Surgery for faecal incontinence in adults

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Faecal incontinence is a debilitating problem with significant medical, social and economic implications. Treatment options include conservative, non-operative interventions (for example pelvic floor muscle training, biofeedback, drugs) and surgical procedures. A surgical procedure may be aimed at correcting an obvious mechanical defect, or augmenting a functionally deficient but structurally intact sphincter complex.

Objectives

To assess the effects of surgical techniques for the treatment of faecal incontinence in adults who do not have rectal prolapse. Our aim was firstly to compare surgical management with non-surgical management and secondly, to compare the various surgical techniques.

Search methods

Electronic searches of the Cochrane Incontinence Group Specialised Register (searched 6 March 2013), the Cochrane Colorectal Cancer Group Specialised Register (searched 6 March 2013), CENTRAL (2013, issue 1) and EMBASE (1 January 1998 to 6 March 2013) were undertaken. The British Journal of Surgery (1 January 1995 to 6 March 2013), Colorectal Diseases (1 January 2000 to 6 March 2013) and the Diseases of the Colon and Rectum (1 January 1995 to 6 March 2013) were specifically handsearched. The proceedings of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland annual meetings held from 1999 to 2012 were perused. Reference lists of all relevant articles were searched for further trials.

Selection criteria

All randomised or quasi-randomised trials of surgery in the management of adult faecal incontinence (other than surgery for rectal prolapse).

Data collection and analysis

Three review authors independently selected studies from the literature, assessed the methodological quality of eligible trials and extracted data. The three primary outcome measures were change or deterioration in incontinence, failure to achieve full continence, and the presence of faecal urgency.

Main results

Nine trials were included with a total sample size of 264 participants. Two trials included a group managed non-surgically. One trial compared levatorplasty with anal plug electrostimulation and one compared an artificial bowel sphincter with best supportive care. The artificial bowel sphincter resulted in significant improvements in at least one primary outcome but the numbers were small. The other trial showed no difference in the primary outcome measures.

Seven trials compared different surgical interventions. These included anterior levatorplasty versus postanal repair, anterior levatorplasty versus total pelvic floor repair, total pelvic floor versus postanal repair, end to end versus overlap sphincter repair, overlap repair with or without a defunctioning stoma or with or without biofeedback, and total pelvic floor repair versus repair plus internal sphincter plication and neosphincter formation versus total pelvic floor repair. Sacral nerve stimulation and injectables are considered in separate Cochrane reviews. Only one comparison had more than one trial (total pelvic floor versus postanal repair, 44 participants) and no trial showed any difference in primary outcome measures.

Authors' conclusions

The review is striking for the lack of high quality randomised controlled trials on faecal incontinence surgery that have been carried out in the last 10 years. Those trials that have been carried out have focused on sacral neuromodulation and injectable bulking agents, both reported in separate reviews. The continued small number of relevant trials identified together with their small sample sizes and other methodological weaknesses limit the usefulness of this review for guiding practice. It was impossible to identify or refute clinically important differences between the alternative surgical procedures. Larger rigorous trials are still needed. However, it should be recognised that the optimal treatment regime may be a complex combination of various surgical and non-surgical therapies.

Resumen

Antecedentes

Cirugía para la incontinencia fecal en adultos

La incontinencia fecal es un cuadro debilitante, con importantes implicaciones médicas, sociales y económicas. Las opciones de tratamiento incluyen intervenciones no quirúrgicas conservadoras (p.ej. entrenamiento muscular del piso pélvico, biorretroalimentación, fármacos) y procedimientos quirúrgicos. Un procedimiento quirúrgico puede dirigirse a corregir un defecto mecánico evidente o a aumentar un complejo esfinteriano funcionalmente deficiente pero estructuralmente intacto.

