Drug therapy for preventing post-dural puncture headache

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Xavier Basurto Ona,

    Corresponding author
    1. Hospital de Figueres, Fundació Salut Empordà, Emergency Department, Figueres, Girona-Catalunya, Spain
    • Xavier Basurto Ona, Emergency Department, Hospital de Figueres, Fundació Salut Empordà, Rda Rector Aroles s/n, Figueres, Girona-Catalunya, 17600, Spain. basurto18@gmail.com.

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  • Sonia Maria Uriona Tuma,

    1. Vall Hebron University Hospital, Preventive Medicine and Public Health, Barcelona, Catalunya, Spain
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  • Laura Martínez García,

    1. Biomedical Research Institute Sant Pau (IIB Sant Pau), Iberoamerican Cochrane Centre, Barcelona, Catalunya, Spain
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  • Ivan Solà,

    1. CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) - Universitat Autònoma de Barcelona, Iberoamerican Cochrane Centre - Biomedical Research Institute Sant Pau (IIB Sant Pau), Barcelona, Catalunya, Spain
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  • Xavier Bonfill Cosp

    1. CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Spain, Iberoamerican Cochrane Centre - Biomedical Research Institute Sant Pau (IIB Sant Pau), Barcelona, Catalunya, Spain
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Abstract

Background

Post-dural (post-lumbar or post-spinal) puncture headache (PDPH) is one of the most common complications of diagnostic, therapeutic or inadvertent lumbar punctures. Many drug options have been used to prevent headache in clinical practice and have also been tested in some clinical studies, but there are still some uncertainties about their clinical effectiveness.

Objectives

To assess the effectiveness and safety of drugs for preventing PDPH in adults and children.

Search methods

The search strategy included the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library 2012, Issue 5), MEDLINE (from 1950 to May 2012), EMBASE (from 1980 to May 2012) and CINAHL (from 1982 to June 2012). There was no language restriction.

Selection criteria

We considered randomised controlled trials (RCTs) that assessed the effectiveness of any drug used for preventing PDPH.

Data collection and analysis

Review authors independently selected studies, assessed risks of bias and extracted data. We estimated risk ratios (RR) for dichotomous data and mean differences (MD) for continuous outcomes. We calculated a 95% confidence interval (CI) for each RR and MD. We did not undertake meta-analysis because participants' characteristics or assessed doses of drugs were too different in the included studies. We performed an intention-to-treat (ITT) analysis.

Main results

We included 10 RCTs (1611 participants) in this review with a majority of women (72%), mostly parturients (women in labour) (913), after a lumbar puncture for regional anaesthesia. Drugs assessed were epidural and spinal morphine, spinal fentanyl, oral caffeine, rectal indomethacin, intravenous cosyntropin, intravenous aminophylline and intravenous dexamethasone.

All the included RCTs reported data on the primary outcome, i.e. the number of participants affected by PDPH of any severity after a lumbar puncture. Epidural morphine and intravenous cosyntropin reduced the number of participants affected by PDPH of any severity after a lumbar puncture when compared to placebo. Also, intravenous aminophylline reduced the number of participants affected by PDPH of any severity after a lumbar puncture when compared to no intervention, while intravenous dexamethasone increased it. Spinal morphine increased the number of participants affected by pruritus when compared to placebo, and epidural morphine increased the number of participants affected by nausea and vomiting when compared to placebo. Oral caffeine increased the number of participants affected by insomnia when compared to placebo.

The remainder of the interventions analysed did not show any relevant effect for any of the outcomes.

None of the included RCTs reported the number of days that patients stayed in hospital.

Authors' conclusions

Morphine and cosyntropin have shown effectiveness for reducing the number of participants affected by PDPH of any severity after a lumbar puncture, when compared to placebo, especially in patients with high risk of PDPH, such as obstetric patients who have had an inadvertent dural puncture. Aminophylline also reduced the number of participants affected by PDPH of any severity after a lumbar puncture when compared to no intervention in patients undergoing elective caesarean section. Dexamethasone increased the risk of PDPH, after spinal anaesthesia for caesarean section, when compared to placebo. Morphine also increased the number of participants affected by adverse events (pruritus and nausea and vomiting)

There is a lack of conclusive evidence for the other drugs assessed (fentanyl, caffeine, indomethacin and dexamethasone).

