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Surgery for small asymptomatic abdominal aortic aneurysms

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

An abdominal aortic aneurysm (AAA) is an abnormal ballooning of the major abdominal artery. Some AAAs present as emergencies and require surgery; others remain asymptomatic. Treatment of asymptomatic AAAs depends on many factors but an important one is size of the aneurysm, as risk of rupture increases with aneurysm size. Large asymptomatic AAAs (> 5.5 cm in diameter) are usually operated on; very small AAAs (< 4.0 cm diameter) are monitored with ultrasonography. The optimal timing of surgery would benefit from further evidence.

Objectives

This review compared long-term survival in patients with AAAs of diameter 4.0 to 5.5 cm who received immediate repair versus routine ultrasound surveillance.

Search methods

For this update the Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group searched their Specialised Register (February 2012) and CENTRAL (2012, Issue 1). Reference lists of relevant articles were checked for additional studies and the searches were supplemented by handsearches of recent conference proceedings and information from experts in the field. 

Selection criteria

Randomised controlled trials in which men and women with asymptomatic AAAs of diameter 4.0 to 5.5 cm were randomly allocated to immediate repair or imaging-based surveillance at least every six months. Outcomes had to include mortality or survival.

Data collection and analysis

Two authors (GF, MAMM) abstracted the data, which were cross-checked by the other authors (DJB, JTP). Due to the small number of trials, formal tests of heterogeneity and sensitivity analyses were not conducted.

Main results

Four trials with a combined total of 3314 patients, the UK Small Aneurysm Trial (UKSAT), the Aneurysm Detection and Management (ADAM) trial, the Comparison of Surveillance Versus Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair (CAESAR), and the Positive Impact of Endovascular Options for treating Aneurysms Early (PIVOTAL) fulfilled the inclusion criteria. The four trials showed an early survival benefit in the surveillance group (due to 30-day operative mortality with surgery) but no significant differences in long-term survival (adjusted hazard ratio (HR) 0.88, 95% confidence interval (CI) 0.75 to 1.02, mean follow up 10 years (UKSAT); HR 1.21, 95% CI 0.95 to 1.54, mean follow up 4.9 years (ADAM); HR 0.76, 95% CI 0.30 to 1.93, median follow up 32.4 months (CAESAR); HR 1.01, 95% CI 0.49 to 2.07, mean follow up 20 months (PIVOTAL)). The meta analyses of mortality at one year (CAESAR and PIVOTAL only) and six years (UKSAT and ADAM only) revealed a non-significant association (Peto odds ratio at one year 1.15, 95% CI 0.59 to 2.25; Peto odds ratio at six years 1.11, 95% CI 0.91 to 1.34).  

Authors' conclusions

The results from the four trials to date demonstrate no advantage to early repair (via open or endovascular surgery) for small AAA (4.0 to 5.5 cm) and suggest that 'best care' for these patients favours surveillance. Furthermore, the more recent trials focused on the efficacy of endovascular aneurysm repair and still failed to show benefit. Thus, both open and endovascular repair of small AAAs are not supported by currently available evidence.

Résumé scientifique

Chirurgie pour le traitement de petits anévrismes asymptomatiques de l'aorte abdominale

Contexte

Un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) est un ballonnement abdominal de la principale artère abdominale. Certains AAA exigent une intervention chirurgicale en urgence, alors que d'autres restent asymptomatiques. Le traitement d'AAA asymptomatiques dépend de plusieurs facteurs, mais celui de la taille de l'anévrisme est particulièrement important, car les risques de ruptures augmentent proportionnellement à la taille de l'anévrisme. Les AAA asymptomatiques de grande taille (> 5,5 cm de diamètre) font généralement l'objet d'une intervention chirurgicale ; les AAA de très petite taille (< 4,0 cm de diamètre) sont surveillés par échographie. Des preuves supplémentaires permettraient de définir le moment optimal pour la réalisation d'une intervention chirurgicale.

Objectifs

Cette revue comparait la survie à long terme de patients présentant des AAA de 4,0 à 5,5 cm de diamètre qui ont bénéficié d'une réparation immédiate par rapport à une surveillance échographique systématique.