Objetivos

Evaluar los efectos de las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la incontinencia fecal en adultos sin prolapso rectal. El objetivo fue, en primer lugar, comparar el tratamiento quirúrgico con el tratamiento no quirúrgico y, en segundo lugar, comparar las diferentes técnicas quirúrgicas.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas electrónicas en el Registro Especializado del Grupo Cochane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group) (búsqueda 26 noviembre 2009), Registro Especializado del Grupo Cochrane de Cáncer Colorrectal (Cochrane Colorectal Cancer Group) (búsqueda 26 noviembre 2009), CENTRAL (The Cochrane Library 2009) y en EMBASE (1 enero 1998 hasta 30 junio 2009). Se hicieron búsquedas manuales específicas en The British Journal of Surgery (1 enero 1995 hasta 30 junio 2009) Colorectal Diseases (1 enero 2000 hasta 30 junio 2009) y en Diseases of the Colon and Rectum (1 enero 1995 hasta 30 junio 2009) Se realizaron búsquedas en las actas de la reunión de la Association of Coloproctology británica de 1999 a 2009. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de artículos relevantes para obtener ensayos adicionales.

Criterios de selección

Ensayos aleatorios o cuasialeatorios de cirugía para el tratamiento de la incontinencia fecal en adultos (sin la inclusión de cirugía para el prolapso rectal).

Obtención y análisis de los datos

Tres revisores seleccionaron los estudios de forma independiente a partir de la bibliografía, evaluaron la calidad metodológica de los ensayos elegibles y extrajeron los datos. Las tres medidas de resultado primarias fueron: cambio o deterioro en la incontinencia, fracaso en el logro de la continencia total, y presencia de urgencia fecal.

Resultados principales

Se incluyeron 13 ensayos con un tamaño total de la muestra de 440 participantes. Dos ensayos incluyeron un grupo que recibió tratamiento no quirúrgico. Un ensayo comparó levatorplastia con estimulación con tapón anal y otro comparó esfínter intestinal artificial con el mejor tratamiento de apoyo. Después de la inserción del esfínter intestinal artificial se observaron mejorías significativas en al menos un resultado primario, aunque con cifras bajas. El otro ensayo no mostró ninguna diferencia en las medidas de resultado primarias.

Once ensayos compararon diferentes intervenciones quirúrgicas. Éstas incluían levatorplastia anterior versus reparación posanal, levatorplastia anterior versus reparación total del suelo pélvico, reparación total del suelo pélvico versus reparación posanal, reparación del esfínter total versus superpuesta, reparación superpuesta con o sin estoma no funcional o con o sin biorretroalimentación, inyección de silicona, hidrogel, solución fisiológica, perlas de carbono o agentes aumentadores de volumen de colágeno, reparación total del suelo pélvico versus reparación más plicatura de esfínter interno y formación de un neoesfínter versus reparación total del suelo pélvico. La estimulación nerviosa sacral y los inyectables también se consideran en revisiones Cochrane separadas. Sólo una comparación se incluyó en más de un ensayo (reparación total del suelo pélvico versus reparación posanal: 44 participantes) y ningún ensayo mostró diferencias en las medidas de resultado primarias.

Conclusiones de los autores

A pesar de que un número mayor de estudios se incluyó en la actualización, el número pequeño continuo de ensayos relevantes identificados y los tamaños de las muestras pequeños y otras debilidades metodológicas continúan limitando la utilidad de esta revisión para guiar la práctica. No fue posible identificar o rechazar las diferencias clínicamente importantes entre los procedimientos quirúrgicos alternativos. Aún se necesitan ensayos rigurosos de mayor tamaño. Sin embargo, debe reconocerse que el régimen de tratamiento óptimo puede ser una combinación compleja de varios tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Résumé scientifique

Chirurgie pour l'incontinence fécale chez l'adulte

Contexte

L'incontinence fécale est un problème invalidant ayant des implications médicales, sociales et économiques significatives. Les options thérapeutiques incluent des interventions non opératoires conservatrices (par exemple entraînement des muscles du plancher pelvien, simulations, médicaments) et des procédures chirurgicales. Une procédure chirurgicale peut avoir pour objectif de corriger une défaillance mécanique évidente, ou daugmenter un complexe sphinctérien intact structurellement mais déficient.

