Topical treatments for cutaneous warts

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Viral warts are a common skin condition, which can range in severity from a minor nuisance that resolve spontaneously to a troublesome, chronic condition. Many different topical treatments are available.

Objectives

To evaluate the efficacy of local treatments for cutaneous non-genital warts in healthy, immunocompetent adults and children.

Search methods

We updated our searches of the following databases to May 2011: the Cochrane Skin Group Specialised Register, CENTRAL in The Cochrane Library, MEDLINE (from 2005), EMBASE (from 2010), AMED (from 1985), LILACS (from 1982), and CINAHL (from 1981). We searched reference lists of articles and online trials registries for ongoing trials.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) of topical treatments for cutaneous non-genital warts.

Data collection and analysis

Two authors independently selected trials and extracted data; a third author resolved any disagreements.

Main results

We included 85 trials involving a total of 8815 randomised participants (26 new studies were included in this update). There was a wide range of different treatments and a variety of trial designs. Many of the studies were judged to be at high risk of bias in one or more areas of trial design.

Trials of salicylic acid (SA) versus placebo showed that the former significantly increased the chance of clearance of warts at all sites (RR (risk ratio) 1.56, 95% CI (confidence interval) 1.20 to 2.03). Subgroup analysis for different sites, hands (RR 2.67, 95% CI 1.43 to 5.01) and feet (RR 1.29, 95% CI 1.07 to 1.55), suggested it might be more effective for hands than feet.

A meta-analysis of cryotherapy versus placebo for warts at all sites favoured neither intervention nor control (RR 1.45, 95% CI 0.65 to 3.23). Subgroup analysis for different sites, hands (RR 2.63, 95% CI 0.43 to 15.94) and feet (RR 0.90, 95% CI 0.26 to 3.07), again suggested better outcomes for hands than feet. One trial showed cryotherapy to be better than both placebo and SA, but only for hand warts.

There was no significant difference in cure rates between cryotherapy at 2-, 3-, and 4-weekly intervals.

Aggressive cryotherapy appeared more effective than gentle cryotherapy (RR 1.90, 95% CI 1.15 to 3.15), but with increased adverse effects.

Meta-analysis did not demonstrate a significant difference in effectiveness between cryotherapy and SA at all sites (RR 1.23, 95% CI 0.88 to 1.71) or in subgroup analyses for hands and feet.

Two trials with 328 participants showed that SA and cryotherapy combined appeared more effective than SA alone (RR 1.24, 95% CI 1.07 to 1.43).

The benefit of intralesional bleomycin remains uncertain as the evidence was inconsistent. The most informative trial with 31 participants showed no significant difference in cure rate between bleomycin and saline injections (RR 1.28, 95% CI 0.92 to 1.78).

Dinitrochlorobenzene was more than twice as effective as placebo in 2 trials with 80 participants (RR 2.12, 95% CI 1.38 to 3.26).

Two trials of clear duct tape with 193 participants demonstrated no advantage over placebo (RR 1.43, 95% CI 0.51 to 4.05).

We could not combine data from trials of the following treatments: intralesional 5-fluorouracil, topical zinc, silver nitrate (which demonstrated possible beneficial effects), topical 5-fluorouracil, pulsed dye laser, photodynamic therapy, 80% phenol, 5% imiquimod cream, intralesional antigen, and topical alpha-lactalbumin-oleic acid (which showed no advantage over placebo).

We did not identify any RCTs that evaluated surgery (curettage, excision), formaldehyde, podophyllotoxin, cantharidin, diphencyprone, or squaric acid dibutylester.

Authors' conclusions

Data from two new trials comparing SA and cryotherapy have allowed a better appraisal of their effectiveness. The evidence remains more consistent for SA, but only shows a modest therapeutic effect. Overall, trials comparing cryotherapy with placebo showed no significant difference in effectiveness, but the same was also true for trials comparing cryotherapy with SA. Only one trial showed cryotherapy to be better than both SA and placebo, and this was only for hand warts. Adverse effects, such as pain, blistering, and scarring, were not consistently reported but are probably more common with cryotherapy.

None of the other reviewed treatments appeared safer or more effective than SA and cryotherapy. Two trials of clear duct tape demonstrated no advantage over placebo. Dinitrochlorobenzene (and possibly other similar contact sensitisers) may be useful for the treatment of refractory warts.

アブストラクト

皮膚疣贅に対する局所療法

背景

ウイルス性疣贅は一般的な皮膚疾患で、その重症度は、多少気にはなるが自然軽快するというものから煩わしく慢性的なものまで様々である。多種多様な局所療法が利用可能である。

目的

健康で免疫が正常な成人および小児を対象に、性器疣贅を除く皮膚疣贅に対する局所療法の有効性を評価すること。

検索戦略

次のデータベース検索を2011年5月まで更新した:Cochrane Skin Group Specialised Register、コクラン・ライブラリのCENTRAL、MEDLINE(2005年以降)、EMBASE(2010以降)、AMED(1985年以降)、LILACS(1982年以降)およびCINAHL(1981年以降)。 文献の参考文献リストおよび進行中の試験のオンライン試験登録データベースを検索した。

選択基準

性器疣贅を除く皮膚疣贅の局所療法に関するランダム化比較試験(RCT)。

データ収集と分析

2名の著者が独立して試験を選出し、データを抽出した。第3の著者が相違点を解決した。

主な結果

計8815例の参加者をランダム化した85件の試験を組み入れた(本改訂では新たに26件の研究を追加した)。治療法は多岐にわたり、試験デザインは様々であった。研究の多くは、試験デザインの1つまたは複数の領域においてバイアスのリスクが高いと判断された。

サリチル酸(SA)とプラセボを比較した試験では、SAがすべての部位において疣贅消失率を有意に上昇させた(RR[リスク比]1.56, 95%CI[信頼区間]1.20〜2.03)。部位別のサブグループ解析では、手(RR 2.67, 95%CI 1.43〜5.01)と足(RR 1.29, 95%CI 1.07〜1.55)を比較した結果、足よりも手に有効であることが示唆された。

あらゆる部位の疣贅に対して凍結療法とプラセボを比較したメタアナリシスでは、介入群および対照群のいずれも有意性は認められなかった(RR 1.45, 95%CI 0.65〜3.23)。部位別のサブグループ解析では、手(RR 2.63, 95%CI 0.43〜15.94)と足(RR 0.90, 95%CI 0.26〜3.07)を比較した結果、凍結療法でも足より手のアウトカムが優れていることが示唆された。1件の試験では、凍結療法は手の疣贅に関してのみプラセボやSAよりも優れていることが示された。

凍結療法の治療間隔が2週間、3週間および4週間の間で治癒率に有意差は認められなかった。

高侵襲性凍結療法は低侵襲性凍結療法と比較して効果が高いと考えられるが(RR 1.90, 95%CI 1.15〜3.15)、有害作用が増加する。

メタアナリシスでは、いずれの部位(RR 1.23, 95%CI 0.88〜1.71)でも凍結療法とSAの間で有効性に有意差は認められず、手と足のサブグループ解析でも有効性に有意差は認められなかった。

328例が参加した2件の試験では、SAと凍結療法を併用した場合、SA単独の場合と比較して効果が高いと考えられた(RR 1.24, 95%CI 1.07〜1.43)。

ブレオマイシン病変内投与の有益性は依然として不明である。31例が参加した最も有益な試験では、ブレオマイシン注射と生理食塩水注射の間で治癒率に有意差は認められなかった(RR 1.28, 95%CI 0.92〜1.78)。