Stratégie de recherche documentaire

Pour cette mise à jour, le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (février 2012) et CENTRAL (2012, numéro 1). Les listes de références des articles pertinents ont été consultées pour obtenir des études supplémentaires et des recherches manuelles ont été effectuées dans les actes de conférence et des experts dans le domaine ont été contactés pour obtenir des informations complémentaires.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés dans lesquels des hommes et des femmes atteints d'AAA de 4,0 à 5,5 cm de diamètre ont été alloués, de manière aléatoire, à une réparation immédiate ou à une surveillance échographique au moins tous les six mois. Les critères de jugement devaient inclure la mortalité ou la survie.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs (GF, MAMM) ont extrait des données qui ont été recoupées par les autres auteurs (DJB, JTP). Étant donné le nombre réduit d'essais, aucun test formel d'hétérogénéité et aucune analyse de sensibilité n'ont été réalisés.

Résultats principaux

Quatre essais avec un total combiné de 3 314 patients, l'essai UK Small Aneurysm Trial (UKSAT), l'essai Aneurysm Detection and Management (ADAM), l'essai Comparison of Surveillance Versus Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair (CAESAR) et l'essai Positive Impact of Endovascular Options for treating Aneurysms Early (PIVOTAL) répondaient aux critères d'inclusion. Ils montraient des effets bénéfiques précoces sur la survie dans le groupe de surveillance (en raison d'une mortalité opératoire dans les 30 jours suivant une intervention chirurgicale), mais aucune différence significative au niveau de la survie à long terme (hazard ratio (HR) ajusté 0,88, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,75 à 1,02, suivi moyen de 10 ans (UKSAT) ; HR 1,21, IC à 95 % 0,95 à 1,54, suivi moyen de 4,9 ans (ADAM) ; HR 0,76, IC à 95 % 0,30 à 1,93, suivi moyen de 32,4 mois (CAESAR) ; HR 1,01, IC à 95 % 0,49 à 2,07, suivi moyen de 20 mois (PIVOTAL)). Les méta-analyses de mortalité au bout d'un an (CAESAR et PIVOTAL uniquement) et de six ans (UKSAT et ADAM uniquement) révélaient une association non significative (rapport des cotes de Peto au bout d'un an 1,15, IC à 95 % 0,59 à 2,25 ; rapport des cotes de Peto au bout de six ans 1,11, IC à 95 % 0,91 à 1,34).  

Conclusions des auteurs

Les résultats obtenus à partir de ces quatre essais ne démontrent aucun avantage lié à une réparation précoce (via une chirurgie ouverte ou endovasculaire) pour le traitement d'AAA de petite taille (4,0 à 5,5 cm) et suggèrent la surveillance comme soins optimaux pour ces patients. De plus, les essais les plus récents s'intéressaient à l'efficacité de la réparation d'un anévrisme endovasculaire et ne parvenaient toujours pas à monter un quelconque effet bénéfique. Par conséquent, aucune preuve actuellement disponible ne permet de recommander le recours à une réparation ouverte et endovasculaire d'AAA de petite taille.

Plain language summary

Surgery for small abdominal aortic aneurysms that do not cause symptoms

An aneurysm is a ballooning of an artery (blood vessel), which can happen in the major artery in the abdomen (aorta). The cause is unknown. Ruptured aneurysms cause death unless surgical repair is rapid, which is difficult to achieve. Surgery for patients with aneurysms more than 5.5 cm in diameter or who have associated pain is considered necessary to relieve symptoms and to reduce the risk of rupture and death, although there are risks associated with surgery. Surgical repair of the aneurysm consists of insertion of a prosthetic inlay graft either by open surgery or endovascular repair.

Small asymptomatic abdominal aortic aneurysms are at low risk of rupture. They are monitored through regular imaging so they can be surgically repaired if they subsequently enlarge.

This review identified four well-conducted, controlled trials that randomised 3314 patients with small (diameter 4.0 to 5.5 cm) asymptomatic aneurysms in the abdominal aorta to immediate repair or regular, routine ultrasounds to check for aneurysm growth ('surveillance'). Among the patients randomised to surveillance, the aneurysm was repaired if it was enlarging, reached 5.5 cm in diameter, or became symptomatic  The trials did not show a meaningful difference in long-term survival between immediate repair and selective surveillance over the 3 to 10 years of follow-up. The four trials showed an early survival benefit in the surveillance group because of the number of deaths within 30 days of surgery (operative mortality). Some 31% to 75% of the participants randomised to surveillance eventually had the aneurysm repaired.