Objectifs

Évaluer les effets des techniques chirurgicales pour le traitement de l'incontinence fécale chez l'adulte sans prolapsus rectal. Notre objectif était tout d'abord de comparer un traitement chirurgical à une prise en charge non chirurgicale et deuxièmement, de comparer les différentes techniques chirurgicales entre elles.

Stratégie de recherche documentaire

Des recherches électroniques dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'incontinence (recherche effectuée le 6 mars 2013), le registre spécialisé du groupe Cochrane sur le cancer colorectal (recherche effectuée le 6 mars 2013), CENTRAL (2013, numéro 1) et EMBASE (1 janvier 1998 au 6 mars 2013) ont été effectuées. Les journaux British Journal of Surgery (1 janvier 1995 au 6 mars 2013), Colorectal Diseases (1 janvier 2000 au 6 mars 2013) et Diseases of the Colon and Rectum (1 janvier 1995 au 6 mars 2013) ont été spécifiquement cherchés manuellement. Les résumés des conférences annuelles de l' Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland pour les années 1999 à 2012 ont été cherchés. Les listes de références bibliographiques de tous les articles pertinents ont été consultées afin d'identifier d'autres essais.

Critères de sélection

Tous les essais randomisés ou quasi-randomisés portant sur la chirurgie dans la prise en charge de l'incontinence fécale de l'adulte (autres que la chirurgie pour un prolapsus rectal).

Recueil et analyse des données

Trois auteurs de la revue ont indépendamment sélectionné les études, évalué la qualité méthodologique des essais éligibles et extrait les données. Les trois critères de jugement principaux étaient le changement ou la détérioration de l'incontinence, l'impossibilité d'avoir une continence totale, et la présence d'urgence fécale.

Résultats principaux

Neufs essais ont été inclus, pour un effectif total de 264 participants. Deux essais incluaient un groupe traité de manière non chirurgicale. Un essai comparait lévatorplastie avec électro-stimulation anale et un comparait un sphincter anal artificiel par rapport aux meilleurs soins symptomatiques. Le sphincter anal artificiel entraînait des améliorations significatives dans au moins un critère de jugement principal, mais les chiffres étaient de petite taille. L'autre essai n'a montré aucune différence dans les critères de jugement principaux.

Sept essais comparaient les différentes interventions chirurgicales. Ces essais incluaient les comparaisons suivantes: la lévatorplastie antérieure par rapport à la réparation post-anale, la lévatorplastie antérieure par rapport à la réparation totale du plancher pelvien, la réparation totale du plancher pelvien par rapport à la réparation post-anale, la réparation du sphincter bout à bout ou par chevauchement, la réparation par chevauchement avec ou sans une stomie de décharge ou avec ou sans rétroaction, et la réparation complète du plancher pelvien versus réparation plus plicature du sphincter interne et formation dun néo-sphincter versus réparation totale du plancher pelvien. La stimulation du nerf sacré et les injectables sont pris en compte dans des revues Cochrane séparées. Seule une comparaison avait plus d'un essai (réparation totale du plancher pelvien versus réparation post-anale, 44 participants) et aucun essai n'a démontré de différence dans les critères de jugement principaux.

Conclusions des auteurs

La revue est frappante par le manque d'essais contrôlés randomisés de haute qualité sur la chirurgie dans l'incontinence fécale effectués sur ces 10 dernières années. Les essais réalisés sont centrés sur la neuromodulation sacré et les agents injectables, deux traitements évalués dans des revues distinctes. Le faible nombre d'essais pertinents identifiés associé à la petite taille des échantillons et à d'autres faiblesses méthodologiques limite l'utilité de cette revue pour guider la pratique clinique. Il a été impossible d'identifier ou de réfuter des différences cliniquement importantes entre les différentes procédures chirurgicales. Des essais deffectif supérieur et plus rigoureux sont encore nécessaires. Cependant, il faut reconnaître que le traitement optimal pourrait être une combinaison complexe associant interventions chirurgicales et non-chirurgicales.