80例が参加した2件の試験では、ジニトロクロロベンゼンはプラセボと比較して2倍超の効果が認められた(RR 2.12, 95%CI 1.38〜3.26)。

193例が参加した2件の試験では、透明ダクトテープをプラセボと比較した結果、有意性は認められなかった(RR 1.43, 95%CI 0.51〜4.05)。

次の治療法に関する試験データは統合することができなかった:5-フルオロウラシル病変内投与、亜鉛局所投与、硝酸銀(有益性が認められる可能性が示された)、5-フルオロウラシル局所投与、パルスダイレーザー、光線力学療法、80%フェノール、5%イミキモドクリーム、抗原病変内投与、およびアルファ−ラクトアルブミン−オレイン酸局所投与(プラセボと比較して有意性は認められなかった)。

手術(掻爬術、切除術)、ホルムアルデヒド、ポドフィロトキシン、カンタリジン、ジフェンシプロンおよびスクアリン酸ジブチルエステルを評価したRCTは同定しなかった。

著者の結論

SAや凍結療法を比較した2件の新たな試験データから、両治療法の有効性に関してこれまでより高い評価が得られた。エビデンスの一貫性はSAの方が優れているが、その治療効果は軽微である。総じて、凍結療法とプラセボを比較した試験では両者の有効性に有意差は認められなかったが、凍結療法とSAを比較した試験でも同様の結果が得られた。凍結療法が手の疣贅に限りSAやプラセボよりも優れていることが1件の試験でのみ示された。疼痛、水疱形成、瘢痕形成などの有害作用は稀であったが、おそらく凍結療法では発現率が高い。

レビューの対象とした他の治療法はいずれもSAまたは凍結療法と比較して安全性および有効性が低いと考えられた。透明ダクトテープに関する2件の試験では、プラセボに対する有意性は認められなかった。ジニトロクロロベンゼン(および場合によってはこれに類する他の接触感作性物質)は難治性疣贅の治療に有用である可能性がある。

訳注

《実施組織》厚生労働省「「統合医療」に係る情報発信等推進事業」(eJIM:http://www.ejim.ncgg.go.jp/)[2015.12.26]《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、eJIM事務局までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review, Updated reviewとも日単位で更新されています。eJIMでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Résumé scientifique

Les traitements topiques contre les verrues cutanées

Contexte

Les verrues virales sont une affection cutanée courante, pouvant avoir plusieurs degrés de sévérité, en allant d'une nuisance mineure se résorbant spontanément à des affections chroniques et problématiques. De nombreux traitements topiques sont disponibles.

Objectifs

Évaluer l'efficacité des traitements locaux pour les verrues cutanées non-génitales, chez les adultes et les enfants immunocompétents et en bonne santé.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons mis à jour nos recherches dans les bases de données suivantes jusqu'en mai 2011 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la peau, CENTRAL dans The Cochrane Library, MEDLINE (à partir de 2005), EMBASE (à partir de 2010), AMED (à partir de 1985), LILACS (à partir de 1982) et CINAHL (à partir de 1981). Nous avons effectué des recherches dans les listes bibliographiques des articles et dans des registres d'essais cliniques en ligne pour trouver des essais en cours.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur des traitements topiques contre les verrues cutanées non-génitales.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont sélectionné indépendamment les essais et extrait les données ; un troisième auteur a résolu les désaccords.

Résultats principaux

Nous avons inclus 85 essais portant sur un total de 8815 participants randomisés (26 nouvelles études ont été incluses dans cette mise à jour). Il y avait un large éventail de différents traitements et une variété de plans d'étude. De nombreuses études ont été considérées comme présentant un risque élevé de biais dans au moins un domaine du plan d'étude.

Les essais portant sur l'acide salicylique (AS) par rapport à un placebo ont montré que l'AS a augmenté significativement les chances d'élimination des verrues sur tous les sites (risque relatif (RR) 1,56, intervalle de confiance à 95 % (IC) 1,20 à 2,03). Les analyses en sous-groupes pour différents sites, soit les mains (RR 2,67, IC à 95 % 1,43 à 5,01) et les pieds (RR 1,29, IC à 95 % 1,07 à 1,55), ont suggéré qu'il pourrait être plus efficace pour les mains que pour les pieds.