The results from the four trials conducted to date suggest no overall advantage to early surgery for small abdominal aortic aneurysms (4.0 to 5.5 cm). The findings do not allow additional guidance for 'best-care' management of subgroups of patients (based, for example, on age, gender, or aneurysm diameter) since the trials did not provide data allowing analysis of results in these subgroups. This is in relation to the intervention versus control and the specified end-points. Furthermore, the more recent trials focused on the efficacy of endovascular aneurysm repair and still failed to show a benefit. Thus, both open and endovascular repair of small abdominal aortic aneurysms are not supported by currently available evidence.

Résumé simplifié

Chirurgie pour le traitement de petits anévrismes de l'aorte abdominale qui n'entraînent pas l'apparition de symptômes

Un anévrisme correspond au ballonnement d'une artère (vaisseau sanguin), qui peut se former dans l'artère principale de l'abdomen (aorte). Sa cause reste inconnue. Les ruptures d'anévrisme sont mortelles, à moins de procéder à une réparation chirurgicale rapide, dont la mise en œuvre est difficile. Une intervention chirurgicale, pratiquée chez les patients présentant des anévrismes de plus de 5,5 cm de diamètre ou des douleurs associées, est considérée comme étant nécessaire pour atténuer les symptômes et réduire les risques de rupture et de mort, malgré les risques liés à ce type d'intervention. La réparation chirurgicale d'un anévrisme consiste à insérer une greffe prothétique encastrée par chirurgie ouverte ou réparation endovasculaire.

Les risques de rupture des petits anévrismes asymptomatiques de l'aorte abdominale restent faibles. Des échographies réalisées régulièrement permettent de les surveiller afin de pouvoir procéder à leur réparation chirurgicale en cas d'élargissement ultérieur.

Cette revue a identifié quatre essais contrôlés bien conduits qui randomisaient 3 314 patients présentant de petits anévrismes asymptomatiques (4,0 à 5,5 cm de diamètre) dans l'aorte abdominale à une réparation immédiate ou des échographies régulières et systématiques pour vérifier l'évolution de l'anévrisme (surveillance). Parmi les patients randomisés à la surveillance, l'anévrisme était réparé en cas d'élargissement, jusqu'à 5,5 cm de diamètre, ou d'apparition de symptômes. Les essais ne montraient pas de différence significative au niveau de la survie à long terme entre une réparation immédiate et une surveillance sélective pendant les 3 à 10 années de suivi. Les quatre essais montraient des effets bénéfiques précoces sur la survie dans le groupe de surveillance en raison du nombre de décès dans les 30 jours suivant l'intervention chirurgicale (mortalité opératoire). Entre 31 % et 75 % des participants randomisés à la surveillance ont finalement opté pour une réparation de leur anévrisme.

Les résultats de ces quatre essais réalisés jusqu'à présent ne suggèrent aucun avantage global lié à une intervention chirurgicale précoce pour le traitement de petits anévrismes de l'aorte abdominale (4,0 à 5,5 cm). Ces découvertes ne permettent pas de fournir d'informations complémentaires sur la prise en charge optimale des sous-groupes de patients (basés, par exemple, sur l'âge, le sexe ou le diamètre de l'anévrisme) étant donné que les essais ne fournissaient pas de données permettant d'analyser les résultats dans ces sous-groupes. Ce résultat est lié à la comparaison du groupe de l'intervention au groupe témoin, ainsi qu'aux critères de jugement spécifiés. De plus, les essais les plus récents s'intéressaient à l'efficacité de la réparation d'un anévrisme endovasculaire et ne parvenaient toujours pas à monter un quelconque effet bénéfique. Par conséquent, aucune preuve actuellement disponible ne permet de recommander le recours à des réparations ouvertes et endovasculaires de petits anévrismes de l'aorte abdominale.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 18th May, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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