Resumo

Cirurgia para incontinência fecal em adultos

Introdução

Incontinência fecal é um problema debilitante, com implicações médicas, sociais e económicas significativas. As opções de tratamento incluem intervenções não-cirúrgicas conservadoras (por exemplo treinamento muscular do assoalho pélvico, biofeedback, medicamentos) e procedimentos cirúrgicos. Um procedimento cirúrgico pode ser destinada a corrigir um defeito mecânico óbvio, ou aprimorar um complexo esfincteriano funcionalmente deficiente mas estruturalmente intacto.

Objetivos

Avaliar os efeitos de técnicas cirúrgicas para o tratamento da incontinência fecal em adultos que não têm prolapso retal. O nosso objetivo foi, em primeiro lugar comparar o tratamento cirúrgico com o manejo não-cirúrgico e, em segundo lugar,comparar as diferentes técnicas cirúrgicas.

Métodos de busca

Buscas eletrônicas nos registros da Cochrane Incontinence Group Specialised Register (pesquisado 06 de março de 2013), Cochrane Colorectal Cancer Group Specialised Register (pesquisado 06 de março de 2013), CENTRALl (2013, fascículo 1) e EMBASE (1 Janeiro de 1998 a 06 de março de 2013) foram realizadas. O "British Journal of Surgery" (1 Janeiro de 1995 a 06 de março de 2013), o "Colorectal Diseases" (01 de janeiro de 2000 a 6 de Março de 2013) e o "Diseases of the Colon and Rectum" (1 Janeiro de 1995 a 06 de março de 2013) foram especificamente submetidos à buscas manuais. Os trabalhos das reuniões anuais da Associação de Coloproctologia da Grã-Bretanha e Irlanda realizados entre 1999 e 2012 foram vasculhados. Foram pesquisados listas de referência de todos os artigos relevantes para novos estudos.

Critério de seleção

Todos os ensaios clínicos randomizados ou quase randomizados de cirurgia no manejo da incontinência fecal no adulto (exceto cirurgias para prolapso retal).

Coleta dos dados e análises

Três revisores selecionaram estudos, de forma independente, a partir da literatura, avaliaram a qualidade metodológica dos estudos elegíveis e os dados extraídos. As três medidas de desfechos primários foram alteração ou deterioração da incontinência, a incapacidade de alcançar a continência plena, e a presença de urgência fecal.

Principais resultados

Nove ensaios clínicos foram incluídos com um tamanho de amostra total de 264 participantes. Dois ensaios clínicos incluíram um grupo de tratamento não-cirurgico. Um ensaio clínico comparou plastia dos elevadores coml eletroestimulação por plugue anal e um comparou um esfíncter intestinal artificial com melhora nos cuidado de apoio. O esfíncter intestinal artificial resultou em melhora significativas em pelo menos um desfecho primário, mas os números eram pequenos. O outro ensaio clínico não mostrou nenhuma diferença nas medidas de desfechos primários.

Sete ensaios clínicos compararam diferentes intervenções cirúrgicas. Estes incluíram a plastia dos elevadores anteriores contra o reparo posterior anal, a plastia dos elevadores anteriores contra a reparação total do assoalho pélvico, a reparação total do assoalho pélvico contra a reparação posterior anal, a reparação terminal do esfincter versus a reparação circular, a reparação circular do esfincter com ou sem um estoma desfuncionalizante ou com ou sem biofeedback, e a reparação total do assoalho pélvico contra reparação associada a plicatura do esfíncter interno e a formação de neoesfincter contra a reparação total do assoalho pélvico. Estimulação nervosa sacral e a injeção de agentes são considerados em revisões separadas da Cochrane. Apenas uma comparação tinha mais do que um estudo (assoalho pélvico total versus a reparação posterior anal, 44 participantes) e nenhum estudo mostrou qualquer diferença em desfechos primários.