Une méta-analyse de la cryothérapie par rapport à un placebo pour les verrues sur tous les sites n'était en faveur ni de l'intervention ni du groupe de contrôle (RR 1,45, IC à 95 % 0,65 à 3,23). Les analyses en sous-groupes pour différents sites, soit les mains (RR 2,63, IC à 95 % 0,43 à 15,94) et les pieds (RR 0,90, IC à 95 % 0,26 à 3,07), ont de nouveau suggéré de meilleurs résultats pour les mains que pour les pieds. Un essai a démontré que la cryothérapie était plus efficace que le placebo et l'AS, mais seulement pour les verrues des mains.

Il n'y avait pas de différence significative au niveau des taux de guérison entre la cryothérapie réalisée à des intervalles de 2, 3 et 4 semaines.

La cryothérapie réalisée de manière agressive semblait plus efficace qu'une cryothérapie plus douce (RR 1,90, IC à 95 % 1,15 à 3,15), mais avec une augmentation des effets indésirables.

La méta-analyse n'a pas montré de différence significative en termes d'efficacité entre la cryothérapie et l'AS sur tous les sites (RR 1,23, IC à 95 % 0,88 à 1,71) ou dans les analyses en sous-groupes pour les mains et les pieds.

Deux essais portant sur 328 participants ont montré que l'AS et la cryothérapie combinés semblaient plus efficaces que l'AS seul (RR 1,24, IC à 95 % 1,07 à 1,43).

Le bénéfice de la bléomycine intralésionnelle reste incertain, car les preuves étaient incohérentes. L'essai le plus informatif avec 31 participants n'a montré aucune différence significative en termes de taux de guérison entre la bléomycine et les injections de sérum physiologique (RR 1,28, IC à 95 % 0,92 à 1,78).

Le dinitrochlorobenzène a été deux fois plus efficace que le placebo dans 2 essais portant sur 80 participants (RR 2,12, IC à 95 % 1,38 à 3,26).

Deux essais portant sur le ruban adhésif transparent avec 193 participants n'ont démontré aucun avantage par rapport au placebo (RR 1,43, IC à 95 % 0,51 à 4,05).

Nous n'avons pas pu combiner les données provenant des essais portant sur les traitements suivants : le 5-fluorouracil intralésionnel, le zinc topique, le nitrate d'argent (qui a démontré de possibles effets bénéfiques), le 5-fluorouracil topique, le laser à colorant pulsé, la thérapie photodynamique, le phénol à 80 %, la crème d'imiquimod à 5 %, l'antigène intralésionnel et le complexe acide alpha-lactalbumin oléique topique (qui n'a démontré aucun avantage par rapport au placebo).

Nous n'avons identifié aucun ECR évaluant la chirurgie (curetage, excision), le formaldéhyde, la podophyllotoxine, la cantharidine, le diphéncyprone, ou le dibutylester d'acide squarique.

Conclusions des auteurs

Les données issues de deux nouveaux essais comparant l'AS et la cryothérapie ont permis une meilleure évaluation de leur efficacité. Les preuves restent plus cohérentes pour l'AS, mais ne montrent qu'un effet thérapeutique modeste. Dans l'ensemble, les essais comparant la cryothérapie à un placebo n'ont montré aucune différence significative en termes d'efficacité, mais cela était également le cas pour les essais comparant la cryothérapie à l'AS. Un seul essai a démontré que la cryothérapie était plus efficace que le l'AS et le placebo, et cela était uniquement le cas pour les verrues des mains. Les effets indésirables, tels que des douleurs, la formation de cloques et de cicatrices, n'étaient pas systématiquement rapportés mais sont probablement plus fréquents avec la cryothérapie.

Aucun des autres traitements examinés n'a semblé plus sûr ou plus efficace que l'AS et la cryothérapie. Deux essais portant sur le ruban adhésif transparent n'ont démontré aucun avantage par rapport au placebo. Le dinitrochlorobenzène (et éventuellement d'autres sensibilisants cutanés semblables) peuvent être utiles pour le traitement des verrues réfractaires.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

Plain language summary

Topical treatments for skin warts

Viral warts are a common skin disease, most frequently affecting the hands and feet, caused by the human papilloma virus. While warts are not harmful and usually go away in time without any treatment, they can be unsightly and painful. Warts on the soles of the feet are also called 'plantar warts' or 'verrucas'.

