 4,27 (quatre essais, 840 femmes) ; HBPM versus HNF après césarienne, RR 0,33 ; IC à 95 % 0,01 à 7,99 (trois essais, 217 femmes) ; cinq versus dix jours d'HBPM après césarienne, RR 0,36 ; IC à 95 % 0,01 à 8,78 (un essai, 646 femmes) ; HNF en postnatal versus absence d'héparine, RR 0,16 ; IC à 95 % 0,02 à 1,36 (un essai, 210 femmes). Pour la prophylaxie après une césarienne, dans un essai (sur 580 femmes), les femmes recevant de l'HNF et de la kinésithérapie étaient plus susceptibles d'avoir des complications hémorragiques que les femmes recevant de la kinésithérapie seule (RR 5,03 ; IC à 95 % 2,49 à 10,18). Dans deux essais supplémentaires, qui comparaient l'HBPM à un placebo, aucune différence n'a été détectée entre les groupes pour les épisodes de saignements (hémorragie majeure, ecchymose majeure, saignements/ecchymoses rapportés lors de la sortie d'hôpital). Aucune autre différence dans les critères de jugement secondaires n'a été observée lorsque l'HBPM était comparée à l'HNF après une césarienne, ni dans les comparaisons HEA versus HNF après césarienne, cinq versus dix jours d'HBPM après césarienne, ou HNF versus absence d'héparine dans la période postnatale.

Conclusions des auteurs

Il n'existe pas suffisamment de preuves sur lesquelles baser des recommandations pour la thromboprophylaxie pendant la grossesse et au début de la période postnatale, le petit nombre de différences détectées dans cette revue étant largement issues d'essais qui n'étaient pas de bonne qualité méthodologique. Des essais randomisés à grande échelle et de qualité élevée portant sur des interventions actuellement utilisées sont nécessaires.

 

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La prévention des caillots sanguins des veines profondes pendant la grossesse et après l'accouchement

La thromboembolie veineuse (TEV) survient lorsqu'un caillot de sang se forme dans une veine profonde, généralement dans la jambe, formant une thrombose veineuse profonde (TVP) qui peut provoquer des douleurs et un gonflement. Cela est très rarement mortel, mais si une partie du caillot se détache, elle peut être convoyée par le sang dans les poumons et y bloquer des vaisseaux (ce que l'on appelle une embolie pulmonaire (EP)), et cela peut entraîner le décès du patient. Les modifications du système de coagulation survenant habituellement pendant la grossesse peuvent augmenter le risque d'événements thromboemboliques (TVP ou EP), et certains groupes de femmes ont un risque plus élevé de développer la TEV (y compris les femmes âgées et obèses, les femmes ayant des antécédents de la TEV, les femmes atteintes de thrombophilie (condition prédisposant au développement des caillots sanguins) et les femmes ayant accouché par césarienne). Les traitements préventifs comprennent les médicaments pour prévenir les caillots, les bas de contention et l'activité physique rapidement après l'accouchement pour stimuler la circulation du sang. Cependant, certains médicaments peuvent causer des problèmes tels que des pertes de sang accrues après l'accouchement. Les médicaments utilisés comprennent l'héparine non fractionnée, l'héparine de bas poids moléculaire et l'aspirine.

Nous avons inclus 19 essais contrôlés randomisés dans cette revue, mais seulement 16 essais totalisant 2 592 femmes ont pu être inclus dans l'analyse. Les essais étaient de qualité modérée, et évaluaient des médicaments comme l'héparine non fractionnée et l'héparine de bas poids moléculaire pendant la grossesse et après l'accouhement par césarienne. Nous n'avons trouvé aucune preuve suggérant que l'utilisation d'héparine pendant la grossesse ou après un accouchement par césarienne réduit le risque de mortalité maternelle, de la TVP ou de l'EP, et aucune différence n'a été démontrée pour ces critères en comparant différents types d'héparine. Les femmes ayant reçu de l'héparine de bas poids moléculaire semblaient être moins susceptibles de présenter des épisodes de saignements (ecchymoses de plus de 2,5 cm, hématomes (accumulation de sang localisée en dehors de vaisseaux sanguins) d'au moins 2 cm de diamètre au point d'injection, saignements à l'accouchement et autres saignements), et étaient moins susceptibles de présenter des brûlures, des ecchymoses excessives et des érythèmes allergiques au point d'injection ainsi que moins susceptibles de subir une perte du fœtus que les femmes qui recevaient de l'héparine non fractionnée ; cependant, les essais qui ont montré ces résultats n'étaient pas de haute qualité.

Nous n'avons pas trouvé suffisamment de preuves dans les essais pour être sûrs des effets de ces traitements préventifs. Cela signifie qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour établir quelles sont les meilleures façons de prévenir la TEV (y compris la TVP et l'EP), pendant ou après la grossesse, y compris après un accouchement par césarienne.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 22nd June, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé