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Traditional suburethral sling operations for urinary incontinence in women

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Authors


Abstract

Background

Traditional suburethral slings are surgical operations used to treat women with symptoms of stress urinary incontinence.

Objectives

To determine the effects of traditional suburethral slings on stress or mixed incontinence in comparison with other management options.

Search methods

We searched the Cochrane Incontinence Group Specialised Register (searched 3 June 2010) and the reference lists of relevant articles.

Selection criteria

Randomised or quasi-randomised trials that included traditional suburethral slings for the treatment of stress or mixed urinary incontinence.

Data collection and analysis

At least three reviewers independently extracted data from included trials onto a standard form and assessed trial methodological quality. The data abstracted were relevant to predetermined outcome measures. Where appropriate, a summary statistic was calculated: a relative risk for dichotomous data and a weighted mean difference for continuous data.

Main results

Twenty six trials involving 2284 women were included. The quality of evidence was moderate for most trials and there was generally short follow-up ranging from 6-24 months.

One medium sized trial compared traditional suburethral sling operations with oxybutynin in the treatment of mixed urinary incontinence patients. Surgery appeared to be more effective than drugs in treating patient-reported incontinence (n = 75, Risk Ratio (RR) 0.18, 95% Confidence Interval (CI) 0.08 to 0.43).

One trial found that traditional slings were more effective than transurethral injectable treatment (RR for clinician-assessed incontinence within a year 0.21; 95% CI 0.09 to 0.21), and also cheaper on average cost.

Seven trials compared slings with open abdominal retropubic colposuspension. Patient-reported incontinence was lower with the slings after one year (RR 0.75; 95% CI 0.62 to 0.90), but not when assessed by clinicians. Colposuspension, however, was associated with fewer peri-operative complications, shorter duration of use of indwelling catheter and less long term voiding dysfunction. One study showed there was a 20% lower risk of bladder perforation with the sling procedure but a 50% increase in urinary tract infection with the sling procedure compared with colposuspension. Fewer women developed prolapse after slings (compared with after colposuspension) in two small trials but this did not reach statistical significance.

Twelve trials addressed the comparison between traditional sling operations and minimally invasive sling operations.These seemed to be equally effective in the short term (RR for incontinence within first year 0.97; 95% CI 0.78 to 1.20) but minimally invasive slings had a shorter operating time, fewer peri-operative complications (other than bladder perforation) and some evidence of less post-operative voiding dysfunction and detrusor symptoms.

Six trials compared one type of traditional sling with another. Materials included porcine dermis, lyophilised dura mater, fascia lata, vaginal wall, autologous dermis and rectus fascia. Patient-reported improvement rates within the first year favoured the traditional autologous material rectus fascia over other biological materials (RR 0.45; 95% CI 0.21 to 0.98). There were more complications with the use of non-absorbable Goretex in one trial.

Data for comparison of bladder neck needle suspension with suburethral slings were inconclusive because they came from a single trial with a small specialised population.

No trials compared traditional suburethral slings with anterior repair, laparoscopic retropubic colposuspension or artificial sphincters. Most trials did not distinguish between women having surgery for primary or recurrent incontinence when reporting patient characteristics.

For most of the comparisons, clinically important differences could not be ruled out.

Authors' conclusions

Traditional slings seem to be as effective as minimally invasive slings, but had higher rates of adverse effects. This should be interpreted with some caution however, as the quality of evidence for the studies was variable, follow-up short and populations small, particularly for identifying complication rates. Tradional sling procedures appeared to confer a similar cure rate in comparison to open retropubic colposuspension, but the long term adverse event profile is still unclear. Reliable evidence to clarify whether or not traditional suburethral slings may be better or worse than other surgical or conservative management options is lacking.

Résumé scientifique

Les interventions de fronde sous-urétrale traditionnelle en cas d'incontinence urinaire chez la femme

Contexte

Les frondes sous-urétrales traditionnelles sont des opérations chirurgicales utilisées pour traiter les femmes présentant des symptômes d'incontinence urinaire liée au stress.

