Get access

Surgery for faecal incontinence in adults

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Faecal incontinence is a debilitating problem with significant medical, social and economic implications. Treatment options include conservative, non-operative interventions (e.g. pelvic floor muscle training, biofeedback, drugs) and surgical procedures. A surgical procedure may be aimed at correcting an obvious mechanical defect, or augmenting a functionally deficient but structurally intact sphincter complex.

Objectives

To assess the effects of surgical techniques for the treatment of faecal incontinence in adults who do not have rectal prolapse. Our aim was firstly to compare surgical management with non-surgical management and secondly, to compare the various surgical techniques.

Search methods

Electronic searches of the Cochrane Incontinence Group Specialised Register (searched 26 November 2009), the Cochrane Colorectal Cancer Group Specialised Register (searched 26 November 2009), CENTRAL (The Cochrane Library 2009) and EMBASE (1 January 1998 to 30 June 2009) were undertaken. The British Journal of Surgery (1 January 1995 to 30 June 2009) Colorectal Diseases (1 January 2000 to 30 June 2009) and the Diseases of the Colon and Rectum (1 January 1995 to 30 June 2009) were specifically handsearched. The proceedings of the UK Association of Coloproctology meeting held from 1999 to 2009 were perused. Reference lists of all relevant articles were searched for further trials.

Selection criteria

All randomised or quasi-randomised trials of surgery in the management of adult faecal incontinence (other than surgery for rectal prolapse).

Data collection and analysis

Three reviewers independently selected studies from the literature, assessed the methodological quality of eligible trials and extracted data. The three primary outcome measures were: change or deterioration in incontinence, failure to achieve full continence, and the presence of faecal urgency.

Main results

Thirteen trials were included with a total sample size of 440 participants. Two trials included a group managed non-surgically. One trial compared levator with anal plug electrostimulation and one compared artificial bowel sphincter with best supportive care. The artificial bowel sphincter resulted in significant improvements in at least one primary outcome but numbers were small. The other trial showed no difference in primary outcome measures.

Eleven trials compared different surgical interventions. These included anterior levatorplasty versus postanal repair, anterior levatorplasty versus total pelvic floor repair, total pelvic floor versus postanal repair, end to end versus overlap sphincter repair, overlap repair with or without a defunctioning stoma or with or without biofeedback, injection of silicone, hydrogel, physiological saline, carbon beads or collagen bulking agents, total pelvic floor repair versus repair plus internal sphincter plication and neosphincter formation versus total pelvic floor repair. Sacral nerve stimulation and injectables are also considered in separate Cochrane reviews. Only one comparison had more than one trial (total pelvic floor versus postanal repair, 44 participants) and no trial showed any difference in primary outcome measures.

Authors' conclusions

Despite more studies being included in this update, the continued small number of relevant trials identified together with their small sample sizes and other methodological weaknesses continue to limit the usefulness of this review for guiding practice. It was impossible to identify or refute clinically important differences between the alternative surgical procedures. Larger rigorous trials are still needed. However, it should be recognised that the optimal treatment regime may be a complex combination of various surgical and non-surgical therapies.

Resumen

Antecedentes

Cirugía para la incontinencia fecal en adultos

La incontinencia fecal es un cuadro debilitante, con importantes implicaciones médicas, sociales y económicas. Las opciones de tratamiento incluyen intervenciones no quirúrgicas conservadoras (p.ej. entrenamiento muscular del piso pélvico, biorretroalimentación, fármacos) y procedimientos quirúrgicos. Un procedimiento quirúrgico puede dirigirse a corregir un defecto mecánico evidente o a aumentar un complejo esfinteriano funcionalmente deficiente pero estructuralmente intacto.

Objetivos

Evaluar los efectos de las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la incontinencia fecal en adultos sin prolapso rectal. El objetivo fue, en primer lugar, comparar el tratamiento quirúrgico con el tratamiento no quirúrgico y, en segundo lugar, comparar las diferentes técnicas quirúrgicas.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas electrónicas en el Registro Especializado del Grupo Cochane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group) (búsqueda 26 noviembre 2009), Registro Especializado del Grupo Cochrane de Cáncer Colorrectal (Cochrane Colorectal Cancer Group) (búsqueda 26 noviembre 2009), CENTRAL (The Cochrane Library 2009) y en EMBASE (1 enero 1998 hasta 30 junio 2009). Se hicieron búsquedas manuales específicas en The British Journal of Surgery (1 enero 1995 hasta 30 junio 2009) Colorectal Diseases (1 enero 2000 hasta 30 junio 2009) y en Diseases of the Colon and Rectum (1 enero 1995 hasta 30 junio 2009) Se realizaron búsquedas en las actas de la reunión de la Association of Coloproctology británica de 1999 a 2009. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de artículos relevantes para obtener ensayos adicionales.