These conclusions should be interpreted with caution, owing to the lack of information, to allow correct appraisal of risk of bias and the small sample sizes of studies.

Résumé scientifique

Traitement médicamenteux pour la prévention des céphalées post-ponction durale

Contexte

La céphalée post-ponction durale (post-ponction lombaire ou post-ponction rachidienne) (CPPD) est l'une des complications les plus courantes des ponctions lombaires diagnostiques, thérapeutiques ou involontaires. De nombreuses options médicamenteuses sont utilisées pour prévenir les céphalées dans la pratique clinique et ont également été testées dans certaines études cliniques, mais il existe encore des incertitudes concernant leur efficacité clinique.

Objectifs

Evaluer l'efficacité et la sécurité de médicaments destinés à prévenir la CPPD chez l'adulte et l'enfant.

Stratégie de recherche documentaire

La stratégie de recherche incluait le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, The Cochrane Library 2012, numéro 5), MEDLINE (de 1950 à mai 2012), EMBASE (de 1980 à mai 2012) et CINAHL (de 1982 à juin 2012). Il n'existait aucune restriction concernant la langue.

Critères de sélection

Nous avons pris en compte les essais contrôlés randomisés (ECR) qui évaluaient l'efficacité d'un médicament dans la prévention des CPPD.

Recueil et analyse des données

Les auteurs de la revue ont sélectionné les études, évalué leurs risques de biais et extrait les données de façon indépendante. Nous avons estimé les risques relatifs (RR) pour les données dichotomiques et les différences moyennes (DM) pour les données continues. Nous avons calculé un intervalle de confiance (IC) à 95 % pour chaque RR et chaque DM. Nous n'avons pas réalisé de méta-analyse, car les caractéristiques des participants ou les doses des médicaments évaluées étaient trop différentes dans les études incluses. Nous avons réalisé une analyse en intention de traiter (ITT).

Résultats principaux

Nous avons inclus 10 ECR (1 611 participants) dans cette revue, portant sur une majorité de femmes (72 %), pour la plupart parturientes (femmes en travail) (913), après une ponction lombaire pour une anesthésie locale. Les médicaments évalués étaient la morphine épidurale et rachidienne, le fentanyl rachidien, la caféine orale, l'indométhacine rectale, le tétracosactide intraveineux, l'aminophylline intraveineuse et la dexaméthasone intraveineuse.

Tous les ECR inclus rapportaient des données sur le critère de jugement principal, à savoir le nombre de participants affectés par des CPPD, quelle qu'en soit la gravité, après une ponction lombaire. La morphine épidurale et le tétracosactide intraveineux ont réduit le nombre de participants affectés par les CPPD, quelle qu'en soit la gravité, après une ponction lombaire comparé au placebo. Par ailleurs, l'aminophylline intraveineuse a réduit le nombre de participants affectés par les CPPD, quelle qu'en soit la gravité, après une ponction lombaire comparé à l'absence d'intervention, tandis que la dexaméthasone intraveineuse l'a augmenté. La morphine rachidienne a augmenté le nombre de participants atteints de prurit comparé à un placebo et la morphine épidurale a augmenté le nombre de participants souffrant de nausées et de vomissements comparé à un placebo. La caféine orale a augmenté le nombre de participants souffrant d'insomnie comparé à un placebo.

Le reste des interventions analysées n'ont montré d'effet pertinent pour aucun des critères de jugement.

Aucun des ECR inclus n'a indiqué le nombre de jours d'hospitalisation pour les patients.

Conclusions des auteurs

La morphine et le tétracosactide se sont révélés efficaces pour réduire le nombre de participants affectés par des CPPD, quelle qu'en soit la gravité, après une ponction lombaire comparé à un placebo, en particulier chez les patientes en obstétrique présentant un risque élevé de CPPD, telles que les patientes ayant subi une ponction durale involontaire. L'aminophylline a également réduit le nombre de participants affectés par les CPPD, quelle qu'en soit la gravité, après une ponction lombaire comparé à l'absence d'intervention chez des patientes subissant une césarienne de convenance. La dexaméthasone a augmenté le risque de CPPD après une rachianesthésie pour une césarienne, comparé à un placebo. La morphine a également accru le nombre de participants affectés par des événements indésirables (prurit, nausées et vomissements).

On manque de preuves concluantes pour les autres médicaments évalués (fentanyl, caféine, indométhacine et dexaméthasone).