Objectifs

Déterminer les effets des frondes sous-urétrales traditionnelles sur l'incontinence liée au stress ou mixte par rapport à d'autres options thérapeutiques.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais spécialisés du groupe Cochrane sur l’incontinence (recherches du 03.06.10) et les listes bibliographiques des articles pertinents.

Critères de sélection

Les essais randomisés ou quasi-randomisés qui incluaient les frondes sous-urétrales traditionnelles pour traiter l'incontinence urinaire liée au stress ou mixte.

Recueil et analyse des données

Au moins trois auteurs ont extrait les données de manière indépendante à partir des essais inclus dans un format standard et ont évalué la qualité méthodologique des essais. Les données extraites étaient pertinentes pour les mesures des critères de jugement prédéterminés. Le cas échéant, une statistique récapitulative a été calculée : un risque relatif pour les données dichotomiques et une différence moyenne pondérée pour les données continues.

Résultats principaux

Vingt-six essais impliquant 2284 femmes ont été inclus. La qualité des données était modérée pour la plupart des essais et il y avait généralement un suivi court allant de 6 à 24 mois.

Un essai de taille moyenne comparait les opérations avec fronde sous-urétrale traditionnelle à l'oxybutynine pour traiter les patients souffrant d'incontinence urinaire mixte. La chirurgie semblait être plus efficace que les médicaments pour traiter l'incontinence des patients (n = 75, Risque Relatif (RR) 0,18, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,08 à 0,43).

Un essai démontrait que les frondes traditionnelles étaient plus efficaces que le traitement injectable trans-urétral (RR pour l'incontinence évaluée par un clinicien au bout d'un an 0,21, IC à 95 % 0,09 à 0,21), et également moins onéreux en termes de coût moyen.

Sept essais comparaient les frondes à une colposuspension rétropubienne abdominale ouverte. L'incontinence signalée par les patients était moins importante avec les frondes après une année (RR 0,75 ; IC à 95 % 0,62 à 0,90), mais elle n'était pas évaluée par des cliniciens. La colposuspension était cependant associée à moins de complications péri-opératoires, une durée moins longue d'utilisation d'un cathéter à demeure et un dysfonctionnement de la miction moindre sur le long terme. Une étude montrait qu'il y avait 20 % de risque en moins de perforation de la vessie avec la procédure avec fronde mais une hausse de 50 % des infections des voies urinaires avec la procédure avec fronde par rapport à la colposuspension. Un nombre moins important de femmes a développé un prolapsus après les frondes (par rapport à après une colposuspension) dans deux essais de petite taille mais cela n'avait pas de signification statistique.

Douze essais abordaient la comparaison entre les opérations avec une fronde traditionnelle et les opérations avec une fronde moins invasive. Elles semblaient être tout aussi efficaces sur le court terme (RR pour l'incontinence au bout d'une année 0,97 ; IC à 95 % 0,78 à 1,20) mais les frondes moins invasives avaient une durée opératoire plus courte, des complications péri-opératoires moins nombreuses (autre que la perforation de la vessie) et certaines données indiquaient un dysfonctionnement de la miction post-opératoire moins important et des symptômes du détrusor moins nombreux.

Six essais comparaient un type de fronde traditionnelle à un autre. Les matériaux comprenaient le derme porcin, la dure-mère lyophilisée, le fascia lata, la paroi vaginale, le derme autologue et le fascia antérieur. Le taux d'amélioration signalé par le patient au cours de la première année favorisait le matériau autologue traditionnel, le fascia antérieur, par rapport aux matériaux biologiques (RR 0,45 ; IC à 95 % 0,21 à 0,98). Il a été constaté plus de complications avec l'utilisation du Goretex non absorbable dans un essai.

Les données portant sur la comparaison d'une suspension à l'aiguille dans le col de la vessie aux frondes sous-urétrales n'étaient pas concluantes parce qu'elles provenaient d'un seul essai avec une population spécialisée de petite taille.