Criterios de selección

Ensayos aleatorios o cuasialeatorios de cirugía para el tratamiento de la incontinencia fecal en adultos (sin la inclusión de cirugía para el prolapso rectal).

Obtención y análisis de los datos

Tres revisores seleccionaron los estudios de forma independiente a partir de la bibliografía, evaluaron la calidad metodológica de los ensayos elegibles y extrajeron los datos. Las tres medidas de resultado primarias fueron: cambio o deterioro en la incontinencia, fracaso en el logro de la continencia total, y presencia de urgencia fecal.

Resultados principales

Se incluyeron 13 ensayos con un tamaño total de la muestra de 440 participantes. Dos ensayos incluyeron un grupo que recibió tratamiento no quirúrgico. Un ensayo comparó levatorplastia con estimulación con tapón anal y otro comparó esfínter intestinal artificial con el mejor tratamiento de apoyo. Después de la inserción del esfínter intestinal artificial se observaron mejorías significativas en al menos un resultado primario, aunque con cifras bajas. El otro ensayo no mostró ninguna diferencia en las medidas de resultado primarias.

Once ensayos compararon diferentes intervenciones quirúrgicas. Éstas incluían levatorplastia anterior versus reparación posanal, levatorplastia anterior versus reparación total del suelo pélvico, reparación total del suelo pélvico versus reparación posanal, reparación del esfínter total versus superpuesta, reparación superpuesta con o sin estoma no funcional o con o sin biorretroalimentación, inyección de silicona, hidrogel, solución fisiológica, perlas de carbono o agentes aumentadores de volumen de colágeno, reparación total del suelo pélvico versus reparación más plicatura de esfínter interno y formación de un neoesfínter versus reparación total del suelo pélvico. La estimulación nerviosa sacral y los inyectables también se consideran en revisiones Cochrane separadas. Sólo una comparación se incluyó en más de un ensayo (reparación total del suelo pélvico versus reparación posanal: 44 participantes) y ningún ensayo mostró diferencias en las medidas de resultado primarias.

Conclusiones de los autores

A pesar de que un número mayor de estudios se incluyó en la actualización, el número pequeño continuo de ensayos relevantes identificados y los tamaños de las muestras pequeños y otras debilidades metodológicas continúan limitando la utilidad de esta revisión para guiar la práctica. No fue posible identificar o rechazar las diferencias clínicamente importantes entre los procedimientos quirúrgicos alternativos. Aún se necesitan ensayos rigurosos de mayor tamaño. Sin embargo, debe reconocerse que el régimen de tratamiento óptimo puede ser una combinación compleja de varios tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Résumé

La chirurgie dans l'incontinence fécale chez l'adulte

Contexte

L'incontinence fécale est un problème invalidant avec des implications significatives sur le plan médical, social et économique. Les options de traitement comprennent des interventions non opératoires conservatrices (par ex. rééducation des muscles du plancher pelvien, biofeedback, médicaments) et des procédures chirurgicales. Une procédure chirurgicale peut avoir pour objectif de corriger une défaillance mécanique évidente, ou augmenter un sphincter intact structurellement mais déficient sur le plan fonctionnel.

Objectifs

Evaluer les effets des techniques chirurgicales sur le traitement de l'incontinence fécale chez l'adulte qui n'a pas de prolapsus rectal. Notre objectif était tout d'abord de comparer un traitement chirurgical à un traitement non chirurgical et dans un deuxième temps de comparer les différentes techniques chirurgicales.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches électroniques dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'incontinence (recherches 26.11.2009), le registre spécialisé du groupe Cochrane sur le cancer colorectal (recherches 26.11.2009), CENTRAL (The Cochrane Library 2009) et EMBASE (1 janvier 1998 au 30 juin 2009). Nous avons effectué une recherche manuelle spécifique dans The British Journal of Surgery (1 janvier 1995 au 30 juin 2009), Colorectal Diseases (1 janvier 2000 au 30 juin 2009) et Diseases of the Colon and Rectum (1 janvier 1995 au 30 juin 2009). Les actes de conférence des réunions de la UK Association of Coloproctology entre 1999 et 2009 ont été parcourus. Les listes bibliographiques de tous les articles pertinents ont été examinées pour découvrir des essais supplémentaires.

Critères de sélection

Tous les essais randomisés ou quasi-randomisés portant sur la chirurgie dans le traitement de l'incontinence fécale de l'adulte (autre que la chirurgie pour un prolapsus rectal).