This review did not cover the treatment of genital warts, and it only considered the evidence provided by the results of randomised controlled trials.

Salicylic acid (SA), a cheap and easily-available solution painted on to warts, had a definite but modest beneficial effect compared to placebo. It is effective for warts at all sites and has few adverse effects, but it may take several weeks of daily use to work.

Cryotherapy, usually using liquid nitrogen, is often used for the treatment of warts, but it is less convenient, more painful, and also more expensive. One study suggested that there is evidence that cryotherapy is better than SA for warts on the hands, but when we combined this study with our other results, we were unable to confirm this. We found that more aggressive cryotherapy appears to be more effective than gentle cryotherapy, but with an increased risk of adverse effects, such as pain, blistering, and scarring. We only looked at information from clinical trials of cryotherapy and not over-the-counter freezing treatments for warts, so we cannot say if these are as effective.

During the production of the last version of this review, duct tape had gained favour as it is a safe and simple treatment that is easy to apply; however, the trial on which this was based was relatively small. In this updated review, we found two further trials of duct tape that suggested that this treatment is not as effective as first thought.

Other treatments covered by this review include 5-fluorouracil, dinitrochlorobenzene, intralesional bleomycin, intralesional interferon, photodynamic therapy, and intralesional antigen. None of these treatments are used commonly, even by skin specialists, and there is much less evidence for their effectiveness. The limited available evidence we do have suggests that some of these treatments may be effective and could therefore be used for warts that have not responded to simpler, safer treatments, such as salicylic acid or cryotherapy.

Overall, providing a useful idea of 'what works' from such a wide range of studies was difficult as many studies were of poor quality.

平易な要約

皮膚疣贅に対する局所療法

ウイルス性疣贅は一般的な皮膚疾患で、手や足に最も多く発生し、ヒトパピローマウイルスによって引き起こされる。疣贅に有害性はなく、通常は治療をしなくてもしばらくすると消失するが、見た目が悪く、痛みを伴う場合がある。足の裏の疣贅は「plantar wart(足底疣贅)」や「verruca(足の裏の疣)」とも呼ばれる。

このレビューでは性器疣贅の治療法は対象としておらず、ランダム化比較試験の結果から得られたエビデンスのみを考慮した。

サリチル酸(SA)は安価で入手が容易な疣贅に塗布する液剤で、プラセボと比較して軽微ではあるが確実な効果が認められた。SAはあらゆる部位の疣贅に効果があり、有害作用はほとんど認められないが、効果が認められるまでに毎日使用しても数週間かかる場合がある。

凍結療法は通常液体窒素を使用し、疣贅の治療に利用されることが多いが、利便性が低く、痛みが強く、費用もかかる。1件の研究から、凍結療法は手の疣贅に対してSAよりも有効であるというエビデンス(証拠)が得られたが、この研究結果を他の研究結果と統合した場合には、このエビデンスを裏付けることはできなかった。侵襲性の高い凍結療法は侵襲性の低い凍結療法よりも有効である可能性が考えられたが、痛み、水疱形成、瘢痕形成などの有害作用が発生する可能性が高い。疣贅に対する凍結療法に関する臨床試験から得られた情報のみを検証しており、院外での凍結治療については検証していないため、院外での凍結治療が同様に有効であるかどうかは不明である。

このレビューの前版を作成中に、ダクトテープが安全で単純かつ簡便な治療法であることを支持する結果が得られたが、根拠となった試験は比較的小規模であった。今回の改訂版レビューでは、ダクトテープに関する試験を新たに2件見いだし、この治療法が当初考えていたよりも効果が低いことが示唆された。

