Intervention Review

Injection therapy for subacute and chronic low-back pain

  1. J Bart Staal1,*,
  2. Rob de Bie2,
  3. Henrica CW de Vet3,
  4. Jan Hildebrandt4,
  5. Patty Nelemans5

Editorial Group: Cochrane Back and Neck Group

Published Online: 16 JUL 2008

Assessed as up-to-date: 29 MAR 2007

DOI: 10.1002/14651858.CD001824.pub3


How to Cite

Staal JB, de Bie R, de Vet HCW, Hildebrandt J, Nelemans P. Injection therapy for subacute and chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD001824. DOI: 10.1002/14651858.CD001824.pub3.

Author Information

  1. 1

    Radboud University Nijmegen Medical Center, Institute for Quality of Health Care (IQ health care), Nijmegen, Netherlands

  2. 2

    Maastricht University, Department of Epidemiology, Maastricht, Netherlands

  3. 3

    VU University Medical Center, Department of Epidemiology and Biostatistics, EMGO Institute for Health and Care Research, Amsterdam, Netherlands

  4. 4

    University Medicine Goettingen, Goettingen, Germany

  5. 5

    University of Maastricht, Epidemiology, Maastricht, Netherlands

*J Bart Staal, Institute for Quality of Health Care (IQ health care), Radboud University Nijmegen Medical Center, PO Box 9101, Nijmegen, 6500 HB, Netherlands. b.staal@iq.umcn.nl.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 16 JUL 2008

SEARCH

 

Abstract

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Background

The effectiveness of injection therapy for low-back pain is still debatable. Heterogeneity of target tissue, pharmacological agent and dosage generally found in randomized controlled trials (RCTs) points to the need for clinically valid comparisons in a literature synthesis.

Objectives

To determine if injection therapy is more effective than placebo or other treatments for patients with subacute or chronic low-back pain.

Search methods

We updated the search of the earlier systematic review and searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE and EMBASE databases from January 1999 to March 2007 for relevant trials reported in English, French, German, Dutch and Nordic languages. We also screened references from trials identified.

Selection criteria

RCTs on the effects of injection therapy involving epidural, facet or local sites for subacute or chronic low-back pain were included. Studies which compared the effects of intradiscal injections, prolotherapy or Ozone therapy with other treatments, were excluded unless injection therapy with another pharmaceutical agent (no placebo treatment) was part of one of the treatment arms. Studies about injections in sacroiliac joints and studies evaluating the effects of epidural steroids for radicular pain were also excluded.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed the quality of the trials. If study data were clinically and statistically too heterogeneous to perform a meta-analysis, we used a best evidence synthesis to summarize the results. The evidence was classified into five levels (strong, moderate, limited, conflicting or no evidence), taking into account the methodological quality of the studies.

Main results

18 trials (1179 participants) were included in this updated review. The injection sites varied from epidural sites and facet joints (i.e. intra-articular injections, peri-articular injections and nerve blocks) to local sites (i.e. tender- and trigger points). The drugs that were studied consisted of corticosteroids, local anesthetics and a variety of other drugs. The methodological quality of the trials was limited with 10 out of 18 trials rated as having a high methodological quality. Statistical pooling was not possible due to clinical heterogeneity in the trials. Overall, the results indicated that there is no strong evidence for or against the use of any type of injection therapy.

Authors' conclusions

There is insufficient evidence to support the use of injection therapy in subacute and chronic low-back pain. However, it cannot be ruled out that specific subgroups of patients may respond to a specific type of injection therapy.

 

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Injection therapy for subacute and chronic low-back pain

Injection therapy is one of many treatments available for patients with subacute (longer than six weeks) and chronic (longer than 12 weeks) low-back pain. Where the injection is given, what drug is used and why the injection is given can all vary.

The injection can be given into different parts of the spine (the space between the vertebrae, around the nerve roots, or into the disc), ligaments, muscles or trigger points (spots in the muscles that when pressed firmly will produce pain). Drugs that reduce swelling (corticosteroids, non-steroidal anti-inflammatory (NSAIDs)) and pain (morphine, anaesthetics) are used. Injection therapy can be used for individuals with low-back pain with or without pain and other symptoms in the leg.

A number of electronic databases of healthcare articles were searched up to March 2007. This search identified 18 randomized controlled trials (RCTs; 1179 participants) that looked at injections with a variety of drugs compared to a placebo drug or other drugs. The injections were given into the epidural space (between the vertebrae of the back and outside the coverings that surround the spinal cord), the facet joints (the joints of two vertebrae), or tender spots in the ligaments or muscles.