Recueil et analyse des données

Trois relecteurs ont sélectionné de façon indépendante les études à partir de la littérature, évalué la qualité méthodologique des essais éligibles et extrait des données. Les trois critères de jugement principaux étaient : le changement ou la détérioration de l'incontinence, l'impossibilité à atteindre une continence totale, et la présence d'une urgence fécale.

Résultats Principaux

Treize essais ont été inclus, avec un total de 440 participants. Deux essais incluaient un groupe traité de manière non chirurgicale. Un essai comparait le muscle releveur avec l'électro-stimulation anale et un comparait un sphincter anal artificiel à des soins de soutien de meilleure qualité. Le sphincter anal artificiel a entraîné des améliorations significatives pour au moins un des critères de jugement principaux mais les chiffres étaient limités. L'autre essai n'a montré aucune différence dans les mesures des critères de jugement principaux.

Onze essais comparaient les différentes interventions chirurgicales. Elles comprenaient la lévatorplastie antérieure par rapport à la réparation post-anale, la lévatorplastie antérieure par rapport à la réparation totale du plancher pelvien, la réparation totale du plancher pelvien par rapport à la réparation post-anale, la réparation du sphincter de bout en bout par rapport à la réparation par chevauchement, la réparation par chevauchement avec ou sans stomie ou avec ou sans biofeedback, l'injection de silicone, l'hydrogel, la solution saline physiologique, les billes de carbone ou les agents gonflants à base de collagène, la réparation totale du plancher pelvien par rapport à la plicature du sphincter interne et la formation d'un néo-sphincter par rapport à la réparation totale du plancher pelvien. La stimulation du nerf sacré et les produits injectables ont également été pris en compte dans des revues Cochrane séparées. Seule une comparaison avait plus d'un essai (la réparation totale du plancher pelvien par rapport à la réparation post-anale, 44 participants) et aucun essai n'a indiqué de différence dans les mesures des critères de jugement principaux.

Conclusions des auteurs

Bien que des études supplémentaires aient été incluses dans cette mise à jour, le nombre toujours restreint d'essais pertinents identifiés associé à la petite taille des échantillons et à d'autres faiblesses méthodologiques continuent de limiter l'utilité de cette revue pour la pratique clinique. Il a été impossible d'identifier ou de réfuter des différences cliniquement importantes entre les procédures chirurgicales alternatives. Des essais à plus grande échelle avec une méthodologie rigoureuse sont encore nécessaires. Pour autant, on doit reconnaître que le régime de traitement optimal pourrait être une combinaison complexe de différentes thérapies chirurgicales et non-chirurgicales.

Plain language summary

Surgery for faecal incontinence in adults

Faecal incontinence (the inability to control the release of stool) can be debilitating, and is a common reason for older people to need nursing home care. It can happen for many reasons including malformations of the rectum (lower part of the intestine) or anus, neurological (nerve) diseases, or damage during childbirth or surgery. Treatments include pelvic floor muscle training, electrical stimulation, drugs and surgery. Surgery is used in selected groups of people particularly (but not exclusively) when the defects in the muscles surrounding the anal canal can be corrected mechanically. The review found that there is still not enough evidence on which to judge whether one type of surgical operation was better or worse than another one or better than different types of treatment for faecal incontinence. However, many of the techniques originally reviewed are now no longer in general use.

Résumé simplifié

La chirurgie dans l'incontinence fécale chez l'adulte

La chirurgie dans l'incontinence fécale chez l'adulte

L'incontinence fécale (l'incapacité à contrôler les selles) peut être invalidante, c'est une raison fréquente qui amène les personnes âgées à avoir besoin d'une infirmière à domicile. Elle peut survenir pour de nombreuses raisons, y compris les malformations du rectum (la partie inférieure de l'intestin) ou de l'anus, les maladies neurologiques (nerf), ou des lésions apparues pendant un accouchement ou une chirurgie. Les traitements comprennent la rééducation des muscles du plancher pelvien, l'électro-stimulation, les médicaments et la chirurgie. La chirurgie est utilisée pour des groupes sélectionnés de personnes en particulier (mais pas uniquement) lorsque les défaillances des muscles entourant le canal anal peuvent être corrigées mécaniquement. La revue a démontré qu'il n'y a pas encore assez de données permettant de juger si un type d'opération chirurgicale était meilleur ou pire qu'un autre, ou meilleur que les différents types de traitement pour l'incontinence fécale. Pour autant, de nombreuses techniques revues à l'origine ne sont plus utilisées aujourd'hui.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 17th May, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

Get access to the full text of this article

Ancillary