Aucun essai ne comparait les frondes sous-urétrales traditionnelles à une réparation antérieure, une colposuspension rétropubienne laparoscopique ou des sphincters artificiels. La plupart des essais ne faisaient pas de différence entre les femmes subissant une chirurgie pour une première incontinence ou pour une incontinence récurrente dans les caractéristiques des patientes.

Pour la majorité des comparaisons, les différences importantes sur le plan clinique ne pouvaient pas être écartées.

Conclusions des auteurs

Les frondes traditionnelles semblent être aussi efficaces que les frondes moins invasives, mais elles ont des taux plus élevés d'effets indésirables. Ces affirmations doivent toutefois être interprétées avec précaution étant donné que la qualité des études était variable, le suivi court et les populations de petite taille, en particulier pour identifier les taux de complications. Les procédures avec frondes traditionnelles semblaient conférer un taux de guérison similaire par rapport à la colposuspension rétropubienne ouverte, mais le profil des effets indésirables à long terme reste confus. Il manque des données fiables permettant de clarifier si les frondes sous-urétrales traditionnelles peuvent ou non être meilleures ou pires que les autres options thérapeutiques chirurgicales ou conservatrices.

アブストラクト

女性の尿失禁に対する従来の尿道下スリング術

背景

従来の尿道下スリング術は、腹圧性尿失禁症状のある女性の治療に使用される外科的手術である。

目的

腹圧性尿失禁または混合型尿失禁に対する従来の尿道下スリング術の効果を他の治療選択肢と比較して判定すること。

検索戦略

Cochrane Incontinence Group Specialised Register(2010年6月3日検索)、関連性のある論文の参照文献リストを検索した。

選択基準

腹圧性尿失禁または混合型尿失禁の治療として従来の尿道下スリング術を実施したランダム化試験または準ランダム化試験。

データ収集と分析

少なくとも3名のレビューアが別々に、レビュー対象の試験から標準のフォームにデータを抽出し、試験手法の質を評価した。抽出したデータは、事前に定めたアウトカム指標に関連性のあるものであった。可能であれば要約統計量、すなわち、2値データについては相対リスク、連続量データについては重み付け平均差を計算した。

主な結果

2,284例の女性を対象とする26件の試験が選択基準に合致した。ほとんどの試験においてエビデンスの質は中等度であり、追跡期間は全般的に短く、6~24カ月間であった。1件の中規模サイズの試験では、混合型尿失禁患者の治療として従来の尿道下スリング術をオキシブチニン投与と比較していた。患者報告に基づけば尿失禁の治療には薬剤よりも手術の方が有効のようであった[75例、リスク比(RR) 0.18、95%信頼区間(CI) 0.08~0.43]。1件の試験では、経尿道注入療法に比較して、従来の尿道下スリング術は有効性が高く(1年以内に臨床医が評価した尿失禁に関するRR 0.21、95%CI 0.09~0.21)、平均費用も安いことが明らかになっていた。7件の試験では、尿道下スリング術を開腹恥骨後方膣吊上術と比較していた。患者報告による尿失禁は1年後にスリングの方で減少していたが(RR 0.75、95%CI 0.62~0.90)、臨床医による評価では減少は認められなかった。しかし、膣吊上術ではスリングに比較して、周術期の合併症が少なく、留置カテーテルの使用期間が短く、排尿機能障害の期間が短かった。1件の試験によって、膣吊上術に比較してスリング術では膀胱穿孔のリスクが20%低いが、尿路感染症が50%高いことが明らかになっていた。2件の小規模な試験では、スリング術後に脱出が発生した女性の数が膣吊上術後の女性に比較して少なかったが、統計学的有意性には達しなかった。12件の試験では、従来の尿道下スリング術と低侵襲スリング術を比較していた。これらの手術では短期間で同等の効果が得られたようであるが(術後1年以内の尿失禁に関するRR 0.97、95%CI 0.78~1.20)、低侵襲スリング術では従来のスリング術と比較して手術時間が短く、周術期の合併症(膀胱穿孔以外)が少なく、また、術後の排尿機能障害および排尿筋症状が少ないという多少のエビデンスが認められた。6件の試験では、1種類の従来の尿道下スリング術を別のスリング術と比較していた。材料はブタ真皮、凍結乾燥硬膜、大腿筋膜、膣壁、自己由来真皮、腹直筋膜などであった。術後1年以内の患者報告による改善率は、従来の自己由来材料である腹直筋膜の方が他の生物材料よりも良好であった(RR 0.45、95%CI 0.21~0.98)。1件の試験では、非吸収性ゴアテックスの使用によって合併症が増加していた。針式膀胱頸部挙上術と尿道下スリング術を比較したデータは、小規模かつ特殊な集団を対象にした単一試験によるデータであるため、結論を出すには至らなかった。従来の尿道下スリング術を前膣壁形成術、腹腔鏡下恥骨後方膣吊上術、人工括約筋と比較した試験はなかった。ほとんどの試験では、患者の特徴を報告する際には、手術を受けた女性の尿失禁の初発と再発を区別していなかった。ほとんどの比較において、臨床的に重要な差を除外することはできなかった。