The review authors rated ten of the 18 RCTs as having a low risk of bias in the way the trials were conducted and reported. They were unable to statistically pool the results because the injection sites, drugs used and outcomes measured were too varied. Only five of the 18 trials reported significant results in favour of one of the treatment arms. The reviewer authors considered the likely treatment benefits to be worth the potential harms in only two studies.
In nine out of the 18 studies, side effects such as headache, dizziness, transient local pain, tingling and numbness and nausea were reported in small numbers of patients. The use of morphine was more frequently associated with itching, nausea and vomiting. Rare but more serious complications of injection therapy have been mentioned in the literature, such as cauda equina syndrome, septic facet joint arthritis, discitis, paraplegia, paraspinal abscesses. Although the absolute frequency of these complications may be rare, these risks should be taken into consideration.

Based on these results, the review authors concluded that there is no strong evidence for or against the use of any type of injection therapy for individuals with subacute or chronic low-back pain.

 

Résumé scientifique

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La thérapie par injection pour la lombalgie subaiguë ou chronique

Contexte

L'efficacité de la thérapie par injection pour la lombalgie est encore matière à débat. L'hétérogénéité au niveau du tissu cible, de l'agent pharmacologique et de la posologie que l'on rencontre généralement dans les essais contrôlés randomisés (ECR) souligne le fait qu'une synthèse de la littérature nécessite des comparaisons cliniquement valides.

Objectifs

Déterminer si la thérapie par injection est plus efficace qu'un placebo ou que d'autres traitements pour les patients souffrant de lombalgie subaiguë ou chronique.

Stratégie de recherche documentaire

Afin d'actualiser la précédente revue systématique, nous avons recherché dans le registre Cochrane des essais contrôlés ainsi que dans les bases de données MEDLINE et EMBASE entre janvier 1999 et mars 2007 des essais pertinents rapportés en anglais, français, allemand, néerlandais et langues nordiques. Nous avons également passé au crible les références bibliographiques des essais identifiés.

Critères de sélection

Ont été inclus des ECR portant sur les effets de la thérapie par injection dans l'espace épidural, les facettes articulaires ou des sites locaux, pour les douleurs lombaires subaiguës ou chroniques. Ont été exclues les études ayant comparé les effets des injections intradiscales, de la prolothérapie ou de la thérapie d'ozone avec d'autres traitements, sauf si la thérapie par injection avec un autre agent pharmaceutique (non placebo) faisait partie du traitement de l'un des groupes. Nous avons également exclus les études sur les injections dans les articulations sacro-iliaques et les études évaluant les effets des stéroïdes épiduraux dans les douleurs radiculaires.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont évalué la qualité des essais de manière indépendante. Si les données d'une étude étaient cliniquement et statistiquement trop hétérogènes pour permettre une méta-analyse, nous avons résumé les résultats au moyen d'une synthèse des meilleurs éléments de preuve. Les preuves ont été classées en cinq niveaux (fortes, modérées, limitées, contradictoires ou inexistantes), en tenant compte de la qualité méthodologique des études.

Résultats principaux

Dix-huit essais (soit 1 179 participants) ont été inclus dans cette revue actualisée. Les sites d'injection variaient de l'espace péridural et des facettes articulaires (c.-à-d. injections intra-articulaires et péri-articulaires et blocages nerveux) à des sites locaux (c.-à-d. points névralgiques et zones gâchette). Les médicaments étudiés étaient des corticostéroïdes, des anesthésiques locaux et toute une variété d'autres produits. La qualité méthodologique des essais était limitée, mais considérée comme élevée dans 10 essais sur 18. Il n'a pas été possible d'effectuer de regroupement statistique en raison de l'hétérogénéité clinique des essais. Dans l'ensemble, les résultats ne fournissaient pas de preuves solides à l'appui ou à l'encontre de l'utilisation d'un type quelconque de thérapie par injection.

Conclusions des auteurs

Il n'y a pas suffisamment de preuves pour étayer l'utilisation de la thérapie par injection dans la lombalgie subaiguë ou chronique. Il n'est cependant pas exclu que certains sous-groupes de patients puissent répondre à un type spécifique de thérapie par injection.

 

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La thérapie par injection pour la lombalgie subaiguë ou chronique

La thérapie par injections est un des nombreux traitements disponibles pour les patients atteints de lombalgie subaiguë (durant plus de six semaines) et chronique (plus de 12 semaines). La raison de l'injection, son emplacement ainsi que le médicament utilisé varient beaucoup.

L'injection peut être réalisée dans différentes parties de la colonne vertébrale (l'espace entre les vertèbres, autour des racines nerveuses ou dans le disque), dans les ligaments, les muscles ou les zones gâchette (là où, dans les muscles, une forte pression génère de la douleur). Des médicaments qui réduisent les enflures (corticoïdes, anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS)) et la douleur (morphine, anesthésiques) sont utilisés. La thérapie par injection peut convenir aux personnes souffrant de lombalgie ainsi qu'à celles atteintes de divers symptômes non-douloureux à la jambe.