Ces conclusions doivent être interprétées avec prudence en raison du manque d'informations pour pouvoir établir une bonne évaluation du risque de biais et de la petite taille des échantillons des études.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Pour la France : Ministère de la Santé. Pour le Canada : Instituts de recherche en santé du Canada, ministère de la Santé du Québec, Fonds de recherche de Québec-Santé et Institut national d'excellence en santé et en services sociaux.

Resumo

Terapia medicamentosa para prevenção de cefaleia pós-punção dural

Introdução

A cefaleia pós-punção dural (CPPD ou cefaleia pós-raqui), é uma das complicações mais comuns das punções lombares diagnósticas, terapêuticas ou acidentais. Na prática clínica, diversos medicamentos são usados para prevenir esse tipo de cefaleia e também têm sido testados em alguns estudos clínicos. Porém ainda existem algumas incertezas sobre a efetividade clínica desse tipo de terapia.

Objetivos

Avaliar a efetividade e segurança de medicamentos para prevenção da CPPD em adultos e crianças.

Métodos de busca

Pesquisamos as seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library 2012, Issue 5), MEDLINE (de 1950 a maio de 2012), EMBASE (de 1980 a maio de 2012) e CINAHL (de 1982 a junho de 2012). Não houve restrição de idioma.

Critério de seleção

Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que avaliaram a efetividade de qualquer medicamento usado para prevenção da CPPD.

Coleta dos dados e análises

Revisores independentes selecionaram os estudos, avaliaram os riscos de viés e extraíram os dados. Estimamos o risco relativo (RR) para dados dicotômicos e a diferença média (MD) para desfechos contínuos. Calculamos o intervalo de confiança de 95% (CI) para todos os RR e MD. Não realizamos metanálise, pois as características dos participantes ou as doses dos medicamentos eram muito diferentes nos estudos incluídos. Realizamos análise por intenção de tratar (ITT).

Principais resultados

Incluímos 10 ECRs nesta revisão (1.611 participantes); 72% dos participantes eram mulheres, sendo que a maioria (913) era de parturientes (mulheres em trabalho de parto) que foram tratadas depois de realizar uma anestesia regional por punção lombar. Os medicamentos e as vias avaliados nesses estudos foram morfina via peridural e espinhal, fentanil via espinhal, cafeína via oral, indometacina via retal, cosintropina via endovenosa, aminofilina via endovenosa e dexametasona via endovenosa.

Todos os ECRs incluídos apresentaram dados sobre o desfecho primário, isto é, o número de participantes submetidos à punção lombar que tiveram CPPD de qualquer intensidade. Na comparação com injeções de placebo, a morfina via peridural e a cosintropina via endovenosa reduziram o número de participantes com CPPD de qualquer intensidade após a punção lombar. A administração endovenosa de aminofilina também reduziu o número de participantes com CPPD de qualquer intensidade após a punção lombar quando comparada a nenhuma intervenção, enquanto a dexametasona intravenosa aumentou o número de participantes afetados. Em comparação com os participantes que receberam placebo, o uso da morfina por via espinhal aumentou o número de casos prurido, o uso da morfina por via peridural aumentou o número de casos de náuseas e vômitos e o uso da cafeína por via oral aumentou o número de participantes que se queixaram de insônia.

As outras intervenções testadas não mostraram qualquer efeito relevante sobre qualquer um dos desfechos.

Nenhum dos ECRs incluídos informou a duração da internação dos participantes.

Conclusão dos autores

A morfina e a cosintropina foram mais efetivas do que o placebo na redução do número de participantes que tiveram CPPD de qualquer intensidade após punção lombar. Esse efeito foi mais evidente em participantes de alto risco para CPPD, como pacientes obstétricas que tiveram punção acidental da dura. Nas pacientes submetidas à cesárea eletiva, a aminofilina também reduziu o número de participantes com CPPD de qualquer intensidade após punção lombar quando comparada a nenhuma intervenção. O uso da dexametasona aumentou o risco de CPPD em gestantes submetidas à raquianestesia para cesárea, quando comparado ao placebo. O uso da morfina também aumentou o número de participantes com eventos adversos (prurido, náusea e vômito).

Não há evidência conclusiva para outras drogas avaliadas (fentanil, cafeína, indometacina e dexametasona).