このレビューで対象とした他の治療法は、5-フルオロウラシル、ジニトロクロロベンゼン、ブレオマイシン病変内投与、インターフェロン病変内投与、光線力学療法および抗原病変内投与などである。これらの治療法は皮膚科専門医であっても利用頻度は低く、有効性に関するエビデンスが非常に少ない。入手可能な限られたエビデンスは、これらの治療法の一部に有効性が認められる可能性を示唆しているため、サリチル酸や凍結療法などの単純で安全な治療法に反応しない疣贅に対して利用できるかもしれない。

全体では、多くの研究の質が低かったため、非常に広範な研究から「どれが有効か」という有用な見解を述べることは難しい。

訳注

《実施組織》厚生労働省「「統合医療」に係る情報発信等推進事業」(eJIM:http://www.ejim.ncgg.go.jp/)[2015.12.26]《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、eJIM事務局までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review, Updated reviewとも日単位で更新されています。eJIMでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Résumé simplifié

Les traitements à appliquer sur la peau contre les verrues

Les verrues virales sont une affection courante de la peau, affectant le plus fréquemment les mains et les pieds, causées par le virus du papillome humain. Bien que les verrues ne soient pas dangereuses et qu'elles disparaissent généralement au fil du temps sans traitement, celles-ci peuvent être gênantes et douloureuses. Les verrues sur la plante des pieds sont également appelées « verrues plantaires ».

Cette revue ne portait pas sur le traitement des verrues sur les organes sexuels et n'a pris en compte que les preuves provenant d'essais contrôlés randomisés.

L'acide salicylique (AS), une solution peu coûteuse et facile à appliquer sur les verrues, avait un effet bénéfique certain, mais d'ampleur modeste comparé à un placebo. Cette option est efficace contre les verrues et a peu d'effets indésirables, mais elle peut nécessiter plusieurs semaines d'usage quotidien pour fonctionner.

La cryothérapie, généralement réalisée à l'aide d'azote liquide, est souvent utilisée comme traitement des verrues, mais celle-ci est moins pratique, plus douloureuse, et également plus coûteuse. Une étude a suggéré qu'il existe des preuves indiquant que la cryothérapie est plus efficace que l'AS pour le traitement des verrues, mais lorsque nous avons combiné cette étude avec nos autres résultats, nous n'avons pas été en mesure de confirmer cette observation. Nous avons trouvé que la cryothérapie réalisée de manière plus agressive semblait être plus efficace qu'une cryothérapie plus douce, mais cela menait à un risque accru d'effets indésirables, tels que des douleurs, la formation de cloques et de cicatrices. Nous avons seulement examiné les informations issues d'essais cliniques portant sur la cryothérapie et non pas sur les traitements contre les verrues par congélation sans ordonnance, nous ne pouvons pas affirmer si ces moyens sont autant efficaces.

Lors de la production de la dernière version de cette revue, le ruban adhésif avait retenu notre attention, car il s'agit d'un traitement sûr, simple et facile à appliquer ; cependant, l'essai sur lequel cette observation était basée était relativement petit. Dans cette revue mise à jour, nous avons identifié deux essais supplémentaires portant sur le ruban adhésif suggérant que ce traitement n'est pas aussi efficace qu'il était espéré.

D'autres traitements examinés par cette revue comprennent le 5-fluorouracil, le dinitrochlorobenzène, la bléomycine intralésionnelle, l'interféron intralésionnel, la thérapie photodynamique et l'antigène intralésionnel. Aucun de ces traitements n'est couramment utilisé, même par les spécialistes de la peau, et il existe beaucoup moins de preuves concernant leur efficacité. Les preuves limitées disponibles suggèrent que certains de ces traitements peuvent être efficaces et pourraient donc être utilisés pour les verrues n'ayant pas répondu à des traitements plus simples et plus sûrs, tels que l'acide salicylique ou la cryothérapie.

Dans l'ensemble, établir « ce qui fonctionne » à partir d'une telle diversité d'études était difficile car de nombreuses études étaient de mauvaise qualité.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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