著者の結論

従来の尿道下スリング術は低侵襲スリング術と同様に有効であると思われるが、有害作用の率が高くなっていた。しかし、研究のエビデンスの質にばらつきがあり、追跡期間が短く、集団が小規模であるため、特に合併症率の同定については、以上の結果を慎重に解釈すべきである。従来の尿道下スリング術は、開腹恥骨後方膣吊上術に比較して同等の治癒率が得られたようであるが、長期にわたる有害事象プロファイルはまだ明らかになっていない。従来の尿道下スリング術が他の外科的または保存的な治療選択肢よりも優れているのか劣るのかを明らかにするには、信頼できるエビデンスが不足している。

訳注

監  訳: 内藤 徹,2011.10.4

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Traditional sling operations for urinary incontinence in women

Traditional sling operations are used to treat women with stress urinary incontinence. This is loss of urine when coughing, laughing, sneezing or exercising due to damage to the muscles that hold up the bladder, and injuries to the nerves that may occur during childbirth. Sometimes stress incontinence occurs together with "urge incontinence" - known as "mixed incontinence". The sling operation aims to hold up the bladder with a strip of material which may be biological or synthetic. The results showed that there is not enough information on which to judge whether traditional sling operations are better or worse than any other treatments. Long term results are awaited. In this review there were few trials, of high quality, comparing slings with other forms of surgery and only one study comparing sling operations with non-surgical treatment.

Résumé simplifié

Les interventions de fronde sous-urétrale traditionnelle en cas d'incontinence urinaire chez la femme

Les opérations avec fronde traditionnelle sont utilisées pour traiter les femmes souffrant d'incontinence urinaire liée au stress. Cette dernière se caractérise par la perte d'urine lorsque l'on tousse, rie, éternue ou fait de l'exercice, due à des dommages sur les muscles qui soutiennent la vessie et des lésions au niveau des nerfs qui peuvent survenir pendant un accouchement. Parfois, l'incontinence liée au stress apparaît avec "l'incontinence impérieuse" - connue sous le nom "d'incontinence mixte". L'opération avec fronde a pour objectif de soutenir la vessie avec une bande qui peut être fabriquée dans un matériau biologique ou synthétique. Les résultats ont montré qu'il n'y avait pas suffisamment d'informations permettant de juger si les opérations avec fronde traditionnelle étaient meilleures ou pires que les autres traitements. On attend les résultats sur le long terme. Dans cette revue, il y avait quelques essais, de qualité élevée, comparant les frondes à d'autres formes de chirurgie et une seule étude comparant les opérations avec fronde à un traitement non chirurgical.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 17th May, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

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