Esses resultados devem ser interpretados com cautela, devido à falta de informação para permitir a correta avaliação do risco de viés dos estudos incluídos nesta revisão, assim como ao fato de os estudos incluírem poucos participantes (tamanho amostral pequeno).

Notas de tradução

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Talita Martins Alves da Costa). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

Plain language summary

Drugs for preventing headache after a lumbar puncture

Lumbar puncture is an invasive procedure that medical personnel use to get a sample of cerebrospinal fluid for diagnostic purposes (e.g. to diagnose meningitis or subarachnoid haemorrhage) by inserting a needle into the lower spinal region. It can also be used to inject medications such as anaesthetics and analgesics (to perform regional anaesthesia), chemotherapy or radiological contrast agents.

Post-dural puncture headache (PDPH) is the most common complication of a lumbar puncture. The symptoms are a constant headache that worsens in the upright position and improves when lying down and resolves spontaneously within five to seven days. Several interventions have been used before, during or immediately after lumbar puncture to prevent PDPH, but there are still uncertainties about their clinical effectiveness, especially regarding drug treatments. Therefore, the aim of this review was to determine the effectiveness of these medications to prevent PDPH in children and adults.

We included 10 randomised clinical trials (RCTs), with a total of 1611 participants, that assessed seven medications (epidural and spinal morphine, spinal fentanyl, oral caffeine, rectal indomethacin, intravenous cosyntropin, intravenous aminophylline and intravenous dexamethasone). Epidural morphine and intravenous cosyntropin proved to be effective at reducing the number of participants affected by PDPH of any severity after lumbar puncture compared to placebo. Aminophylline also reduced the number of participants affected by PDPH of any severity after a lumbar puncture compared to no intervention. Dexamethasone increased the risk of PDPH when compared to placebo after spinal anaesthesia for caesarean section.

Morphine also increased the number of participants affected by adverse events such as itching, nausea and vomiting. The other interventions (fentanyl, caffeine, indomethacin and dexamethasone) did not show conclusive evidence of effectiveness.

Combining data was possible only for subgroups of one study comparing different dosages of caffeine to placebo, because the other RCTs appraised diverse drugs, outcomes or populations.

A meta-analysis (combining of data) was not possible because all the included RCTs assessed different drugs, different doses, different outcomes or different baseline participants' characteristics.

These conclusions should be interpreted carefully, given the lack of information to evaluate the risk of bias properly, and the small number of participants in the included studies.

Résumé simplifié

Médicaments pour la prévention des céphalées post-ponction lombaire

La ponction lombaire est une procédure invasive que le personnel médical utilise pour obtenir un échantillon de liquide céphalorachidien à des fins de diagnostic (par ex. pour diagnostiquer une méningite ou une hémorragie méningée) en insérant une aiguille dans le bas de la moelle épinière. Elle peut également être utilisée pour injecter des médicaments, tels que des agents anesthésiques et des analgésiques (pour réaliser une anesthésie locale), des agents de chimiothérapie ou des agents de contraste radiologique.

La céphalée post-ponction durale (CPPD) est la complication la plus courante de la ponction lombaire. Les symptômes sont une céphalée constante qui empire en position verticale, s'améliore en position allongée et disparaît spontanément en cinq à sept jours. Plusieurs interventions sont utilisées avant, pendant et immédiatement après la ponction lombaire pour prévenir la CPPD, mais des incertitudes demeurent quant à leur efficacité clinique, en particulier concernant les traitements médicamenteux. Par conséquent, l'objectif de cette revue était de déterminer l'efficacité de ces médicaments pour prévenir la CPPD chez l'enfant et l'adulte.

Nous avons inclus 10 essais cliniques randomisés (ECR), portant sur un total de 1 611 participants, qui évaluaient sept médicaments (la morphine épidurale et rachidienne, le fentanyl rachidien, la caféine orale, l'indométhacine rectale, le tétracosactide intraveineux, l'aminophylline intraveineuse et la dexaméthasone intraveineuse). La morphine épidurale et le tétracosactide intraveineux se sont révélés efficaces pour réduire le nombre de participants affectés par les CPPD, quelle qu'en soit la gravité, après une ponction lombaire comparé au placebo. L'aminophylline a également réduit le nombre de participants affectés par les CPPD, quelle qu'en soit la gravité, après une ponction lombaire comparé à l'absence d'intervention. La dexaméthasone a augmenté le risque de CPPD comparé à un placebo après une rachianesthésie pour une césarienne.