Nous avons effectué une recherche dans un certain nombre de bases de données électroniques d'articles médicaux jusqu'à mars 2007. Cette recherche a identifié 18 essais contrôlés randomisés (ECR ; 1 179 participants au total) ayant comparé l'injection de divers médicaments à celle d'un placebo ou d'autres médicaments. Les injections avaient été réalisées dans l'espace épidural (entre les vertèbres dorsales et à l'extérieur des membranes entourant la moelle épinière), les facettes articulaires (à l'articulation de deux vertèbres) ou les points névralgiques dans les ligaments ou les muscles.

Les auteurs de la revue ont estimé que pour dix des 18 ECR la façon dont les essais avaient été menés et rapportés présentait un faible risque de biais. Ils n'ont pas été en mesure d'effectuer un regroupement statistique des résultats car les sites d'injection, les médicaments utilisés et les critères de résultat mesurés étaient trop différents. Seuls cinq des 18 essais avaient rapporté des résultats significatifs en faveur d'un des groupes de traitement. Dans seulement deux études les auteurs de la revue ont considéré que les bénéfices possibles du traitement justifiaient les préjudices potentiels.
Dans neuf des 18 études, des effets secondaires tels que maux de tête, vertiges, douleurs éphémères localisées, picotements ou engourdissements et nausées avaient été signalés chez un petit nombre de patients. L'utilisation de la morphine était plus fréquemment associée à des démangeaisons, des nausées et des vomissements. Des complications rares mais plus graves de la thérapie par injection ont été mentionnées dans la littérature, comme le syndrome de la queue de cheval, l'arthrite septique des facettes articulaires, la spondylodiscite, la paraplégie et les abcès paravertébraux. Malgré la rareté de ces complications en termes absolus, ces risques doivent être pris en considération.

Sur la base de ces résultats, les auteurs ont conclu qu'il n'y a aucun élément de preuve solide à l'appui ou à l'encontre de l'utilisation d'un type quelconque de thérapie par injection pour les personnes atteintes de lombalgie subaiguë ou chronique.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 11th September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

アブストラクト

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亜急性および慢性の腰痛に対する注入療法

背景

腰痛に対する注入療法の有効性については依然として議論の余地がある。ランダム化比較試験(RCT)で一般的にみられる標的組織、薬剤、投与量の異質性は、文献統合による臨床的に妥当な比較の必要性を指摘している。

目的

亜急性および慢性の腰痛患者を対象に、注入療法がプラセボまたはその他の治療よりも有効であるかどうかを判定する。

検索戦略

先のシステマティック・レビューの検索を更新し、英語、フランス語、ドイツ語、オランダ語、北欧語で報告されている関連性のある試験について、Cochrane Central Register of Controlled Trials、MEDLINE、EMBASEの各データベースを1999年1月から2007年3月まで検索した。同定した試験の参考文献もスクリーニングした。

選択基準

亜急性および慢性の腰痛に対する硬膜外、椎間関節または局所部位への注入療法の効果に関するRCTを含めた。椎間板内注入、prolotherapyまたはオゾン療法の効果をその他の治療と比較していた研究は、別の薬剤の注入療法(プラセボ投与は含まない)が治療群のひとつとして含まれていなければ、除外した。仙腸関節内注入についての研究、および神経根痛に対する硬膜外ステロイド注入の効果を評価していた研究も除外した。

データ収集と分析

2名のレビューアが試験の質を独自に評価した。研究データが臨床的、統計的に非常に異質であるためメタアナリシスが行えない場合は、最良のエビデンスの統合を用いて結果をまとめた。研究の方法論の質を考慮に入れて、エビデンスを5レベル(強固、中等度、限定的、相反する、エビデンスがない)に分類した。

主な結果

18件の試験(参加者1179例)を今回のレビュー改訂に含めた。注入部位は硬膜外の部位および椎間関節(すなわち、関節内注射、関節周囲注射、神経ブロック)から局所部位(すなわち、圧痛点、痛みを誘発する点)まで様々であった。検討されていた薬剤は、副腎皮質ステロイド薬、局所麻酔薬、その他の多様な薬剤からなった。試験の方法論の質は限定的であり、18件の試験のうち10件は方法論の質が高いとして分類された。試験の臨床的異質性のために統計学的な統合はできなかった。全体として、結果は、なんらかのタイプの注入療法を裏付ける、または打ち消す強固なエビデンスはないことを示唆している。

著者の結論

亜急性および慢性の腰痛に対する注入療法の使用を裏付けるにはエビデンスが不十分である。しかし、患者の特定サブグループが特定タイプの注入療法に奏効する可能性は除外できない。

訳注

監  訳: 林 啓一,2008.11.18

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。