Conclusão dos autores

A avaliação é surpreendente para a falta de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade sobre cirurgia para incontinência fecal realizados nos últimos 10 anos. Os ensaios clínicos que foram realizados têm investigado a neuromodulação sacral e agentes injetáveis de aumento de volume, ambos relatados em revisões separadas. O pequeno e continuado número de ensaios clínicos relevantes identificados, juntamente com seus pequenos tamanhos de amostras e outras deficiências metodológicas limitam a utilidade desta revisão para orientar a prática. Foi impossível identificar ou refutar diferenças clinicamente importantes entre as alternativas de procedimentos cirúrgicos. Ensaios clínicos maiores e rigorosos ainda são necessários. Entretanto, deve reconhecer-se que o regime de tratamento ótimo pode ser uma combinação complexa de várias terapias cirúrgicas e não cirúrgicas.

Notas de tradução

Traduzido por: Pedro Luiz Toledo de Arruda Lourencao, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

Plain language summary

Surgery for faecal incontinence in adults

Faecal incontinence (the inability to control the release of stool) can be debilitating, and is a common reason for older people to need nursing home care. It can happen for many reasons including malformations of the rectum (lower part of the intestine) or anus, neurological (nerve) diseases, or damage during childbirth or surgery. Treatments include pelvic floor muscle training, electrical stimulation, drugs and surgery. Surgery is used in selected groups of people, particularly (but not exclusively) when the defects in the muscles surrounding the anal canal can be corrected mechanically. The review found that there is still not enough evidence on which to judge whether one type of surgical operation was better or worse than another one, or better than different types of treatment for faecal incontinence. However, many of the techniques originally reviewed are now no longer in general use.

Résumé simplifié

Chirurgie pour l'incontinence fécale chez l'adulte

L'incontinence fécale (l'incapacité à contrôler les selles) peut être invalidante, et constitue un motif fréquent, chez les personnes âgées, dadmission en maison de retraite. Elle peut survenir pour de nombreuses raisons, y compris des malformations du rectum (la partie inférieure de l'intestin) ou de l'anus, des maladies neurologiques (nerf), ou des lésions pendant l'accouchement ou des interventions chirurgicales. Les traitements incluent la rééducation des muscles du plancher pelvien, la stimulation électrique, les médicaments et la chirurgie. La chirurgie est utilisée chez certains patients, en particulier (mais pas uniquement) lorsque les défauts dans les muscles entourant le canal anal peuvent être corrigés mécaniquement. La revue a montré qu'il ny a toujours pas suffisamment déléments de preuve permettant de juger si un type d'opération chirurgicale était meilleur ou pire qu'un autre, ou plus efficace que les différents types de traitement pour l'incontinence fécale. Cependant, de nombreuses techniques incluses initialement dans la revue ne sont plus utilisées en pratique courante.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st December, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

Resumo para leigos

Cirurgia para incontinência fecal em adultos

Incontinência fecal (a incapacidade de controlar as evacuações) pode ser debilitante, e é uma causa comum para que pessoas idosas necessitem de cuidados domiciliares de enfermagem. Isto pode acontecer, por muitas razões, incluindo malformações do reto (parte inferior do intestino) ou do ânus, doenças neurológicas (lesões nervosas), ou lesões que ocorrem durante o parto ou cirurgias. Os tratamentos incluem o treinamento dos músculos do assoalho pélvico, a estimulação elétrica, medicamentos e cirurgia. A cirurgia é usada em grupos selecionados de pessoas, particularmente (mas não exclusivamente), quando os defeitos dos músculos que rodeiam o canal anal possam ser corrigidos mecanicamente. A revisão concluiu que ainda não há provas suficientes para avaliarr se um tipo de operação cirúrgica foi melhor ou pior do que outra, ou melhor do que diferentes tipos de tratamento para incontinência fecal. No entanto, muitas das técnicas originalmente revisadas atualmente não estão mais em uso geral.

Notas de tradução

Traduzido por: Pedro Luiz Toledo de Arruda Lourencao, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

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