La morphine a également accru le nombre de participants affectés par des événements indésirables, tels que des démangeaisons, des nausées et des vomissements. Les autres interventions (fentanyl, caféine, indométhacine et dexaméthasone) n'ont pas montré de preuves concluantes de leur efficacité.

La combinaison de données n'a été possible que pour les sous-groupes d'une étude comparant différentes doses de caféine à un placebo, car les autres ECR évaluaient des médicaments, des populations ou des critères d'évaluation différents.

Il n'a pas été possible de réaliser une méta-analyse (combinaison de données), car tous les ECR inclus évaluaient des médicaments différents, des doses différentes, des critères d'évaluation différents ou des caractéristiques différentes des participants à l'inclusion.

Ces conclusions doivent être interprétées avec précaution, étant donné le manque d'informations pour évaluer le risque de biais correctement et le petit nombre de participants dans les études incluses.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Pour la France : Ministère de la Santé. Pour le Canada : Instituts de recherche en santé du Canada, ministère de la Santé du Québec, Fonds de recherche de Québec-Santé et Institut national d'excellence en santé et en services sociaux.

Resumo para leigos

Remédios para prevenir dor de cabeça após punção lombar

A punção lombar é um procedimento invasivo no qual os médicos introduzem uma agulha na região mais baixa da coluna vertebral do paciente para para obter uma amostra do líquido que circula no cérebro e em volta da espinha (líquido cefalorraquidiano). Esse tipo de punção pode ser útil para se chegar a um diagnóstico; por exemplo, para ver se a pessoa está com meningite ou hemorragia subaracnoide. A punção lombar também pode ser usada para injetar medicamentos, tais como anestésicos e analgésicos (quando se faz uma anestesia raquidiana, por exemplo), quimioterápicos (substâncias usadas para tratar câncer) ou agentes de contraste radiológico.

A cefaleia (dor de cabeça) pós-punção dural (CPPD) é a complicação mais frequente da punção lombar. A pessoa com CPPD sente uma dor de cabeça constante, que piora quando ela fica na posição vertical e melhora quando ela se se deita. Essa dor de cabeça some espontaneamente depois de 5 a 7 dias. Várias intervenções têm sido usadas antes, durante ou imediatamente após a punção lombar para evitar a CPPD. Mas ainda há incertezas sobre a efetividade clínica dessas possíveis formas de prevenir a CPPD, especialmente em relação ao uso de remédios. O objetivo desta revisão foi avaliar a efetividade desses remédios na prevenção da CPPD em crianças e adultos.

Incluímos 10 ensaios clínicos randomizados (ECR), com um total de 1.611 participantes. Esses estudos avaliaram 7 tipos de medicamentos administrados de diversas maneiras: morfina via peridural e via espinhal, fentanil via espinhal, cafeína via oral, indometacina via retal, cosintropina via endovenosa, aminofilina via endovenosa e dexametasona via endovenosa. A morfina via peridural e a cosintropina via endovenosa foram mais eficazes do que o placebo (um “falso remédio”) pois reduziram o número de participantes que tiveram CPPD de qualquer intensidade após a realização de punção lombar. A aminofilina foi mais eficaz do que nenhum tratamento pois reduziu o número de participantes que tiveram CPPD de qualquer intensidade após a realização de punção lombar. Em mulheres que estavam fazendo raquianestesia para cesárea, o uso da dexametasona aumentou o risco de ter CPPD, quando comparado ao uso do placebo.

O uso de morfina também aumentou o número de participantes que tiveram eventos adversos, como coceira, náusea e vômito. Não se chegou a uma conclusão definitiva sobre a efetividade dos outros remédios (fentanil, cafeína, indometacina e dexametasona).

A combinação de dados só foi possível para subgrupos de um estudo que comparava diferentes doses de cafeína com placebo, porque todos outros estudos avaliaram diferentes remédios, desfechos ou populações.

Realizar metanálise (combinação de dados) não foi possível, pois todos os estudos incluídos nesta revisão avaliaram diferentes medicamentos, doses diferentes, diferentes desfechos ou porque os participantes recrutados tinham características diferentes.

Esses resultados devem ser interpretados com cautela, dada a falta de informação para avaliar o risco de viés (a qualidade) dos estudos incluídos, e também porque os estudos tinham poucos participantes).

Notas de tradução

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Talita Martins Alves da Costa). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br